關(guān)節(jié)腔積液穿刺檢查.doc

關(guān)節(jié)腔積液穿刺檢查：一般性狀檢查1量正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在0.1-2ml滑膜液很難抽出。靜置后不會凝固。輕度炎癥時(shí)色澤變黃，因漏出的紅細(xì)胞崩解，血紅蛋白游離出來所致。穿刺損傷的出血，可從注射器內(nèi)液體分段不均一性得到證實(shí)，職離心后上清液為深黃色是關(guān)節(jié)陳舊性出血。在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，肉眼可見膿樣液體，但在感染的早期滑膜液外觀可以正常。乳糜樣滑膜液可見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)為、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。3透明度正?；ひ簽橥该髑辶?。混濁者可能與白細(xì)胞增加有關(guān)。還可能是大量結(jié)晶、脂肪小滴、纖維蛋白或塊狀的退化滑膜細(xì)胞形成的懸浮組織，可用清、微渾、渾濁等報(bào)告。4粘稠度正?；ひ旱恼吵矶雀摺ｊP(guān)節(jié)炎癥時(shí)，由于滑膜液中透明搟酸聚合物被游離的溶解酶分解，又因炎癥滑膜液增多，致使透明質(zhì)酸聚合物濃度被稀釋，所以滑膜液粘稠性有不同程度降低，一般用拉絲試驗(yàn)檢查其粘稠度，此法簡便?；蓟撔躁P(guān)節(jié)炎時(shí)，則滑膜液拉不出絲來。5凝塊形成正常滑膜液不含纖維蛋白原和其它凝血因子因此不會凝固。當(dāng)炎癥時(shí)，血漿中凝血因子滲出可形成凝塊，凝塊大小一般與炎癥程度成正比。返回化學(xué)檢查滑膜液的化學(xué)檢查除粘蛋白凝塊形成試驗(yàn)外，常因粘稠度高而取樣困難，必要時(shí)可用透明質(zhì)酸酶降低其粘度后，再測定化學(xué)成分。1粘蛋白凝塊形成試驗(yàn)：正?；ひ旱恼车鞍啄龎K形成良好。如果凝塊形成一般或差。說明透明質(zhì)酸聚合物已有解聚或被稀釋，可以生各種病因引起的炎癥，但無鑒別診斷的價(jià)值。2蛋白質(zhì)定量：正常滑膜液中總蛋白質(zhì)為10-30g/L，其中白蛋白與球蛋白之比約為4：1，無纖維蛋白原。炎癥時(shí)由于滑膜滲出增加，總蛋白、白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原等均增加?；ひ褐械鞍踪|(zhì)增加量可反映炎癥的程度，通常SF蛋白質(zhì)含量由低到高依次為：健康人、外傷性、類風(fēng)濕性、感染性關(guān)節(jié)炎。3葡萄糖定量：測定滑膜液葡萄糖時(shí)，應(yīng)同時(shí)測定患者的空腹血糖，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L以內(nèi)，差值如在2.2mmol/L以上時(shí)，應(yīng)考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎。主要是由細(xì)菌對葡萄糖消耗所致的。4尿酸：滑膜液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可用生化定量方法測定尿酸含量加經(jīng)鑒別，這對尿酸鹽育風(fēng)的診斷是有價(jià)值的。5乳酸：在化膿性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中乳酸含量明顯升高，但灑病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)SF乳酸可見輕度增加。至今滑膜液中乳酸含量的參考值尚無公認(rèn)，因此各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)自行檢查確定。6其它有報(bào)道正?；ひ褐心蛩貫?-12.5mmol/L，白蛋白定時(shí)為5.5-55g/L透明質(zhì)酸聚合物3-4g/L，一些炎癥時(shí)SF中LD活性可增加。返回顯微鏡檢查滑膜液采集后，應(yīng)立即進(jìn)行檢查1細(xì)胞計(jì)數(shù)：細(xì)胞少時(shí)應(yīng)用FuchsRosenthal計(jì)數(shù)板進(jìn)行計(jì)數(shù)，如用改良自動控制牛鮑計(jì)數(shù)板應(yīng)增加計(jì)數(shù)面積。當(dāng)細(xì)胞多時(shí)可用生理鹽水稀釋后計(jì)數(shù)，若粘稠度高時(shí)，計(jì)數(shù)前可用透明質(zhì)酸酶處理降低粘稠度后再取標(biāo)本。