同濟外科學課件ppt之骨與關節(jié)結核

骨與關節(jié)結核 Boneandjointtuberculosis 同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科俞光榮 骨關節(jié)結核 2 學習的目的和要求 掌握骨關節(jié)結核的早期診斷和治療原則熟悉髖關節(jié)結核及脊柱結核的臨床表現(xiàn) 治療原則及手術指證了解膝關節(jié)結核的臨床表現(xiàn)和治療原則 骨關節(jié)結核 3 概論 骨關節(jié)結核解放前發(fā)病率高解放后生活的改善和防癆工作的成績 骨關節(jié)結核已成為少見病經(jīng)濟落后的地區(qū)仍有一定的發(fā)病率近年來沿海地區(qū)發(fā)病率有所提高 骨關節(jié)結核 4 發(fā)病特征 WHO研究表明急性結核病人約1500 2000萬骨關節(jié)結核占5 10 約75萬目前世界上每年死于TB有1000萬人 骨關節(jié)結核 5 發(fā)病特征 骨結核是一種繼發(fā)性病變 90 繼發(fā)于肺結核 少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結結核可發(fā)生于原發(fā)性結核急性期 多發(fā)生于原發(fā)病灶靜止期 甚至愈合多年后結核桿菌的傳播途徑 絕大部分經(jīng)血道 少數(shù)經(jīng)淋巴結或直接蔓延 大量的細菌栓子入血是否引起發(fā)病 與機體的抵抗力和細菌進入的多少有關 骨關節(jié)結核 6 發(fā)病特征 高危人群曾感染過結核高發(fā)地區(qū)來的移民糖尿病或慢性腎衰吸收不良或營養(yǎng)不良者嗜酒和使用免疫抑制劑者 骨關節(jié)結核 7 發(fā)病特征 好發(fā)部位 活動多 負重大 易受損 肌肉附者少之處 終末血管因素 骨端 短管狀骨 47 脊柱 13 膝關節(jié) 11 髖關節(jié) 6 肘關節(jié) 有報告骶髂關節(jié)為10 好發(fā)年齡 30歲以下占80 脊柱以20 30歲為多 髖關節(jié)以10歲為多性別 男多于女病灶數(shù) 一般為單發(fā) 骨關節(jié)結核 8 微生物學和病理學 病原菌 牛型分枝桿菌單純骨或滑膜結核治愈功能無影響全關節(jié)結核則功能受障 骨關節(jié)結核 9 骨關節(jié)結核臨床病理發(fā)展圖 單純滑膜結核 單純骨結核 全關節(jié)結核 穿破皮膚形成竇道 骨關節(jié)結核 10 單純骨結核 松質(zhì)骨結核的表現(xiàn) 膿腫多見 1 中央型 骨壞死 死骨 空腔 2 邊緣型 骨質(zhì)破壞吸收為主皮質(zhì)骨結核的表現(xiàn) 膿腫少見 局限性溶骨破壞 新骨形成干骺部結核 具有松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨結核共同特點 骨關節(jié)結核 11 單純骨結核 骨關節(jié)結核 12 單純滑膜結核 滑膜的分布 關節(jié) 腱鞘和滑囊感染途徑 1 細菌先入關節(jié)腔 2 細菌先入滑膜下層滑膜結核的病理表現(xiàn) 有非特異性炎癥的表現(xiàn)和特異性炎癥的表現(xiàn)纖維蛋白活動后可以形成米粒體 滑膜豐富的關節(jié)發(fā)生率高 骨關節(jié)結核 13 全關節(jié)結核 關節(jié)組成有 骨端松質(zhì)骨 關節(jié)面軟骨和滑膜 早期未及時診斷和治療可引起全關節(jié)結核由單純滑膜結核發(fā)展為全關節(jié)結核 滑膜 軟骨 骨組織由單純骨結核發(fā)展為全關節(jié)結核 骨 軟骨下骨 軟骨 滑膜 骨關節(jié)結核 14 結局 