急診心電圖識(shí)別及處理程序.ppt

急診心電圖識(shí)別及處理程序 河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院卞志遠(yuǎn) 以下19種心電圖建議從事院前急救專業(yè)的醫(yī)生熟練識(shí)記 房性早搏 室性早搏 房撲 房顫 室撲 室顫 室速 室上速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 二度二型房室傳導(dǎo)阻滯 三度房室傳導(dǎo)阻滯 竇性靜止 心電靜止 無(wú)脈電活動(dòng) 前壁 下壁 后壁心肌梗死 低鉀血癥 高鉀血癥 1 竇性心律sinusrhythmia 心電圖特征1 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波 P波形態(tài)表明沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié) 即 aVF V5P波直立 aVRP波倒置 2 P R間期在0 12 0 20sec 3 頻率40 150次 min 正常竇性心律的頻率一般為60 100次 min 同一導(dǎo)聯(lián)中P P間期差值應(yīng) 0 16sec 竇性心動(dòng)過緩sinusbradycardia 心電圖特征竇性心律的頻率低于60次 min 多見于顱內(nèi)高壓 甲狀腺功能低下或 受體阻滯劑作用時(shí) 竇性心動(dòng)過速sinustachycardia 心電圖特征竇性心律的頻率成人超過100次 min 竇性心動(dòng)過速時(shí) P R間期 QRS及Q T時(shí)限均相應(yīng)縮短 有時(shí)尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平 竇性心動(dòng)過速常見于運(yùn)動(dòng) 精神緊張 發(fā)熱 甲亢 貧血和擬交感類藥物的作用時(shí) 竇性心律不齊sinusarrhythmia 心電圖特征竇性心律的起源不變 但節(jié)律不整 在同一導(dǎo)聯(lián)上P P間期差異大于0 16sec 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者 常與呼吸周期有關(guān) 多無(wú)臨床意義 竇性靜止sinusarrest 心電圖特征在規(guī)律的竇性心律中 有時(shí)可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身的原因 在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng) 在規(guī)則的P P間隔中P波突然消失 而且所失去的P波在時(shí)間上與正常P P間隔不成倍數(shù)關(guān)系 心電靜止 呈無(wú)電波的一條直線 或僅見心房波 無(wú)脈電活動(dòng) PEA 是從心電圖上可以看出有組織的心電活動(dòng)存在 但患者大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 意識(shí)喪失 PEA的心電活動(dòng)并無(wú)特異性 它可以是正常P QRS T波群 也可以僅表現(xiàn)為單相波 這種心臟驟停有三種類型 包括正常張力性PEA 即心肌只有基線水平的電活動(dòng) 但無(wú)脈搏 假性PEA指心肌有微弱的收縮 可以用創(chuàng)傷性方法或超聲波探查出主動(dòng)脈的壓力變化 真性PEA即雖有心電活動(dòng) 卻無(wú)心肌收縮 即所謂電 機(jī)械分離 診斷電機(jī)械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖 必須同時(shí)有體檢依據(jù) 裝有起搏器的心臟停搏患者 心電圖仍表現(xiàn)為起搏信號(hào) 要特別注意識(shí)別 室性早搏ventricularprematurebeat 心電圖特征1 提早出現(xiàn)的QRS T波群增寬變形 QRS時(shí)限常 0 12sec T波方向多與主波相反 2 有完全性代償間歇 早搏前后兩個(gè)竇性PP波之間的間隔等于正常P P間隔的二倍 3 提早出現(xiàn)的QRS波前無(wú)P波 而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上 PPP X2X 房性早搏atrialprematurebeat 心電圖特征1 提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形 其前有一個(gè)復(fù)雜的P波 P R 0 12sec 2 代償間歇不完全 3 有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波 且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn) 稱為房早未下傳 X 2X 交界性早搏junctionalprematurebeat 心電圖特征1 QRS波與竇性者相同或略有變形 2 如交界區(qū)激動(dòng)逆向上傳至心房 可產(chǎn)生一個(gè)逆行的P 波 P II III aVF倒置 P aVR直立 3 P 波可出現(xiàn)在QRS波之中 之后 也可在其前 P R 0 12sec 4 交界區(qū)激動(dòng)不能上傳者 可以不出現(xiàn)P 波 5 常有完全性代償間歇 交界性早搏與房性早搏junctional atrialprematurebeat 房性早搏其后無(wú)完全性代償性間歇 P 波直立 P P P P P P 交界性早搏其后有完全性代償間歇 P 波倒置 多源性頻發(fā)室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat 連發(fā)室性早搏repetitiveventricularprematurebeat 短陣室性心動(dòng)過速abriefepisodeofventriculartachycardia 連續(xù)三次以上早搏 R on T現(xiàn)象R on Tphenomenon 返回 陣發(fā)性房性心動(dòng)過速paroxysmalatrialtachycardia PAT 可見II異聯(lián)T波增寬有切跡 提示房性心動(dòng)過速的P 波與T波相重疊 V1 陣發(fā)性房性心動(dòng)過速paroxysmalatrialtachycardia PAT 發(fā)作前發(fā)作中 陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴有房室傳導(dǎo)阻滯 V1V1 返回 陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速paroxysmaljunctionaltachycardia