迷走神經(jīng)切斷術(shù).doc

迷走神經(jīng)切斷術(shù)Vagotomy 【適應(yīng)癥】 1頑固性十二指腸潰瘍、胃酸高。 2胃大部切除術(shù)后，或胃空腸吻合術(shù)，吻合口潰瘍。 【術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位】 同一般上腹部手術(shù)。 【手術(shù)步驟】 迷走神經(jīng)切斷術(shù)有三種類(lèi)型：即迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和高選擇性 迷走神經(jīng)切斷術(shù)。前兩種由于切斷了全部分布到胃的迷走神經(jīng)分支，易導(dǎo)致胃潴留，因此， 在迷走神經(jīng)切斷的同時(shí)需行幽門(mén)成形術(shù)或胃十二指腸吻合術(shù)，以加強(qiáng)胃的引流。高選擇性迷 走神經(jīng)切斷術(shù)，由于保留了胃竇部的迷走神經(jīng)分支，故不會(huì)產(chǎn)生胃潴留。 1迷走神經(jīng)干切斷術(shù)： (1)切口：取上腹左旁正中切口或腹正中切口(圖1)。 (2)探查：進(jìn)入腹腔以后全面探查，確定潰瘍的位置、病變的程度等。迷走神經(jīng)干切斷，要求在食管和胃交界處以上切除數(shù)厘米迷走神經(jīng)干(圖2)。 (3)游離肝左葉：右手四指伸入肝左三角韌帶下將其頂起(圖3)，用剪刀剪開(kāi)三角韌帶 (圖4)。 (4)游離迷走神經(jīng)：用S狀拉鉤外裹濕紗布將肝左葉用適當(dāng)力量向右上拉開(kāi)，暴露出食 管下段和賁門(mén)(圖5)。用有齒鑷子提起食管下段近賁門(mén)處的漿膜，橫行剪開(kāi)(圖5)。于漿膜的上部用1號(hào)線縫2針做牽引，鈍性分離下段食管，右手示指自食管的左側(cè)后方伸入，鈍性分離食管的后方(圖6)，食管前組織的分離應(yīng)長(zhǎng)達(dá)23cm(圖6)。分離切斷肝胃韌帶的上部，使食管下段得以松解(圖7)。 將食管向下?tīng)坷?，右手示指繼續(xù)向上及兩側(cè)鈍性分離食管周?chē)窘M織。用手于食管的 前壁觸摸，可以觸到和肌層緊密連接的迷走神經(jīng)前干(圖8)。一般情況下，左迷走神經(jīng)前干 位于食管的左前方，右迷走神經(jīng)位于食管的右后方。小心將左迷走神經(jīng)前干自食管上分離出 來(lái)，用神經(jīng)鉤挑起，用剪刀銳性將其和食管分開(kāi)(圖9)。一般分離6cm左右(圖10)。將迷走神經(jīng)前干提起來(lái)，盡可能于高處將其切斷，遠(yuǎn)端切斷(圖11)，一般不需結(jié)扎，若有出血可用1號(hào)線結(jié)扎。將食管向左旋轉(zhuǎn)并拉開(kāi)，于右后方分離出迷走神經(jīng)后干(圖12)，用神經(jīng)拉鉤拉住，切除至少6cm的神經(jīng)干(圖13)。 將食管用S狀拉鉤向上拉起，顯露出食管裂孔，取2把Babcock鉗將兩膈肌腳抓向一起靠攏(圖14），用7號(hào)線將膈肌裂孔間斷縫合23針，修補(bǔ)膈肌裂孔(圖15)。 2選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：進(jìn)入腹腔、探查及游離食管下段的步驟同迷走神經(jīng)干切斷 術(shù)。選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)，將支配胃的胃前、后支切斷，保留肝支和腹腔支(圖16)。 于食管前方分離出迷走神經(jīng)前干，用絲線提起，切開(kāi)上部肝胃韌帶，向下分離、解剖， 可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干分為向右走行的肝支、向下進(jìn)入胃小彎的胃前支以及分布到賁門(mén)胃底的賁門(mén) 胃底支。保留肝支，將賁門(mén)胃底支和胃前支切斷(圖17、18)。 于食管右后方找到迷走神經(jīng)后干，向下分離、解剖，顯露出伴胃左動(dòng)脈走向腹腔干的腹 腔支和進(jìn)入胃小彎的胃后支及賁門(mén)胃底支。保留腹腔支，切斷胃后支和賁門(mén)胃底支(圖18、 19)。 3高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)：此手術(shù)只切斷支配胃上方23的迷走神經(jīng)支，胃下13的神經(jīng)分支和肝支、腹腔支側(cè)予以保留(圖20)。 將胃向左前下方拉開(kāi)，于小彎側(cè)可見(jiàn)與胃小彎平行的胃前支和終末分支“鴉爪”。自“鴉爪”稍上方開(kāi)始，一般距幽門(mén)6cm，緊貼小彎側(cè)將小網(wǎng)膜前、后葉分離，向上逐一切斷并結(jié)扎進(jìn)入胃小彎側(cè)前壁的血管和胃前支分支(圖21)，分離胃壁血管神經(jīng)時(shí)，要用2把小 止血鉗緊貼胃壁進(jìn)行，防止出血和遺漏胃前支分支(圖22)。 于賁門(mén)處切開(kāi)漿膜2cm左右，使賁門(mén)肌層暴露出來(lái)，向上分離食管下段至少5cm，并 將迷走神經(jīng)前干分離出來(lái)，切斷迷走神經(jīng)前干進(jìn)入賁門(mén)、胃底的小分支。 將食管向左上方拉開(kāi)，暴露出迷走神經(jīng)后干和胃右支，沿其走行將進(jìn)入胃后壁的小分支 一一切斷、結(jié)扎(圖23)。 術(shù)后可將小彎側(cè)的胃前、后壁漿肌層對(duì)攏縫合，使小彎側(cè)腹膜化，減少出血。 4關(guān)腹：常規(guī)關(guān)腹。 【術(shù)后處理】 1取半坐位。 2胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)以后停止。有胃擴(kuò)張者，可以適當(dāng)延長(zhǎng)胃腸減壓時(shí)間。 3拔胃管前測(cè)12小時(shí)胃酸量，并與術(shù)前對(duì)比，以確定迷走神經(jīng)切斷后的效果。 4胃腸減壓停止后可進(jìn)流質(zhì)飲食，45天恢復(fù)普通飲食。5其余處理同一般上腹