滑膜切除和破壞可以再生骨松質(zhì)破壞可以修復關節(jié)軟骨的修復和再生能力極差早期全關節(jié)結核 軟骨破壞1 3 纖維或骨性強直 骨關節(jié)結核 15 全膝關節(jié)結核后期骨性強直 骨關節(jié)結核 16 全肘關節(jié)結核 骨關節(jié)結核 17 腕關節(jié)結核 骨關節(jié)結核 18 合并癥 寒性膿腫混合感染病理性關節(jié)脫位或骨折關節(jié)畸形或強直脊髓與神經(jīng)根受壓肢體短縮畸形 骨關節(jié)結核 19 臨床表現(xiàn) 癥狀體征全身癥狀 低熱 盜汗 倦怠 食欲減退 貧血和體重減輕等局部癥狀 疼痛 兒童夜啼 關節(jié)的腫脹功能障礙和肌萎縮 局部壓痛 骨關節(jié)結核 20 臨床表現(xiàn) 癥狀體征合并癥的癥狀 寒性膿腫 竇道和內(nèi)瘺 可排出死骨和干酪樣壞死組織混合感染的癥狀 中毒癥狀和局部的紅 腫 熱 痛晚期的關節(jié)脫位和病理骨折關節(jié)畸形 強直 短縮脊柱結核伴截癱 骨關節(jié)結核 21 實驗室檢查 血常規(guī) 貧血 10 病人白細胞計數(shù)升高血沉 活動期加速 靜止和治愈期正常結核菌素試驗 5歲以下未接種者有價值豚鼠接種實驗 陽性率高 但時間較長 骨關節(jié)結核 22 實驗室檢查 結核桿菌培養(yǎng) 陽性率為70 培養(yǎng)時間較長膿液的PCR技術 基因 陽性率較高 但有假陽性 關節(jié)液的檢查 白細胞量中等 中性40 糖低病理檢查 確診率高 骨關節(jié)結核 23 X線檢查 對骨關節(jié)結核的診斷非常的重要 一般在起病后6 8周后方有X線改變中心型松質(zhì)骨結核 骨小粱模糊 死骨和空洞邊緣型松質(zhì)骨結核 骨缺損 軟組織膿腫骨干結核 骨膜增生 髓腔內(nèi)不規(guī)則密度減低區(qū) 骨關節(jié)結核 24 X線檢查 干骺端結核 兼有以上各種表現(xiàn)單純滑膜結核 關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松 關節(jié)間隙增寬全關節(jié)結核 關節(jié)破壞 關節(jié)面模糊 關節(jié)間隙狹窄 破壞的骨質(zhì)中有空洞骨與關節(jié)結核混合感染 普遍性骨密度增高區(qū) 骨關節(jié)結核 25 膝關節(jié)結核 滑膜型 股骨內(nèi)髁邊緣處關節(jié)面模糊和毛糙不齊 關節(jié)囊積液顯著腫脹 骨關節(jié)結核 26 膝關節(jié)結核 骨型 脛骨骨骺外側和相鄰之干骺端區(qū)有骨質(zhì)破壞 關節(jié)囊腫脹 骨關節(jié)結核 27 脛骨遠端干骺端結核 脛骨干骺端不規(guī)則大片骨質(zhì)破壞 其中存留部分硬化增白 破壞以外側為重 在此越過骨骺板侵及骨骺 骨關節(jié)結核 28 橈骨干結核 骨關節(jié)結核 29 CT MRI ECT B超 CT 補充X線攝片的診斷 對骨破壞 死骨 膿腫和病變的范圍可以作出明確的診斷 引導穿刺MRI 反映軟組織病變好 炎性浸潤異常信號 具有早期診斷價值 明確脊髓受壓情況 ECT 早期顯示出病灶 有助于與其它疾病鑒別B超檢查 有否膿腫關節(jié)鏡檢查 滑膜活檢診斷滑膜結核 骨關節(jié)結核 30 診斷 根據(jù)病史 癥狀 體征 實驗室檢查和影像學檢查可以作出正確的診斷 骨關節(jié)結核 31 鑒別診斷 類風濕性關節(jié)炎 與單純性滑膜炎鑒別強直性脊柱炎 與脊柱 骶髂關節(jié)和髖關節(jié)結核鑒別化膿性關節(jié)炎 與關節(jié)結核鑒別化膿性骨髓炎 慢性化膿性骨髓炎難以鑒別 急性化膿性骨髓炎容易鑒別 骨關節(jié)結核 32 鑒別診斷 骨腫瘤骨干結核與Ewing s肉瘤鑒別 