如契約大量紅細(xì)胞而干擾折細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，應(yīng)用0.1mol/L鹽酸液或含10g/L白皂素的氯化鈉液稀釋以便函契壞紅細(xì)胞。正?；?膜液應(yīng)無紅細(xì)胞，白細(xì)胞參考范圍為（200-700）106/L。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增加。化膿必還將有節(jié)炎時(shí)細(xì)胞數(shù)往往超過50000106/L。在急性尿酸鹽痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)細(xì)胞數(shù)可高于20000106/L，但淋病奈瑟菌感染的早期，滑膜液細(xì)胞通常不高。2細(xì)胞分類：最好采用微量細(xì)胞玻片離心沉淀收集細(xì)胞，以保存細(xì)胞的原來形態(tài)。對粘稠度高的標(biāo)本可用透明質(zhì)酸酶處理后再沒淀，正?；ひ褐泻?5%左右的單核-巨噬細(xì)胞，大約10%淋巴細(xì)胞和約20%的中性粒細(xì)胞。偶見軟骨細(xì)胞、組織細(xì)胞。炎癥活動期中性粒細(xì)胞可超過75%，在化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)中性粒細(xì)胞可高達(dá)95%。病毒感染，結(jié)核桿菌感染時(shí)，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增加，并有可出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等病的滑膜液中可見到中性粒細(xì)胞內(nèi)有大量免疫復(fù)合物形成的包涵體，呈灰色，大小約0.52m。這種細(xì)胞稱為類風(fēng)濕細(xì)胞（又稱“RA”細(xì)胞）。3結(jié)晶：滑膜液檢查中很重要的內(nèi)容為結(jié)晶檢查，除一般生物光學(xué)顯微鏡檢查外，最好用偏振光顯微鏡作鑒定。臨床滑膜液常見的結(jié)晶有尿酸鹽、焦磷酸鈣、磷灰石、脂類和草酸鈣結(jié)晶，分別存在各種痛風(fēng)濕患者中，外源性結(jié)晶可見于關(guān)節(jié)手術(shù)套上的滑石粉結(jié)晶以及治療注射后的皮質(zhì)類固醇結(jié)晶。結(jié)晶檢查進(jìn)用的玻片和蓋玻片應(yīng)該應(yīng)用乙醇處理并清潔后再用試鏡紙仔細(xì)擦干，以消除外來的顆粒，另一面新標(biāo)本用蓋玻片蓋上后，其邊緣最好干凈的指；甲油封固，以阻止其蒸發(fā)，指甲油與滑膜液的變界處形成的結(jié)晶應(yīng)忽略不計(jì)。（1）尿酸鹽結(jié)晶：在偏振光顯微鏡下呈雙折射的針狀或桿狀，長度約5-20m。注意細(xì)胞內(nèi)有無此類結(jié)晶存在。若細(xì)胞內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶是急性尿酸鹽痛風(fēng)的特征，95%急性尿酸鹽痛風(fēng)濕患者的SF中可找到此結(jié)晶。有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，不能排除同時(shí)有細(xì)菌存在。（2）焦磷酸鈣結(jié)晶：呈比折射的捧狀，長方形或菱形，長度為1-20m。寬度約為4m，可崢于假風(fēng)濕甲狀腺功能低下或甲狀膀腺功能亢進(jìn)的SF中。（3）磷灰石結(jié)晶：由于它是非雙折射性的，而且大小，僅1m左右不易在光鏡下認(rèn)出，有時(shí)這些結(jié)晶重疊成球狀時(shí)較易發(fā)現(xiàn)。這種結(jié)晶可被細(xì)胞吞噬后成為胞質(zhì)內(nèi)的包涵體。偶見于關(guān)節(jié)鈣化的SF中。（4）脂類結(jié)晶：以膽固醇結(jié)晶較為常見，除平板缺口形外，在慢性滲出液時(shí)也可呈雙折射針形或菱形，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的SF中。（5）草酸鈣結(jié)晶：形態(tài)與尿液中草酸鈣結(jié)晶相似，除游離于細(xì)胞外，有時(shí)吞噬細(xì)胞內(nèi)也可出現(xiàn)草酸鈣結(jié)晶，可見于慢性腎衰、先天性草酸鹽代謝障礙引起的急、慢性關(guān)節(jié)炎的SF中。（6）滑石粉結(jié)晶：呈十字架形，大小約為5-10m。