腎臟病常用實驗室檢查及其意義.doc

腎臟病常用實驗室檢查及其意義 2011-11-08 18:50 發(fā)表者：韓呈武 一、尿液化驗包括尿常規(guī)化驗、尿蛋白定量、尿紅細胞形態(tài)及尿白細胞分類等檢查。（一）尿常規(guī)化驗現(xiàn)在尿常規(guī)檢查，此法局限性很大，尿比重及pH值結(jié)果常不準，尿紅、白細胞檢測常呈假陽性，只有尿蛋白及糖檢測結(jié)果可靠。對該檢查法的上述局限性必須有清楚認識，而且，該法無法判斷有無管型。尿紅、白細胞及管型檢查對腎內(nèi)科極重要，所以，我們認為在做試紙浸尿機讀檢查同時，必須配合做尿沉渣及做尿沉渣鏡檢，而且尿標本一定要先離心再留沉渣，否則又易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。觀察沉渣時也應(yīng)注意各種尿路上皮細胞，出現(xiàn)腎小管上皮細胞能提示腎小管壞死等疾病，女性病人尿白細胞增多同時伴隨大量扁平上皮細胞，即應(yīng)注意有無白帶污染，不要輕易下尿路感染診斷。北京中日友好醫(yī)院檢驗科韓呈武（二）尿蛋白定量尿常規(guī)中的尿蛋白化驗是半定量檢查，其檢查結(jié)果受尿量等因素影響，而且大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）時無論尿蛋白量增減，其結(jié)果均為4，臨床意義有限，因此腎內(nèi)科必須做尿蛋白定量檢查。腎小管、腎間質(zhì)及腎血管性疾病（主要指高血壓腎病及老年缺血性腎病等）尿蛋白量僅呈輕、中度增加，而腎小球疾病卻可出現(xiàn)大量蛋白尿，對疾病鑒別有意義。而且，對腎臟?。ㄓ绕淠I小球疾病）進行治療時，尿蛋白定量增減也能幫助判斷療效。（三）尿紅細胞形態(tài)用相差顯微鏡（有經(jīng)驗者完全可用普通光學(xué)顯微鏡代替）檢查尿紅細胞形態(tài)，可以鑒別變形紅細胞性血尿及均一紅細胞性血尿。內(nèi)科性疾病的血尿均應(yīng)為變形紅細胞性血尿，而外科性疾病的血尿卻為均一紅細胞性血尿，可資鑒別。鑒別血尿性質(zhì)除上敘紅細胞形態(tài)檢查外，還可作尿紅細胞容積曲線檢查及尿紅細胞被覆Tamm-Horsfall蛋白檢查。前者用容積微粒自動分析儀檢測，內(nèi)科性血尿呈非對稱曲線，其峰值上的紅細胞容積小于靜脈血紅細胞分布曲線峰值上的紅細胞容積，而外科性血尿呈對稱曲線，其峰值上的紅細胞容積略大于靜脈血紅細胞分布曲線峰值上的紅細胞容積。后者做免疫組織化學(xué)染色檢查，內(nèi)科性血尿紅細胞表面被覆Tamm-Horsfall蛋白，而外科性血尿紅細胞表面Tamm-Horsfall蛋白陰性。（四）尿白細胞分類離心后尿沉渣涂片做瑞特染色，用顯微鏡進行尿白細胞分類，可幫助腎臟病鑒別診斷。尿中多形核白細胞增多除泌尿系感染外，也可見于某些腎小球疾?。ù藭r尿細菌培養(yǎng)陰性），如急性腎炎早期、急進性腎炎及活動性狼瘡性腎炎等；尿中出現(xiàn)嗜酸性白細胞，提示過敏性間質(zhì)性腎炎。二、腎小球功能檢查腎小球的主要功能為濾過功能，下列化驗均為腎小球濾過功能檢查。（一） 肌酐清除率肌酐（分子量113d ）能自由地從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，腎功能正常時也不從腎小管排泌，故臨床常用肌酐清除率（CCr）來表示腎小球濾過率（GFR）。