PJT 發(fā)作前發(fā)作中 返回 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速paroxysmalsupraventriculartachycardia PSVT 房性和交界性陣發(fā)性心動(dòng)過速 因其第一次不易見到 中間的P 波又常不易明辨 在臨床意義和治療上兩者無(wú)大差別 故將兩者統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速 V1V6 發(fā)作前 返回 心電圖特征1 QRS波通常無(wú)增寬變形 2 心室率為150 240次 min 絕對(duì)勻齊 室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患 但常有反復(fù)發(fā)作趨勢(shì) 發(fā)作中 V1V6 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速paroxysmalventriculartachycardia PVT 發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速paroxysmalventriculartachycardia PVT 心電圖特征1 QRS波呈室性波形 增寬而變形 QRS時(shí)限 0 12S 2 常有繼發(fā)性ST T波改變 3 心室頻率為140 200次 min 基本勻齊 4 有時(shí)可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位 返回 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速torsiveventriculartachycardia 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常 發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征 只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向 每約連續(xù)出現(xiàn)3 10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn) 翻向?qū)?cè) 一般發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng) 常在十幾秒內(nèi)自行停止 但較易復(fù)發(fā) 臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿 斯綜合征 返回 心房撲動(dòng)atrialflutter 心電圖特征1 無(wú)正常P波 代之連續(xù)的粗齒狀F波 F波間無(wú)等電位線 波幅大小一致 間隔規(guī)則 通常認(rèn)為心房撲動(dòng)是在心房形成環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果 大多呈短陣性 心房撲動(dòng)atrialflutter 心電圖特征2 F波頻率為250 350次 min 大多以2 1或4 1下傳 故心室律規(guī)則 如房室傳導(dǎo)比例不恒定 心室律也可不規(guī)則 心房撲動(dòng)atrialflutter 3 QRS波的時(shí)限一般不增寬 此圖可見每6個(gè)F波后出現(xiàn)一個(gè)QRS波 如F波的大小和間距存有差異 且頻率 300次 min 稱不純性心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng)atrialfibrillation 心房顫動(dòng)是更為常見的房性心律失常 心電圖特征1 各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波 代之以大小不等形狀各異的f波 纖顫波 尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯 心房f波的頻率為350 600次 min 2 心室律絕對(duì)不規(guī)則 心室律快慢不一 3 QRS波一般不增寬 心房顫動(dòng)atrialfibrillation 心電圖特征4 若是前一個(gè)R R間距偏長(zhǎng) 而與下一個(gè)QRS波相距較近之處 可出現(xiàn)一個(gè)增寬而變形的QRS波 形態(tài)酷似室性早搏 實(shí)為房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo) 許多心臟疾病如冠心病 風(fēng)心病等均有可能發(fā)生 房顫與心房擴(kuò)大和心房肌受損有關(guān) 但也有少數(shù)房顫患者可無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病變 這類房顫多呈陣發(fā)性 心室撲動(dòng)ventricularflutter 心電圖特征1 無(wú)正常的QRS T波群 代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng) 2 撲動(dòng)波頻率達(dá)200 250次 min 心室顫動(dòng)ventricularfibrillation 心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象 心臟完全失去排血功能 是最嚴(yán)重的心律失常 心電圖特征1 QRS T波群完全消失 出現(xiàn)大小不等 極不勻齊的低小波 2 頻率達(dá)200 500次 min 返回 度房室傳導(dǎo)阻滯firstdegreeA Vblock 心電圖特征P R間期延長(zhǎng)為主要表現(xiàn) 成人P R 0 21sec或前后兩次檢測(cè)結(jié)果比較 出現(xiàn)與心率相當(dāng)?shù)腜 R間期延長(zhǎng)超過0 04sec P R間期隨年齡心率而存在明顯變化 度房室傳導(dǎo)阻滯firstdegreeA Vblock 心電圖特征一度房室傳導(dǎo)阻滯伴有束支傳導(dǎo)阻滯 QRS波增寬畸形 度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA Vblock 心電圖特征I型 莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯 表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn) P R間期逐漸延長(zhǎng) 直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群 其后P R間期又趨縮短 之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng) 如此周而復(fù)始地出現(xiàn) 稱為文氏現(xiàn)象 度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA Vblock 心電圖特征II型 莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯 表現(xiàn)為P R間期恒定 正?