麻醉同意書.doc

麻醉知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要接受麻醉。1麻醉作用的產(chǎn)生主要是利用麻醉藥使中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果。臨床麻醉的主要任務(wù)是:消除手術(shù)疼痛，監(jiān)測(cè)和調(diào)控生理功能，保障患者安全，并為手術(shù)創(chuàng)造條件。手術(shù)是治療外科疾病的有效方法，但手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血可使患者的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)；各種麻醉方法和藥物對(duì)患者的生理功能都有一定影響；外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導(dǎo)致的器官功能損害等，都是圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素。麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致，復(fù)雜的手術(shù)固然可使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性增加，而有時(shí)手術(shù)并非很復(fù)雜，但由于患者的病情和并存疾病的影響，可為麻醉帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。2為了保證我手術(shù)時(shí)無痛和醫(yī)療安全，手術(shù)需要在麻醉和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)行。我有權(quán)選擇適合我的麻醉方法，但根據(jù)我的病情和手術(shù)需要，麻醉醫(yī)師建議我選擇以下麻醉方法，必要時(shí)允許改變麻醉方式。全身麻醉；全麻+硬膜外麻醉；椎管內(nèi)麻醉；神經(jīng)阻滯；局部麻醉+強(qiáng)化；其它3為了我的手術(shù)安全，麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵循麻醉操作規(guī)范和用藥原則；在我手術(shù)麻醉期間，麻醉醫(yī)師始終在現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)我的生命體征，并履行醫(yī)師職責(zé)，對(duì)異常情況及時(shí)進(jìn)行治療和處理。但任何麻醉方法都存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，根據(jù)目前技術(shù)水平尚難以完全避免發(fā)生一些醫(yī)療意外或并發(fā)癥。如合并其它疾病，麻醉可誘發(fā)或加重已有癥狀，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉風(fēng)險(xiǎn)性也顯著增加。4為了減輕我術(shù)后疼痛，促進(jìn)康復(fù)，麻醉醫(yī)師向我介紹了術(shù)后疼痛治療的優(yōu)點(diǎn)、方法和可能引起的意外與并發(fā)癥，建議我進(jìn)行術(shù)后疼痛治療。并告知是自愿選擇和自費(fèi)項(xiàng)目。麻醉潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策(一)麻醉醫(yī)師已對(duì)我的病情、病史進(jìn)行了詳細(xì)詢問。我對(duì)麻醉醫(yī)師所告知的、因受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件限制、目前尚難以完全避免的麻醉意外和并發(fā)癥表示理解。相信麻醉醫(yī)師會(huì)采取積極有效措施加以避免。如果發(fā)生緊急情況，醫(yī)師無法或來不及征得本人或家屬意見時(shí)，授權(quán)麻醉醫(yī)師按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處理和全力救治。如果所選麻醉方法不能滿足手術(shù)的需要，授權(quán)麻醉醫(yī)師根據(jù)具體情況改變麻醉方式以便順利完成手術(shù)治療。(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)風(fēng)險(xiǎn)：1.與原發(fā)病或并存疾病相關(guān)：腦出血，腦梗塞，腦水腫；嚴(yán)重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不張，肺水腫，肺栓塞，呼吸衰竭；腎功能障礙或衰竭等。2.與藥物相關(guān):過敏反應(yīng)或過敏性休克，局麻藥全身毒性反應(yīng)和神經(jīng)毒性，嚴(yán)重呼吸和循環(huán)抑制，循環(huán)驟停，器官功能損害或衰竭，精神異常，惡性高熱等。3.與不同麻醉方法和操作相關(guān)：1) 神經(jīng)阻滯：血腫，氣胸，神經(jīng)功能損害，喉返神經(jīng)麻痹，全脊麻等。2) 椎管內(nèi)麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后頭痛，顱神經(jīng)麻痹，脊神經(jīng)或脊髓損傷，呼吸和循環(huán)抑制，全脊麻甚至循環(huán)驟停，硬膜外血腫、膿腫甚至截癱，穿刺部位或椎管內(nèi)感染，硬膜外導(dǎo)管滯留或斷裂，麻醉不完善或失敗等。3) 全身麻醉：嘔吐、誤吸，喉痙攣，支氣管痙攣，急性上呼吸道梗阻，氣管內(nèi)插管失敗，術(shù)后咽痛，聲帶損傷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，牙齒損傷或脫落，蘇醒延遲等。4.與有創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)相關(guān)：局部血腫，縱膈血/氣腫，血/氣胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，導(dǎo)管打結(jié)或斷裂，胸導(dǎo)管損傷，神經(jīng)損傷等。5.與輸液、輸血及血液制品相關(guān)：血源性傳染病，熱源反應(yīng)，過敏反應(yīng)，凝血病等。6.與外科手術(shù)相關(guān)：失血性休克，嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射引起的呼吸心跳驟停，壓迫心臟或大血管引起的嚴(yán)重循環(huán)抑制及其并發(fā)癥等。7.與急診手術(shù)相關(guān)：以上醫(yī)療意外和并發(fā)癥均可發(fā)生于急診手術(shù)病人，且發(fā)生率較擇期手術(shù)明顯升高。8.與術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)：呼吸、循環(huán)抑制，惡心嘔吐，鎮(zhèn)痛不全，硬膜外導(dǎo)管脫出等。 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 麻醉醫(yī)生已經(jīng)告知我將要施行的麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我關(guān)于此次麻醉的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的麻醉方式做出調(diào)整。l 我理解在我的麻醉期間需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百無風(fēng)險(xiǎn)的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日我同意接受術(shù)后疼痛治療：患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我