但是，在具體應(yīng)用時應(yīng)注意如下事項，腎小球功能損傷早期CCr變化最敏感，只有CCr下降超過正常值1/2時， SCr才上升，但是，嚴重腎衰竭時，CCr值的變化（下降）卻不如SCr值變化（上升）敏感。所以，腎小球功能損傷時，早期應(yīng)著重對CCr進行觀察，而后期觀察SCr變化更重要；腎小球功能恢復(fù)時，單化驗SCr不行，必須追蹤至CCr正常。另外，還要注意腎功能損害對CCr化驗值的影響。腎小球功能正常時，肌酐并不從腎小管排泌，所以CCr值能很好反映ARF?？墒悄I小球功能嚴重損害時，部分血清肌酐即能從腎小管排泌至尿中，致使CCr值比實際ARF高，其值不能準確反映腎小球功能損害程度。此時若要準確測定ARF, 需用99mTc-DTPA（99m锝-二乙三胺五醋酸）核素檢查。1976年Cockcroft等提出了用SCr推算CCr的公式，這在無法測定尿肌酐時有一定應(yīng)用價值，不過對老年人、兒童及過于肥胖者不適用。此CCr計算公式如下(ml/min)： （140 - 年齡)體重(kg) （男性） 720.0113SCr(mol/L) （140 - 年齡)體重(kg) （女性）850.0113SCr(mol/L)（二） 血清肌酐在腎小球功能損害至腎功能不全失代償期時（即前敘CCr下降超過正常值的1/2時），SCr即將升高。SCr來源包括內(nèi)生肌酐（體內(nèi)肌肉中肌酸分解生成）及外源性肌酐（來自食物中動物瘦肉的肌酸），以前者為主，后者所占比例小。腎功能正常時，如果食入過多肉食，SCr可暫時升高，但很快即被腎臟排出，并不影響清晨空腹SCr測定。腎功能衰竭時，腎臟排泄肌酐能力減弱，為此檢驗前病人仍以避免過多肉食為宜。內(nèi)生肌酐受肌肉容積影響，肌肉萎縮的患者體內(nèi)肌酸代謝減弱，生成肌酐減少，SCr值將減低；此外，妊娠婦女體內(nèi)蛋白質(zhì)合成增加，機體呈正氮平衡，SCr值也會低于常人。臨床上具體分析SCr測定結(jié)果時，上述影響因素均應(yīng)予考慮。（三）血尿素氮血尿素氮（BUN）同SCr一樣，在腎功能不全失代償期時將增高。尿素氮（分子量28d）是機體蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，正常情況下全部從腎小球濾過，故其值在一定程度上能反映腎小球功能?？墒牵瑱C體的BUN值能受多種因素影響，這在具體分析測定結(jié)果時必須注意。首先，BUN值會受蛋白質(zhì)攝入量及蛋白質(zhì)分解率影響，在腎功能不全時尤其明顯；其次，濾過的尿素氮能部分（正常情況下約為30%40%）被腎小管重吸收，腎衰竭時少量尿素氮還能從腎小管排泌，這些腎小管因素也應(yīng)被考慮。臨床上應(yīng)注意SCr與BUN的比值，這對分析腎衰竭病因及了解病人蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)有一定幫助。一般而言，當(dāng)SCr及BUN都以mg/dl做單位時，二者比值大約應(yīng)為1:10。如果SCr：BUN比值為1:10，這主要見于：腎前性急性腎衰竭（腎臟缺血原尿生成減少，原尿在腎小管中流速減慢，致使腎小管對尿素氮重吸收增多）； 腎衰竭患者蛋白質(zhì)攝入或（和）分解增多時（如高熱、感染、消化道出血、應(yīng)用類固醇激素）。如果SCr：BUN為1:10，這主要見于：腎衰竭病人蛋白質(zhì)攝入不足時；腎衰竭病人進行透析治療后。