麻醉重點整理.doc

第二章1. 麻醉前病情評估與準備：包括全面了解病人的全身健康情況和具體病情 評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受性 明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術(shù)中可能會發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施 選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬定具體麻醉實施方案和麻醉器械準備2. 麻醉前訪視的步驟和方法：復(fù)習病史 分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果 訪視病人和系統(tǒng)檢診 進行麻醉和手術(shù)風險判斷 知情同意ASA麻醉病情評估分級:級：病人無器質(zhì)性疾病，能耐受麻醉和手術(shù) 級：病人實質(zhì)性器官有輕度病變，能耐受一般麻醉和手術(shù) 級：病人實質(zhì)性器官嚴重，尚在代償范圍內(nèi)，對麻醉和手術(shù)的耐受稍差 級：病人實質(zhì)性器官病變嚴重，功能代償不全，麻醉和手術(shù)風險很大 級：病人病情危重，隨時有死亡威脅，麻醉和手術(shù)非常危險。3. 麻醉前用藥目的：1鎮(zhèn)靜 2鎮(zhèn)痛 3抑制呼吸道腺體分泌，預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng) 4調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動4. 麻醉常用藥物：鎮(zhèn)痛藥（提高痛閾），苯二氮卓類（鎮(zhèn)靜），巴比妥類（催眠），抗膽堿藥，H2受體阻斷藥5. 麻醉前準備的目的：使病人處于最佳狀態(tài)，增強對麻醉和手術(shù)的耐受力，提高在麻醉中的安全性，避免麻醉意外，減少麻醉后并發(fā)癥。第三章第三章 神經(jīng)干阻滯麻醉概念：將局麻藥注射至神經(jīng)干旁，暫時阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能達到手術(shù)無痛的方法適應(yīng)癥：取決于手術(shù)時間范圍病人精神狀態(tài)及合作態(tài)度。禁忌癥：穿刺部位有感染腫瘤嚴重畸形凝血功能異常以及對局麻藥過敏者注意事項：定位標志盲探操作避開血管局麻 毒性反應(yīng) ( 過敏反應(yīng) （罕見）局部神經(jīng)毒性反應(yīng)(不常見）)中毒反應(yīng)：單位時間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過機體耐受力而引起不良反應(yīng)原因：1.一次用量超過病人耐量。2.意外注入血管內(nèi)3.注藥部位血管豐富未加縮血管藥 4自身因素：體弱高敏表現(xiàn)：CN毒性:眩暈定向障礙（輕度） 驚恐 煩躁（中毒） 陣攣性驚厥 抽搐 心血管系統(tǒng)：心輸出量減少 血壓下降 心律失常 心率減慢甚至停跳毒性預(yù)防 ：1 限量 2 個體化用藥 3注射前回抽有無血液，或邊進針邊注藥 4可縮血管者加腎上腺素 5麻醉前給藥提高局麻藥至驚厥閾值 及提高病人耐受力毒性治療：1 停止用藥 2吸氧，保持呼吸道通暢 3鎮(zhèn)靜 4控驚厥，注鎮(zhèn)靜藥肌松藥 氣管插管 5補充血容量，麻黃素升血壓，阿托品升呼吸 6心臟驟停，立即心肺復(fù)蘇 頸神經(jīng)叢阻滯（用于頸部手術(shù)）并發(fā)癥：1局麻藥毒性反應(yīng) 2藥液誤注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔3 膈神經(jīng)阻滯4 喉返神經(jīng)阻滯5霍納綜合征肌間溝：在前斜角肌和中斜角肌間溝頂端平第四頸椎水平垂直刺入皮膚臂神經(jīng)叢阻滯(適用于肩關(guān)節(jié)以下水平的上肢手術(shù))包括腋路臂叢神經(jīng)阻滯法 鎖骨上臂神經(jīng)叢阻滯法 肌間溝阻滯法腋路臂叢神經(jīng)阻滯法肌間溝阻滯法第四章椎管解剖脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎及34節(jié)尾椎組成，成人脊椎由四個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。