椎體中心結核與轉(zhuǎn)移性腫瘤或網(wǎng)織細胞肉瘤鑒別掌指骨骨干結核與內(nèi)生性軟骨瘤鑒別軟組織寒性膿腫與軟組織腫瘤鑒別骨盆結核與軟骨肉瘤鑒別 我院1例 骨關節(jié)結核 33 短骨結核與內(nèi)生軟骨瘤鑒別 結核 內(nèi)生軟骨瘤 骨關節(jié)結核 34 鑒別診斷 色素性戎毛結節(jié)性滑膜炎 與關節(jié)結核鑒別嗜酸性肉芽腫 與椎體結核和干骺端結核鑒別神經(jīng)性關節(jié)炎 與關節(jié)結核鑒別骨與關節(jié)梅毒 骨關節(jié)結核 35 預防 關鍵對原發(fā)性肺結核和腸結核的防治 骨關節(jié)結核 36 治療 骨關節(jié)結核治療原則提高治愈率 縮短療程 最大限度保留關節(jié)功能 保證患肢的正常發(fā)育 正確 合理的選擇和使用抗結核藥物 正確及時的掌握手術指證和原則 注重休息 營養(yǎng)和局部的治療 骨關節(jié)結核 37 單純性滑膜結核的治療原則 早期 全身和局部用抗結核藥物為主的非手術療法 輔以休息 加強營養(yǎng)和局部的固定 保守療法無效或病人就診較晚 可以行滑膜切除術 骨關節(jié)結核 38 單純骨結核的治療原則 無明顯死骨 病灶又離關節(jié)較遠者可以保守治療有明顯的寒性膿腫或位置比較表淺者可以局部穿刺用藥局部有死骨或瘺管 或病灶離關節(jié)較近者 或保守治療無效者則要行病灶清除術 骨關節(jié)結核 39 髖關節(jié)滑膜結核滑膜切除術后 骨關節(jié)結核 40 早期全關節(jié)結核的治療原則 關節(jié)軟骨面 1 3 有望保留部分關節(jié)功能 盡快行滑膜切除和病灶清除術 骨關節(jié)結核 41 晚期全關節(jié)結核的治療原則 關節(jié)軟骨面 1 3 日后關節(jié)功能大部分喪失 關節(jié)已破壞者可以保守治療保守無效者可以行病灶清除主 酌情行關節(jié)融合 關節(jié)切除 截骨術或關節(jié)成形術 骨關節(jié)結核 42 全身治療 休息 制動 牽引 石膏等 營養(yǎng)和支持療混合感染者 加用抗生素常用抗結核藥物肌用法異煙肼 300mgqdpo 一般用2年利福平 450mgqdpo 一般用3月乙氨丁醇 750mgqdpo 對氨基水楊酸鈉 12ggdiv 2周 或2gqidpo阿米卡星 1 0gdiv 2周鏈霉素 0 5Bidim 總計量60 90g 骨關節(jié)結核 43 抗結核療法 以往首選異煙肼 鏈霉素 對氨基水楊酸鈉目前首選異煙肼 利福平 乙胺丁醇一般主張兩聯(lián)用藥異煙肼 利福平 或異煙肼 乙胺丁醇嚴重病人三聯(lián)用藥異煙肼 利福平 乙胺丁醇全身癥狀明顯 加對氨基水楊酸鈉或阿米卡星iv 骨關節(jié)結核 44 結核用藥治愈停藥標準 全身情況良好 體溫正常 食欲良好局部癥狀消失 無疼痛 竇道閉合X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失 或鈣化 無死骨 病灶邊緣輪廓清晰3次血沉都正常起床活動1年 仍能保持上述4項指標 骨關節(jié)結核 45 局部治療 局部制動 小關節(jié)1月 大關節(jié)3月膿腫穿刺 局部注射 異煙肼100 200mg1 2次 周手術治療 切開排膿 病灶清除 滑膜切除 矯正畸形和關節(jié)融合 骨關節(jié)結核 46 手術適應證或目的 病灶清除術指證 術前抗癆2 4周 死骨 大膿腫 竇道 截癱關節(jié)融合 用于關節(jié)不穩(wěn)定截骨術 矯正畸形關節(jié)成形術 改善功能 骨關節(jié)結核 47 脊柱結核 1779年Pott完整記錄該病 稱Pott病 發(fā)病情況全身骨關節(jié)結核中 脊柱結核發(fā)病率最高在脊柱結核中椎體結核占99 脊柱中發(fā)病率高低的順序為 腰椎 