見于手術(shù)后殘留滑石粉引起的慢性關(guān)節(jié)炎。（7）皮質(zhì)類固醇結(jié)晶：可呈針狀、菱形，有時(shí)經(jīng)短棒狀、盤狀、碎片狀或重疊成大塊狀。這種結(jié)晶可見于注射過該藥的慶節(jié)腔內(nèi)，并持續(xù)數(shù)月之久。有人發(fā)現(xiàn)不同的結(jié)晶可在同一標(biāo)本中出現(xiàn)，例如尿酸鹽和焦頭爛額磷酸鹽，尿酸鹽和磷灰石結(jié)晶同時(shí)存在等。4其它：在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的滑膜液中可找到LE細(xì)胞，但并非特異在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液中有時(shí)也可能有LE細(xì)胞出現(xiàn)。返回免疫學(xué)檢查1類風(fēng)濕因子（RF）約60%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清的類風(fēng)濕因子呈陽性，滑膜液中RF陽性率較血清高，而且早于血清中出現(xiàn)，膽也并非特異如結(jié)核性親節(jié)炎時(shí)SF中也可出現(xiàn)RF陽性。2抗核抗體：已證實(shí)有70%系統(tǒng)性紅斑狼瘡和約20%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中可檢出抗核抗體，因此在系統(tǒng)性紅斑狼瘡如有關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，可抽取滑膜液作抗核抗體檢查。返回微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查應(yīng)列入常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。首先應(yīng)作涂片革蘭氏染色，大約75%鏈球感染、50%革蘭氏陰性桿菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到細(xì)菌，如果懷疑結(jié)核性時(shí)可用ZiehlNeelson染色后尋找抗酸性桿菌，但其陽性率僅20%左右，應(yīng)考慮作結(jié)核性桿菌培養(yǎng)或PCR檢查，以提高其陽性率。約30%細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎檢查不出病原菌，因此需要氧培養(yǎng)陰性時(shí)請勿輕易排除細(xì)菌性感染，還應(yīng)想到做厭氧菌和真菌培養(yǎng)。返回幾種常見關(guān)節(jié)滑膜液的特征常見關(guān)節(jié)炎可分成三類：非炎癥性、非化膿性和化膿性。其各自滑膜液的特征見下表16-4。表16-4 正常關(guān)節(jié)和幾種常見關(guān)節(jié)炎時(shí)滑膜液的特征顏色透明度粘稠度粘蛋白凝塊細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類蛋白質(zhì)糖結(jié)晶細(xì)胞涂片或培養(yǎng)正常關(guān)節(jié)淡黃色，清亮高良好200-700 ，中性粒細(xì)胞占 20%10-30g/L與血糖相差不大無無非炎癥性損傷性關(guān)節(jié)炎 退行性關(guān)節(jié)炎黃至血色，?；鞚?黃色，清高 高良好 良好2000 左右， RBC 多中性粒細(xì)胞占 30% 1000左右中性粒細(xì)胞占 15-25% 同上 同上無 無無 無非化膿性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱痛風(fēng)黃至淺綠色混濁 黃色稍混濁黃色至乳白色混濁低低 低低一般或差 良好或一般一般或差15000-40000 中性粒細(xì)胞占 60-90% 10000-12000中性粒細(xì)胞占 50%左右1000-2000中性粒細(xì)胞占 60-70% 同上 同上同上偶見膽固醇結(jié)晶 無尿酸鹽結(jié)晶無 無無化膿性結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎黃色混濁 淺灰或白色混濁至膿樣低 低差 差25000 左右早期中性粒細(xì)胞占 ，以后淋巴細(xì)胞占多數(shù) 75000左右中性粒細(xì)胞占 75-90%與血糖相差較大 同上無 無陽性 陽性 1一 月二 月三 月產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤合 計(jì)合 計(jì)合 計(jì)四 月五 月六 月產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤合 計(jì)合 計(jì)合 計(jì)下午13：0017：00B實(shí)行不定時(shí)工作制的員工，在保證完成甲方工作任務(wù)情況下，經(jīng)公司同意,可自行安排工作和休息時(shí)間。