相鄰兩個椎骨的椎弓由三條韌帶相互連接脊髓容納于椎管內(nèi)，有3層膜包裹脊髓有三層被膜，即軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜。脊神經(jīng)共31對蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用適應(yīng)證1.下腹及盆腔手術(shù)2.肛門及會陰部手術(shù)3.下肢手術(shù)禁忌癥及相對禁忌癥1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.全身性嚴重感染以及穿刺部位有炎癥或感染者3休克病人應(yīng)絕對禁用脊麻4腹內(nèi)壓明顯增高者5精神病、嚴重精神官能癥以及小兒等不合作病人6高血壓病人并存心血管病常用局麻藥：普魯卡因、丁卡因、丁哌卡因、左旋丁哌卡因蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1.體位：一般常采取側(cè)臥位 2.穿刺方法：直接穿刺法、側(cè)入穿刺法阻滯平面的調(diào)節(jié)1.穿刺部位2.病人體位和藥液比重3.主要速度4.穿刺針尖斜口方向麻醉期間管理1.血壓下降和心率緩慢：處理應(yīng)首先考慮補血容量；如果無效可靜注麻黃堿，心率緩慢靜注阿托品。2.呼吸抑制：遇此情況應(yīng)迅速吸氧，或行輔助呼吸3.惡心嘔吐：一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)首先檢查是否有麻醉平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)治療措施并發(fā)癥1.頭痛：脊麻最常見的并發(fā)癥，原因主要是腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出引起2.尿滯留：由于S24的阻滯，可是膀胱張力喪失 （1）腦神經(jīng)受累；（2）假性腦脊膜炎；（3）粘連性蛛網(wǎng)膜炎；（4）馬尾神經(jīng)綜合征硬 脊膜外阻滯適應(yīng)癥與禁忌癥主要適應(yīng)于腹部手術(shù)，頸部、上肢及胸部手術(shù)也可應(yīng)用，但在管理上比較復(fù)雜此外，凡適用于蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的下腹部及下肢等部位手術(shù)，均可采用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉對嚴重貧血、高血壓病及心臟代償功能不良者慎用，嚴重休克的病人禁用。穿刺部位有炎癥或感染病灶者，也視為禁忌。對呼吸困難病人也不宜選用頸、胸段，硬膜外麻醉。常用局部麻醉藥丁卡因、利多卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因應(yīng)用局用麻藥的注意事項1局麻藥中加腎上腺素2、局麻藥濃度的選擇 3、局麻藥的混合使用4、注射試驗劑量 5、維持量硬膜外間穿刺術(shù)1體位 2、穿刺點的選擇 3、穿刺術(shù) 直入法 側(cè)入法 4、硬膜外間隙的確定1） 阻力突然消失2） 負壓現(xiàn)象硬膜外阻滯平面調(diào)節(jié)最重要影響因素是穿刺部位，此外，導(dǎo)管的位置和方向、藥物容量、注藥速度、病人體位以及全身情況等硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理 1血壓下降：應(yīng)先輸液補充血容量，必要時靜注麻黃堿5-10mg或去氧腎上腺素25-50ug。 2呼吸抑制：應(yīng)采用小劑量、低濃度局麻藥，以減少對運動神經(jīng)的阻滯。術(shù)中必須仔細觀察病人呼吸，并作好對呼吸急救準備。3、惡心嘔吐：必要時可靜注輔助藥物加以控制。硬膜外阻滯的并發(fā)癥 1、穿破硬脊膜 2、穿刺針或?qū)Ч苷`入血管 3、導(dǎo)管折斷 4、全脊麻 5、異常廣泛阻滯 6、脊神經(jīng)根或脊髓損傷 7、硬膜外血腫 第五章全身麻醉：全身麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，或者經(jīng)靜脈或肌肉注射進入體內(nèi)，產(chǎn)生可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床主要表現(xiàn)為神志消失，遺忘，全身感覺和痛覺喪失，反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。