胸椎 胸腰椎 腰骶椎 頸椎 骶尾椎發(fā)病年齡 10歲以下最多 其次21 30歲 11 20歲占第三位 骨關節(jié)結核 48 病理 椎體中心型 多見于10歲以下 以胸椎為多椎體邊緣型 多見于成年 以腰椎為多 椎間盤破壞是本病的特點病理骨折和脫位 可造成截癱 骨關節(jié)結核 49 病理 寒性膿腫的表現(xiàn)及規(guī)律 頸椎 C4以上咽后膿腫 C5以下食管后膿腫 側方為鎖骨上膿腫頸胸椎 上縱膈膿腫 胸椎 椎旁膿腫呈球形 煙筒形 梭型和肋間膿腫胸腰椎 具有胸椎和腰椎膿腫的特點腰椎 由椎旁膿腫發(fā)展為流注膿腫腰骶段 腰大肌和骶前膿腫骶椎 骶前 大小轉(zhuǎn)子 坐骨直腸窩和肛旁膿腫 骨關節(jié)結核 50 脊柱寒性膿腫流注圖 中心型 邊緣型 椎旁膿腫 流注膿腫 骨關節(jié)結核 51 臨床表現(xiàn)1 全身癥狀 局部癥狀 頸椎 胸椎 腰椎 骶椎 疼痛部位與疾病的位置一致姿勢異常 拾物試驗 脊柱畸形 后凸脊柱活動受限或截癱 10 47 胸椎最多 頸椎次之局部壓痛和叩痛 寒性膿腫 可為最早的癥狀 骨關節(jié)結核 52 臨床表現(xiàn)2 截癱癥狀 早期 遲發(fā)性 束帶感 神經(jīng)根受刺激的結果先運動 感覺 括約肌括約肌以排尿障礙為主 大便障礙較輕可發(fā)生急性脊髓受壓 脊髓休克的弛緩性癱 痙攣性癱瘓 骨關節(jié)結核 53 脊柱結核所致截癱 膿腫死骨等壓迫早期癱瘓 膿腫死骨等壓迫 骨嵴壓迫遲發(fā)癱瘓 骨關節(jié)結核 54 頸椎結核姿勢 骨關節(jié)結核 55 脊柱結核腰肌痙攣 拾物試驗 骨關節(jié)結核 56 X線表現(xiàn) 生理弧度變化錐體的形狀 結構變化椎間隙變化椎弓根的變化椎旁軟組織陰影鄰近骨結構的變化 骨關節(jié)結核 57 胸椎結核 第10胸椎椎體破壞塌陷 椎旁有明顯膿腫陰影 骨關節(jié)結核 58 腰椎結核 第2 3腰椎椎體破壞 以第3腰椎為嚴重 二者呈相嵌狀 椎間隙消失 骨破壞附近有小死骨片多塊 死骨 骨關節(jié)結核 59 骨關節(jié)結核 60 CT和MRI的特殊價值 顯示病灶的部位 范圍 死骨多少及大小膿腫的部位 大小脊髓的受壓 液化等情況 骨關節(jié)結核 61 慢性髖關節(jié)結核 骨關節(jié)結核 62 鑒別診斷 化膿性脊柱炎強直性脊柱炎椎體 椎間盤退變椎間盤突出轉(zhuǎn)移性腫瘤嗜酸性肉芽腫 骨關節(jié)結核 63 治療 全身治療局部治療制動 病灶清除加融合術 骨關節(jié)結核 64 髖關節(jié)結核 發(fā)病情況 占骨關節(jié)結核中的第三位 兒童多見 單側發(fā)病 病理特點 早期髖關節(jié)結核以單純滑膜結核為多見單純骨結核常位于髖臼上緣 其次股骨頭和股骨頸靠近骺板處膿腫的規(guī)律 滑膜結核很少有膿腫單純骨結核可形成膿腫 臀部膿腫 盆腔膿腫 骨關節(jié)結核 65 骨骺損傷 單純滑膜結核刺激 頭增大 頸變長 頸干角變大骨骺破壞 頭變小 頸變短 髖內(nèi)翻晚期肢體可短縮10cm 骨關節(jié)結核 66 髖關節(jié)結核演變圖 骨關節(jié)結核 67 單純滑膜結核 單純骨結核 病灶 積液 骨關節(jié)結核 68 臨床表現(xiàn) 全身癥狀 局部癥狀 疼痛 髖痛 膝痛 夜啼 跛行功能障礙和關節(jié)畸形 后突為多 脫位腹股溝內(nèi)側及臀部的寒性膿腫 慢性竇道特殊檢查 Thoman s征 Patrick 征 髖過伸試驗關節(jié)穿刺X線 CT MRI 股骨頭破壞 脫位 小頭大帽 骨關節(jié)結核 69 髖臼外上方骨質(zhì)破壞呈不規(guī)則透光區(qū) 髖臼邊緣毛糙不齊 髖關節(jié)結核 骨關節(jié)結核 70 骨關節(jié)結核 71 Thoman s征