312打卡制度3.1.2.1公司實(shí)行上、下班指紋錄入打卡制度。全體員工都必須自覺遵守工作時(shí)間，實(shí)行不定時(shí)工作制的員工不必打卡。3.1.2.2打卡次數(shù)：一日兩次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。3.1.2.3打卡時(shí)間：打卡時(shí)間為上班到崗時(shí)間和下班離崗時(shí)間； 3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡應(yīng)填寫外勤登記表,注明外出日期、事由、外勤起止時(shí)間。因公外出需事先申請，如因特殊情況不能事先申請，應(yīng)在事畢到崗當(dāng)日完成申請、審批手續(xù)，否則按曠工處理。因停電、卡鐘（工卡）故障未打卡的員工，上班前、下班后要及時(shí)到部門考勤員處填寫未打卡補(bǔ)簽申請表，由直接主管簽字證明當(dāng)日的出勤狀況，報(bào)部門經(jīng)理、人力資源部批準(zhǔn)后，月底由部門考勤員據(jù)此上報(bào)考勤。上述情況考勤由各部門或分公司和項(xiàng)目文員協(xié)助人力資源部進(jìn)行管理。3.1.2.5手工考勤制度3.1.2.6手工考勤制申請：由于工作性質(zhì)，員工無法正常打卡（如外圍人員、出差），可由各部門提出人員名單，經(jīng)主管副總批準(zhǔn)后，報(bào)人力資源部審批備案。3.1.2.7參與手工考勤的員工，需由其主管部門的部門考勤員(文員)或部門指定人員進(jìn)行考勤管理，并于每月26日前向人力資源部遞交考勤報(bào)表。3.1.2.8參與手工考勤的員工如有請假情況發(fā)生，應(yīng)遵守相關(guān)請、休假制度，如實(shí)填報(bào)相關(guān)表單。3.1.2.9 外派員工在外派工作期間的考勤,需在外派公司打卡記錄;如遇中途出差,持出差證明,出差期間的考勤在出差地所在公司打卡記錄;3.2加班管理3.2.1定義加班是指員工在節(jié)假日或公司規(guī)定的休息日仍照常工作的情況。A現(xiàn)場管理人員和勞務(wù)人員的加班應(yīng)嚴(yán)格控制，各部門應(yīng)按月工時(shí)標(biāo)準(zhǔn)，合理安排工作班次。部門經(jīng)理要嚴(yán)格審批員工排班表，保證員工有效工時(shí)達(dá)到要求。凡是達(dá)到月工時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)扣減員工本人的存休或工資；對超出月工時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)說明理由，報(bào)主管副總和人力資源部審批。 B因員工月薪工資中的補(bǔ)貼已包括延時(shí)工作補(bǔ)貼，所以延時(shí)工作在4小時(shí)（不含）以下的，不再另計(jì)加班工資。因工作需要，一般員工延時(shí)工作4小時(shí)至8小時(shí)可申報(bào)加班半天，超過8小時(shí)可申報(bào)加班1天。對主管(含)以上管理人員，一般情況下延時(shí)工作不計(jì)加班，因特殊情況經(jīng)總經(jīng)理以上領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的延時(shí)工作，可按以上標(biāo)準(zhǔn)計(jì)加班。3.2.2.2員工加班應(yīng)提前申請，事先填寫加班申請表，因無法確定加班工時(shí)的，應(yīng)在本次加班完成后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)填加班申請表。加班申請表經(jīng)部門經(jīng)理同意，主管副總經(jīng)理審核報(bào)總經(jīng)理批準(zhǔn)后有效。加班申請表必須事前當(dāng)月內(nèi)上報(bào)有效，如遇特殊情況，也必須在一周內(nèi)上報(bào)至總經(jīng)理批準(zhǔn)。如未履行上述程序，視為乙方自愿加班。