全身麻醉的特點：病人意識消失 基本要求：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，肌肉松弛，抑制反射。全麻分類：吸入，靜脈，復(fù)合，聯(lián)合麻醉吸入麻醉藥：經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生可逆性全身麻醉作用的藥物。常用的有：氟烷，七氟烷(最常用)，恩氟烷，異氟烷，乙醚等。吸入麻醉藥的麻醉強度用“最低肺泡氣有效濃度（MAC）”表示 。 MAC：在一個大氣壓下，能使50%的病人在切皮時不發(fā)生搖頭，四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡藥物濃度。影響MAC的因素：1通氣效應(yīng) 2濃度效應(yīng) 3心排出量 4血氣分配系數(shù)（越高麻醉時間越長，麻醉恢復(fù)越慢）5麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差靜脈全麻藥：經(jīng)靜脈注入人體后，可使病人鎮(zhèn)靜，催眠，遺忘，直至神志完全消失的藥物。常用的有：硫噴妥鈉，丙泊酚（最常用），咪達唑侖，氯胺酮，依托咪酯等。肌松藥分為去極化和非去極化肌松藥。前者以琥珀膽堿為代表，臨床特點是持續(xù)去極化，肌顫，全或無現(xiàn)象，雙相阻滯。后者以筒箭毒堿為代表，臨床特點為占據(jù)受體，無肌顫，衰減，強直后易化，膽堿酯酶抑制藥拮抗。麻醉鎮(zhèn)痛藥：能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)解除或減輕疼痛，并能消除因疼痛而引起的情緒反應(yīng)的藥物。常用的有：嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，雷米芬太尼。應(yīng)用肌松藥的注意事項：不能實施人工通氣是使用肌松藥的絕對禁忌癥肌松藥不是麻醉藥只有肌松作用肌松藥只松弛骨骼肌，對平滑肌心肌無作用全身麻醉過程分為麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持，麻醉蘇醒三個階段。麻醉誘導(dǎo)：傳統(tǒng)是指接受全麻藥后有清醒到神智消失的這段時間，對于氣管內(nèi)插管全身麻醉指開始給全身麻醉藥到完成氣管插管的這段時間。麻醉維持：從患者意識消失到手術(shù)或者檢查結(jié)束或者基本結(jié)束，停止追加全身麻醉藥的這段時間。麻醉蘇醒：從停止追加全身麻醉藥到病人意識完全恢復(fù)正常的時段。全身麻醉的適應(yīng)癥1.對生命器官功能有較大干擾的手術(shù)或有創(chuàng)性檢查2.手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間冗長或同時進行多部位手術(shù)者3.必須在機械通氣條件下進行的手術(shù)或檢查4.不合作或難以合作者進行手術(shù)或有創(chuàng)檢查時5.清醒著難以耐受的特殊醫(yī)療措施或體位6.在局部麻醉或區(qū)域麻醉下難以完成的手術(shù)7.傷害性刺激強烈的檢查和治療措施8.如果患者特別要求在全麻下手術(shù)，也應(yīng)考慮用全身麻醉全身麻醉的誘導(dǎo)（1） 吸入誘導(dǎo)法氧化亞氮、氟烷和七氟醚因?qū)粑罒o刺激性常備選用吸入麻醉誘導(dǎo)1.開放點滴法2.面罩吸入誘導(dǎo)法（二）靜脈誘導(dǎo)法全身麻醉的維持（1） 吸入麻醉藥維持目前吸入的氣體麻醉藥為氧化亞氮，揮發(fā)性麻醉藥為氟化類麻醉藥，如恩氟烷，異氟烷，七氟烷等。（2） 靜脈麻醉藥維持靜脈給藥方法單次靜脈注射，重復(fù)靜脈注射，持續(xù)靜脈注射，靶濃度控制輸注法。靶濃度控制輸注法（TCI）：簡稱靶控輸注法。靶控輸注法在輸注靜脈麻醉藥時應(yīng)用藥代學(xué)和藥效學(xué)原理，通過調(diào)節(jié)靶位的藥物濃度來控制來控制和維持麻醉在適當?shù)纳疃?，以滿足臨床要求的一種靜脈給藥方法。（3） 復(fù)合全身麻醉的維持包括全靜脈復(fù)合麻醉和靜脈與吸入麻醉藥復(fù)合的靜吸復(fù)合麻醉。