；蜓娱L(zhǎng) 部分P波后無(wú)QRS波群 度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA Vblock 心電圖特征1 P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性 各保持自身的節(jié)律 2 房率常高于室率 交界性逸搏 度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏 預(yù)激綜合征Preexcitationsyndrome Wolff Parkinson Whitesyndrome WPWsyndrome 心電圖特征1 在QRS波之前出現(xiàn) delta 波 2 P R間期縮短 0 12sec 但P j間期正常 3 QRS波增寬 4 常有繼發(fā)性ST T波改變 delta 波 J P J正常 心肌梗死m(xù)yocardialinfarction 更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性 壞死 并影響其一系列的修復(fù)過程 壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極 亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流 因此其綜合心電向量背離梗死區(qū) 其正向量減少或消失 返回 心肌梗死m(xù)yocardialinfarction 心電圖特征1 在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián) V1 V2 V3 呈QS波 2 在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián) Q波增寬 0 04sec 3 R波減小 Q R 1 4 Q 1 4R Q 0 04sec 心肌缺血 損傷和梗死的演變過程inprocessofmyocardialischemia injuryandinfarction 心肌損傷 心肌梗死 心肌梗死 近期 陳舊 急性 急性 心肌缺血 單擊左圖 請(qǐng)結(jié)合下列心電圖觀察演變過程 返回 心肌梗死的演變過程inprocessofmyocardialinfarction 變化曲線 S T段 急性期 數(shù)天至數(shù)周 近期 數(shù)月 陣舊期 數(shù)年 Q波 T波 早期 數(shù)分至數(shù)小時(shí) ECG波形 返回 Q波型心肌梗死Q waveinfarction 急性廣泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction 急性廣泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction V1V2 V4V6 V1 V6均可見病理性Q波 以及ST段和T波的改變 提示有廣泛前壁心肌梗死 急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction A 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1V2V3V5 返回 急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction B 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1V2V3V5 急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction C 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1V2V3V5 返回 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction A 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1V2V3V5 返回 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction B 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1V2V3V5 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction C 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1V2V3V5 返回 急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction A 急性心肌梗死發(fā)生后1h V1V2V3V5 返回 急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction B 心肌梗死發(fā)生后24h V1V2V3V5 急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction C 心肌梗死發(fā)生后10d V1V2V3V5 返回 心肌梗死的定位 下壁 側(cè)壁 前間壁 前壁 廣泛前壁 膈面 心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction 前間隔梗死 V1 V3出現(xiàn)壞死型Q波 V1V2V3 心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction 前側(cè)壁梗死 V5 V6 出現(xiàn)壞死型Q波 V5V6 心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction 廣泛前壁梗死 V1 V6 I aVL出現(xiàn)壞死型Q波 aVL 心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction 廣泛前壁梗死 I aVL V1 V6出現(xiàn)壞死型Q波 V1V3V5 心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction 下壁梗死 aVF出現(xiàn)壞死型Q波 aV