3.2.2.3員工加班，也應(yīng)按規(guī)定打卡，沒有打卡記錄的加班，公司不予承認(rèn)；有打卡記錄但無公司總經(jīng)理批準(zhǔn)的加班，公司不予承認(rèn)加班。3.2.2.4原則上，參加公司組織的各種培訓(xùn)、集體活動不計(jì)加班。3.2.2.5加班工資的補(bǔ)償：員工在排班休息日的加班，可以以倒休形式安排補(bǔ)休。原則上，員工加班以倒休形式補(bǔ)休的，公司將根據(jù)工作需要統(tǒng)一安排在春節(jié)前后補(bǔ)休。加班可按1：1的比例沖抵病、事假。3.2.3加班的申請、審批、確認(rèn)流程3.2.3.1加班申請表在各部門文員處領(lǐng)取，加班統(tǒng)計(jì)周期為上月26日至本月25日。3.2.3.2員工加班也要按規(guī)定打卡，沒有打卡記錄的加班，公司不予承認(rèn)。各部門的考勤員(文員)負(fù)責(zé)加班申請表的保管及加班申報(bào)。員工加班應(yīng)提前申請，事先填寫加班申請表加班前到部門考勤員(文員)處領(lǐng)取加班申請表，加班申請表經(jīng)項(xiàng)目管理中心或部門經(jīng)理同意，主管副總審核，總經(jīng)理簽字批準(zhǔn)后有效。填寫并履行完審批手續(xù)后交由部門考勤員(文員)保管。3.2.3.3部門考勤員（文員）負(fù)責(zé)檢查、復(fù)核確認(rèn)考勤記錄的真實(shí)有效性并在每月27日匯總交人力資源部，逾期未交的加班記錄公司不予承認(rèn)。下午13：0017：00度。全體員工都必須自覺遵守工作時(shí)間，實(shí)行不定時(shí)工作制的員工不必打卡。3.1.2.2打卡次數(shù)：一日兩次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。3.1.2.3打卡時(shí)間：打卡時(shí)間為上班到崗時(shí)間和下班離崗時(shí)間； 3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡應(yīng)填寫外勤登記表,注明外出日期、事由、外勤起止時(shí)間。因公外出需事先申請，如因特殊情況不能事先申請，應(yīng)在事畢到崗當(dāng)日完成申請、審批手續(xù)，否則按曠工處理。因停電、卡鐘（工卡）故障未打卡的員工，上班前、下班后要及時(shí)到部門考勤員處填寫未打卡補(bǔ)簽申請表，由直接主管簽字證明當(dāng)日的出勤狀況，報(bào)部門經(jīng)理、人力資源部批準(zhǔn)后，月底由部門考勤員據(jù)此上報(bào)考勤。上述情況考勤由各部門或分公司和項(xiàng)目文員協(xié)助人力資源部進(jìn)行管理。3.1.2.5手工考勤制度3.1.2.6手工考勤制申請：由于工作性質(zhì)，員工無法正常打卡（如外圍人員、出差），可由各部門提出人員名單，經(jīng)主管副總批準(zhǔn)后，報(bào)人力資源部審批備案。3.1.2.7參與手工考勤的員工，需由其主管部門的部門考勤員(文員)或部門指定人員進(jìn)行考勤管理，并于每月26日前向人力資源部遞交考勤報(bào)表。3.1.2.8參與手工考勤的員工如有請假情況發(fā)生，應(yīng)遵守相關(guān)請、休假制度，如實(shí)填報(bào)相關(guān)表單。3.1.2.9 外派員工在外派工作期間的考勤,需在外派公司打卡記錄;如遇中途出差,持出差證明,出差期間的考勤在出差地所在公司打卡記錄;3.2加班管理3.2.1定義加班是指員工在節(jié)假日或公司規(guī)定的休息日仍照常工作的情況。A現(xiàn)場管理人員和勞務(wù)人員的加班應(yīng)嚴(yán)格控制，各部門應(yīng)按月工時(shí)標(biāo)準(zhǔn)，合理安排工作班次。部門經(jīng)理要嚴(yán)格審批員工排班表，保證員工有效工時(shí)達(dá)到要求。凡是達(dá)到月工時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)扣減員工本人的存休或工資；對超出月工時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)說明理由，報(bào)主管副總和人力資源部審批。 B因員工月薪工資中的補(bǔ)貼已包括延時(shí)工作補(bǔ)貼，所以延時(shí)工作在4小時(shí)（不含）以下的，不再另計(jì)加班工資。因工作需要，一般員工延時(shí)工作4小時(shí)至8小時(shí)可申報(bào)加班半天，超過8小時(shí)可申報(bào)加班1天。對主管(含)以上管理人員，一般情況下延時(shí)工