全靜脈復(fù)合麻醉：又稱全憑靜脈麻醉（TIVA）是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以簡短或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。靜吸復(fù)合麻醉：在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，持續(xù)或間斷吸入低濃度的揮發(fā)性麻醉藥，即可以維持麻醉相對穩(wěn)定，又可減少吸入及靜脈麻醉藥的用量，有利于麻醉后迅速蘇醒。常用輔助麻醉藥有鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥常用復(fù)合方式七（異）氟烷（意識消失）+芬太尼（鎮(zhèn)痛）+咪達唑侖+維庫溴銨（肌松藥）（4） 聯(lián)合麻醉麻醉蘇醒 吸入麻醉的蘇醒影響吸入麻醉清醒速度的主要因素有：1.藥物的血/氣分配系數(shù)2.吸入麻醉的時間3.肺泡通氣量靜脈麻醉的蘇醒影響靜脈麻醉清醒速度的主要因素有：1.靜脈麻醉藥的半衰期2.靜脈麻醉的時間和藥物用量3.是否存在影響藥物代謝和排泄的因素全身麻醉的常見并發(fā)癥：（一）呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制 嘔吐與誤吸 呼吸道梗阻 急性肺不張 （二）循環(huán)系統(tǒng)：低血壓 高血壓 心律失常 心跳驟停 （三）體溫異常：體溫升高 低溫 （四）麻醉蘇醒延遲第六章氣道管理技術(shù)不僅是麻醉醫(yī)生必須掌握的基本技術(shù)，也是其他科室臨床醫(yī)生，尤其是ICU和急診科醫(yī)生，在處理危重病人時所必須具備的基本技能。建立和維持病人完整而通暢是氣道是保證病人正常通氣和呼吸的前提，也是保證病人安全和進行后期治療的先決條件。影響氣道通暢的常見原因及處理1分泌物、出血和異物2舌后墜：采用單手抬頦法或雙手托下頜法使病人頭后仰，抬起頦部或托起下頜，使患者下頜骨向前上、下門齒的高度超過上門齒，可以最形象地比喻為“地包天”。3喉痙攣4支氣管痙攣5神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常所致通氣障礙常用于緊急氣道管理的人工氣道包括面罩、喉罩、和氣管內(nèi)插管等方式。面罩通氣技術(shù)是一種各級臨床醫(yī)生所掌握的基本技能，它設(shè)備要求簡單、操作方便且通氣效果確切，并可提供較高濃度的氧療。在緊急氣道處理和危重病救治中，至今仍發(fā)揮著不可替代的作用。(一)面罩通氣的適應(yīng)證：無胃內(nèi)容反流誤吸危險者的短小手術(shù)施行控制呼吸；氣管插管前對病人預(yù)充氧去氮；緊急情況下進行輔助或控制呼吸；如初期復(fù)蘇。(二)面罩通氣的操作技術(shù)1.物品的準備：選擇大小合適的透明面罩，以使面罩能緊貼鼻梁、面頰和口周，并可觀察到口唇顏色和分泌物。檢查貯氣球囊，使之與供氧管相連接，并確保無漏氣。應(yīng)備有適當大小的口咽通氣管、鼻咽通氣管，并做好負壓吸引的準備。2.面罩的放置 單人操作時，操作者左手持面罩，用小指提起下領(lǐng)角，中指與無名指于下領(lǐng)骨下緣處，食指與拇指置于面罩上;右手控制貯氣球囊手法通氣。如病人頭面部較大、面罩難以密閉時，則需要雙人操作。這時操作者雙手維持面罩于良好的位置，由另一助手控制貯氣球囊。也可使用四頭帶固定面罩于病人的面部。要求既要保證面罩與病人面部的緊密貼合、無明顯漏氣，又要能通過托舉下領(lǐng)角的動作解除舌后墜造成的氣道梗阻。(三)扶助或控制呼吸 右手或助手扶助或控制呼吸的同時，應(yīng)通過觀察通氣阻力和胸廓起伏運動等評估通氣效果?？赏ㄟ^使病人頭部略后仰，抬起頰部或托起下領(lǐng)使病人下領(lǐng)骨向前上來改善通氣效果。必要時可置入大小適當?shù)目谘驶虮茄释夤?。吹人一次潮氣?6一8m1/)的時間一般不少于2秒鐘。緩慢、均勻供氣可最大限度地降低胃膨脹的可能性。氣管內(nèi)插管1適應(yīng)證：正常的呼吸功能必須有通暢的氣道、足夠的呼吸驅(qū)動力、正常的神經(jīng)肌肉反映能力、完整的胸部解剖結(jié)構(gòu)以及正常的肺實質(zhì)和咳嗽、嘆氣等防止誤吸的保護反射。上述任何一個或多個環(huán)節(jié)受到傷害而影響到呼吸功能時，均需要進行氣管內(nèi)插管和通氣支持。多數(shù)的全身麻醉也必須在氣管內(nèi)插管下完成。2插管時所需器械：喉鏡、氣道導(dǎo)管、牙墊或口塞、表麻用噴霧器、銜接管、管芯、插管鉗、固定膠帶以及負壓吸引裝置。3氣管內(nèi)插管的方法：根據(jù)插管時是否暴露聲門分為明視插管和盲探插管;根據(jù)插管路徑分為經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管;根據(jù)插管前麻醉方法分為慢誘導(dǎo)插管、快誘導(dǎo)插管和清醒插管等。 (1)插管前的準備和檢查 1)器械的準備和檢查:決定插管的徑路后，應(yīng)選擇氣管導(dǎo)管的大小。氣管導(dǎo)管大小的選擇，成人一般選擇內(nèi)徑7. 0- 7. 5 mm的導(dǎo)管，小兒可根據(jù)公式:年齡(歲)/4+4粗略估計。選擇好導(dǎo)管后，應(yīng)另外再備兩根分別大于和小于此導(dǎo)管內(nèi)徑0. 5mm的導(dǎo)管。插管前檢查喉鏡是否明亮，銜接管是否緊密以及氧氣氣源和負壓吸引裝置是否正常。 2)病人的插管前檢查和估計:插管前應(yīng)常規(guī)對病人進行有關(guān)檢查和評估，掌握插管的難易程度。插管前準備不足或?qū)щy氣道的預(yù)計不夠，不僅可導(dǎo)致插管失敗，更可能威脅病人的生命安全。 病人牙列的異常、張口度的大小、頸部的活動度、咽喉部的情況、有無炎癥腫物、喉部病變、先天性畸形等可考慮先作氣管造口插管。 (2)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù):自口腔至氣管之間劃分成三條解剖軸線:口軸線為口腔至咽后壁的連線，咽軸線為咽后壁至喉頭的連線，喉軸線為喉頭至氣管上段的連線.病人仰臥時，這三軸線彼此相交成角，并不處于一條直線。適當?shù)牟骞荏w位可使三軸線盡量重疊，插管徑路接近為一條直線。 病人應(yīng)置于頭部后仰位，用墊或枕將病人枕部抬高并使頭伸展，即所謂的“嗅花位”。此時口、咽、喉三軸線接近直線。右手提頗、張口并撥開上下唇，左手在接近喉鏡柄和鏡片結(jié)合處持喉鏡，沿病人口正中置入喉鏡，應(yīng)避免將唇擠壓在鏡片與下門齒之間。喉鏡沿中線位向前推進直到看見會厭。鏡片頭端到達會慶根部(會厭谷)后即向上向前提起喉鏡，以顯露聲門，如果用直型鏡片操作，可利用鏡片的頂端將會厭挑起，直接顯露聲門。右手以持筆式持氣管導(dǎo)管，從右口角通過口腔.導(dǎo)管斜口對準聲門輕輕插人至所需的深度。若使用導(dǎo)管芯.應(yīng)在導(dǎo)管進人聲門后及時退出管芯。塞人牙墊后，退出喉鏡。通過監(jiān)測呼氣末CO2及胃部和雙側(cè)肺野聽診，證實氣管導(dǎo)管位置正確。妥善固定導(dǎo)管和牙墊，并及時將氣管導(dǎo)管與麻醉機或呼吸機連接通氣。困難氣道處理 1定義：困難氣道一般是指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生或急診ICU醫(yī)生在給病人面罩通氣和（或）直接喉鏡下氣道插管時發(fā)生困難。因此，氣道困難包括面罩通氣困難、直接喉鏡插管困難和安置喉罩困難三種情況。 2困難氣道的評估：氣道處理的影響因素很多，包括病人本身的因素，臨床設(shè)施的局限以及操作者的經(jīng)驗不足等。麻醉前評估困難氣道非常重要，有利于選擇合適的麻醉誘導(dǎo)方式和氣管插管技術(shù)，從而盡可能地降低困難氣道所帶來的風險。評估主要從以下幾個方面進行評估：有無肥胖（體重指數(shù)26kg/）、打鼾尸、小下頜、舌底組織肥大、頸椎病變、張口受限、其他頜面缺陷、睡眠呼吸暫停綜合征等。第七章1、氧輸送：空氣中的氧被循環(huán)系統(tǒng)輸送到利用養(yǎng)的部位線粒體的過程。包括肺通氣、肺換氣、氧在血液中的運輸、氧在組織中的釋放。（強調(diào)：氧的量）2、氧供：單位時間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量。（強調(diào)：氧的質(zhì)）3氧供的計算：DO2（氧供）=CO（心排出量）*CaO2（動脈血氧含量） 正常值：520720 ml/min/m24血乳酸濃度：當組織氧供減少到臨界值以下，氧供需平衡失調(diào)，組織缺氧，導(dǎo)致無氧代謝，血乳酸濃度增加。正常為1mmol/L，當1.52mmol/L時即為組織氧和不足。5、氧耗（VO2）：指單位時間內(nèi)全身組織消耗氧的總量，取決于機體組織的代謝狀態(tài)，正常值為110180ml/min/m2。正常時，氧供需平衡的維持需要DO2與VO2相匹配。在發(fā)熱、感染、器官功能增強或高代謝狀態(tài)情況下，氧供增加，氧耗隨之增加。6、氧需求：指機體組織維持有氧代謝所需氧的含量。測量應(yīng)在組織水平進行。7、氧攝取率（O2ER）：指全身組織氧的利用率，反映組織從血液中攝取氧的能力。O2ER=VO2/DO2 。正常值為：0.220.3。若0.30，表明氧需求增加。 9、影響氧耗的因素：溫度升高感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)交感神經(jīng)興奮、疼痛、寒戰(zhàn)或癲癇發(fā)作等2受體激動劑、苯丙胺和三環(huán)類抗抑郁藥護理（吸痰、叩背等）或理療高代謝狀態(tài)或攝入高糖飲食10、氧供與氧耗的調(diào)控：降低氧需求增加氧供：1）增加心排出量2）提高紅細胞數(shù)量和血紅蛋白濃度3）提高動脈血氧飽和度第八章呼吸功能監(jiān)測的主要目的1評價病人呼吸功能狀態(tài)2診斷呼吸障礙的類型和程度3動態(tài)監(jiān)測高危病人的呼吸功能 4評價呼吸治療的有效性呼吸功能監(jiān)測的內(nèi)容1、肺功能監(jiān)測：通氣功能監(jiān)測、換氣功能監(jiān)測2、呼吸運動監(jiān)測：一般性觀察（呼吸頻率、幅度、節(jié)律等，胸腹式呼吸） 呼吸肌功能（最大吸氣壓、最大跨膈壓）呼吸力學(xué)（氣道阻力、肺順應(yīng)性）呼吸中樞興奮性監(jiān)測通氣失敗是導(dǎo)致心跳驟停的常見原因呼吸功能的一般監(jiān)測：意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、呼吸運動、胸部聽診、胸部的叩診與觸診正常的CO 2波形一般可分四相四段：（1）相：吸氣基線，應(yīng)處于零位，是呼氣的開始部分為呼吸道內(nèi)死腔氣，基本上不含二氧化碳。（2）相：呼氣上升支，較陡直，為肺泡和無效腔的混合氣。（3）相：二氧化碳曲線是水平或微向上傾斜，稱呼氣平臺，為混合肺泡氣，平臺終點為呼氣末氣流，為PETCO2值。（4）相：吸氣下降支，二氧化碳曲線迅速而陡直下降至基線新鮮氣體進入氣道。2、 呼氣末CO2的波形應(yīng)觀察以下5個方面：（1）基線：吸入氣的CO2濃度，一般應(yīng)等于零。（2）高度：代表PETCO2濃度。（3）形態(tài)：正常CO2的波形與異常波形。（4）頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率（5）節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機的功能呼吸力學(xué)監(jiān)測：氣道壓力、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性第十章體液平衡至少涉及水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓四個方面，必須將其作為整體綜合分析處理，不可分割對待。體液的分布 人體水的平衡是指人體內(nèi)水的總量（TBW）以及水在細胞內(nèi)外的分布保持在一定范圍內(nèi)的狀態(tài)。TBW的2/3分布在細胞內(nèi)稱為細胞內(nèi)液（ICF），1/3分布在細胞外稱為細胞外液(ECF)。血漿組織間液交流 凡是能與血漿交換的ECF稱功能性ECF, 非功能性ECF主要包括結(jié)締組織水和跨細胞。第一間隙是指組織間，第二間隙是指血管內(nèi)，第三間隙是指部分被滯留或交換很緩慢的體液所在區(qū)域或部位。體液的監(jiān)測包括：病史、一般性監(jiān)測、體重、心率和動脈壓、中心靜脈壓和毛細血管楔壓、尿量 尿比重、實驗室檢查、特殊檢查。體液治療術(shù)中所需液體量應(yīng)根據(jù)：1、基礎(chǔ)生理需要量；2、術(shù)前累計丟失量；3、術(shù)中繼續(xù)損失量；4、藥物性血管擴張量；5、第三間隙缺失量 五方面進行評估。術(shù)后所需液體量應(yīng)根據(jù)：1、基礎(chǔ)需要量；2、術(shù)后額外丟失量 進行評估。液體治療的實施：確定輸液的量和成分：1、優(yōu)先補充血容量。 2、合理選擇溶液制劑。確定輸液的順序：主要根據(jù)病情而定。速度取決于：1、體液丟失速度；2、輸入體液的品種；3、病情，特別是心、肺和腎臟功能；4、檢測結(jié)果。第十五章概念 心肺復(fù)蘇（CPR）：對心搏驟?；颊咚扇〉囊磺谢謴?fù)自主循環(huán)和呼吸功能的搶救措施。CPR的重點在于對腦的保護。心搏驟停的安全復(fù)活時間為46分鐘。心搏驟停的原因：心肌收縮力減低；冠脈血流量減少；血流動力學(xué)劇烈改變；嚴重心率失常；其他：如觸電、溺水等。心搏驟停的類型：心室纖維顫動；心搏驟停；心電機械分離。心搏驟停的診斷：原來清醒的病人神智突然喪失，呼之不應(yīng)；呼吸停止或呈喘息樣呼吸；參考指標：大動脈搏動消失； 測不到血壓，心音消失； 瞳孔散大，對光反射消失。心肺腦復(fù)蘇三個階段：基礎(chǔ)生命支持、高級生命支持、長期生命支持?；A(chǔ)生命支持：氣道控制呼吸支持循環(huán)支持目的：緊急建立人工循環(huán)和呼吸。高級生命支持：D.用藥或輸液 心電圖處理心室纖顫目的：恢復(fù)自主循環(huán)穩(wěn)定血壓，爭取恢復(fù)自主呼吸。長期生命支持：判斷爭取恢復(fù)神智加強醫(yī)療目的：腦復(fù)蘇及心肺復(fù)蘇后加強治療。保持呼吸道通暢，是實行人工呼吸的首要條件。其方法包括：1.仰頭抬頦法。2.下頜前推法。3.清潔呼吸道人工呼吸1.口對口（面罩）人工呼吸法注意：要保持氣道通暢 呼出氣吹入口部一般持續(xù)2秒 當病人胸部隆起后即停止吹氣 次吹起量500600ml(67ml/kg)，胸部起伏和呼吸時有氣流為原則和有效。 吹氣頻率為810次/min. 避免過度通氣。2.口對鼻及口對口鼻人工呼吸法3.口對面罩（面帳）人工呼吸法氣管插管和機械通氣1.簡易呼吸機2.喉罩及食管-氣管聯(lián)合插管3.環(huán)甲膜穿刺4.氣管插管（是最有效最可靠的開放氣道方法）胸外心臟按壓術(shù)是心肺復(fù)蘇急救現(xiàn)場維持人工循環(huán)的首選方法。1. 按壓部位：手掌根部置于胸鎖中、下1/3交界處2. 按壓姿勢和幅度：兩臂伸直，“用力按壓，快速按壓”，按壓幅度至少5cm，任胸廓自動回彈（兩手勿離按壓部位），按壓放松時間比為1:1.3. 按壓頻率：一般成人100次/min.單人和雙人CPR時胸外按壓與通氣比率為30：24. 按壓連貫：如果中斷應(yīng)盡量少于10s。胸內(nèi)心臟按壓法適應(yīng)癥：1.開胸手術(shù)病人發(fā)生心搏驟停2.有胸外心臟按壓禁忌癥的病人3.經(jīng)常規(guī)心臟按壓無效（時間大于十分鐘） 4.多次體外除顫無效的頑固室顫。電除顫是治療室顫唯一最有效的方法！其原理是使絕大多數(shù)的心肌細胞在瞬時內(nèi)發(fā)生 除極化，抑制異常興奮灶，為正常竇房結(jié)重新下傳沖動。電除顫的方法有：1.胸外直流電除顫（一般電擊能量為360J的單向波，若為雙向波，成人首次電擊能量為150-200J）2.胸內(nèi)直接電除顫（成人可自2.5-3.5J開始逐漸增加至20J，小兒自1J 開始，增加至10J）CRP期間的用藥及輸液給藥途徑的選擇1.靜脈內(nèi)給藥（安全可靠，為首選給藥途徑）2.氣管內(nèi)滴入法3.心內(nèi)注射心肺復(fù)蘇時常用的藥物1.腎上腺素（是CRP首選的藥物）2.血管加壓素（作為腎上腺素的備選藥物）3.鈣劑（適用于高鉀或低鈣的心臟驟停）4.堿性藥物5.其他：抗心律失常藥物如利多卡因、胺碘酮、阿托品、溴芐胺等）心肺復(fù)蘇的有效指征1.大動脈搏動2.瞳孔：復(fù)蘇有效時，可見散大的瞳孔開始變小，并恢復(fù)對光反射和睫毛反射，如瞳孔由小變大、固定，則說明復(fù)蘇無效。3.腦組織功能：復(fù)蘇有效腦組織功能又恢復(fù)的跡象：1、患者出現(xiàn)掙扎2、肌張力增加3、吞咽動作出現(xiàn)4、自主呼吸恢復(fù)，若如自主呼吸或自主呼吸很微弱，人工呼吸應(yīng)繼續(xù)進行4.面色口唇：由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤腦再灌注損傷：由于腦的低儲備、高供應(yīng)、高消耗特性，當自主循環(huán)功能恢復(fù)，腦組織再灌注后，缺血性改變?nèi)匀焕^續(xù)發(fā)展，相繼發(fā)生腦水腫和持續(xù)低灌流狀態(tài)，結(jié)果使腦細胞繼續(xù)缺血缺氧，導(dǎo)致變性壞死，稱為腦再灌注損傷的定義。腦復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵1.盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間2.切實有效的治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境3.再降低顱壓、降低腦代謝和改善腦循環(huán)的基礎(chǔ)上采取特異性腦復(fù)蘇措施、組織或打斷病理生理過程，促進腦功能恢復(fù)特異性腦復(fù)蘇措施1.低溫與脫水綜合療法實施要點：及早降溫，足夠降溫，降溫到底，脫水療法，調(diào)控血管張力和血壓2.其他療法 巴比妥酸鹽負荷療法，鈣離子通道阻滯藥，自由基清除劑，興奮性氨基酸拮抗藥腦復(fù)蘇結(jié)局Opc1級：腦及總體情況優(yōu)良 Opc2級：輕度腦和總體殘廢 Opc3級：中度腦和總體殘廢 Opc4級：植物狀態(tài)或大腦死亡 Opc5級：腦死亡十六章疼痛的定義：一種與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷來描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗。疼痛治療工作的意義2001年國際疼痛研究會和WHO講疼痛定義為第五生命體征。并提出“解除疼痛是患者的基本權(quán)益”意義：及時緩解或解除患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。疼痛的分類 部位1.淺表痛2.深部痛3.中樞痛原因1.炎癥性痛2.神經(jīng)病理性痛3.癌痛性質(zhì)刺痛、灼痛、脹痛、酸痛、絞痛緩急與持續(xù)時間1.急性痛2.慢性疼痛治療原則和方法原則1.明確診斷2.除痛與病因治療相結(jié)合3.綜合治療措施4.安全有效方法1.藥物療法：阿片類藥、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、神經(jīng)安定藥和輔助藥等2.物理療法3.神經(jīng)阻滯療法4.微創(chuàng)介入療法5.心理療法6.手術(shù)療法7.其他療法疼痛的評估方法1.視覺模擬評分法VAS （白紙 0-10）2.口述描述評分法VRS3.數(shù)字評分法NRS4.面部量表（6-8歲兒童）手術(shù)后鎮(zhèn)痛目的：降低病人手術(shù)后疼痛的程度，消除不良的應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)后病人的痛苦，促進早日康復(fù)。傷害性刺激感覺神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)病理性刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，精神活動和情緒反應(yīng)。術(shù)后疼痛對機體的影響1.心血管系統(tǒng)：心率加快2.呼吸系統(tǒng)：衰竭3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮或抑制4.消化系統(tǒng)：抑制胃腸功能5.泌尿系統(tǒng)：少尿6.免疫功能：抑制7.內(nèi)分泌：高血糖8.凝血：血小板黏附增強術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法1.口服給藥2.肌肉注射3.靜脈注射4.硬膜外腔注藥鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)痛原理：PCA是通過一種特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式。分類：靜脈、硬膜外、皮下分娩鎮(zhèn)痛用麻醉方法，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛PCEA，腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛。慢性疼痛的治療定義：一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者稱為慢性疼痛。分類及常見病1.頭面部：偏頭痛，三叉神經(jīng)痛2.頸肩及上肢：頸椎病，肩周炎3.胸背部：肋間神經(jīng)疼4.腰背痛：腰椎間盤突出癥5.下肢痛：骨性膝關(guān)節(jié)病6.全身性疾病：骨質(zhì)疏松癥治療原則：1.與癌癥鑒別2.疼痛評估，準確決定和調(diào)整治療方案3.采取綜合治療措施4.個體化治療癌痛伴有中度至重度癌痛者高達60%直接由腫瘤引起疼痛：1.腫瘤壓迫，2.骨骼侵犯，3.神經(jīng)侵犯，4.中空臟器梗塞，5.血管阻塞和侵犯，粘膜潰瘍或受累等因素導(dǎo)致的疼痛治療：基本原則1.首選口服用藥2.按階梯給藥3.定時定量給藥4.個體化選擇藥物5.配合使