（二） 血清2微球蛋白或1-微球蛋白測定1血2微球蛋白測定 2微球蛋白（2-MG）是分子量為11 800d的蛋白質(zhì)，它能自由地從腎小球濾過，所以，血清2-MG濃度能反映腎小球濾過功能。對比研究證實，當(dāng)CCr開始下降時，血2-MG濃度已升高，因此，在檢測腎小球功能上，該檢查敏感度不亞于CCr。必須注意機體的某些炎癥（如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病及肝炎等）及腫瘤（如骨髓瘤、白血病及霍奇金病等）疾病，亦能導(dǎo)致血清2-MG增高，此時血清2-MG濃度并不反映腎小球功能狀態(tài)，應(yīng)予鑒別。2血1-微球蛋白測定 1-微球蛋白（1-MG）是分子量為33 000d的蛋白質(zhì)，在血清中以游離型及結(jié)合型（與IgA結(jié)合）兩種形式存在，其游離型能自由地從腎小球濾過，故腎小球功能受損時血清1-MG濃度將增高。1-MG廣泛存在于機體淋巴細胞表面，如果體內(nèi)有淋巴細胞大量破壞（如淋巴白血病，尤其化療時),1-MG將被大量釋入血內(nèi)致其血濃度增高，此時血清1-MG濃度當(dāng)然亦不反映腎小球濾過功能，也應(yīng)注意。（五）血清胱蛋白酶抑制物測定胱蛋白酶抑制物（Cystatin C）為非糖基化堿性蛋白，分子量13 000d，屬半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族。人體所有有核細胞均可產(chǎn)生胱蛋白酶抑制物，生成速率恒定。體內(nèi)胱蛋白酶抑制物幾乎全部從腎小球濾過，而后被腎小管重吸收及降解，所以，測其血清濃度即能準確反映GFR。近年研究證實，其檢測 GFR的敏感性與核素測定GFR相似，且其檢測值與核素檢測值密切相關(guān)。而且，血清胱蛋白酶抑制物檢測結(jié)果不受肌肉容量、炎癥等因素影響，特異性高。該檢查正在國內(nèi)推廣。三、腎小管功能檢查從生理角度上講，腎小管僅具有重吸收及排泌兩項功能，此兩項功能表現(xiàn)在臨床上就有許多腎小管功能試驗。（一）近端腎小管功能試驗從前臨床曾用酚紅排泄試驗檢測近端腎小管排泌功能，但是該試驗影響因素極多，現(xiàn)已棄用。近年，臨床常用尿中某種小分子蛋白質(zhì)含量測定來檢查近端腎小管重吸收功能。這些小分子蛋白質(zhì)均具有如下特點：它們能從腎小球自由濾過，而后幾乎全部被近端腎小管重吸收，因此正常尿中含量極微。如果該蛋白質(zhì)血濃度未增高而尿中含量增加，即提示近端腎小管重吸收功能受損。現(xiàn)將常用試驗簡敘如下：1尿溶菌酶測定 溶菌酶分子量為14 00017 000d。血中溶菌酶主要來自于循環(huán)中單核細胞及中性白細胞，故白血病等疾病（尤其化療時）能致血溶菌酶濃度明顯增高，在判斷尿溶菌酶測定意義時需除外這些影響因素。2尿2-MG測定 2-MG分子量為11 800d。如能除外前文所敘導(dǎo)致血2-MG升高因素，尿2-MG含量即能反映近端腎小管重吸收功能。3尿1-MG測定 1-MG分子量為33 000d。亦如前文敘述，在除外血1-MG濃度升高因素后，尿中1-MG含量即反映近端腎小管重吸收功能。4尿視黃醇結(jié)合蛋白測定 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）分子量為21 000d。尿中RBP含量增高提示近端腎小管重吸收功能受損。（二）遠端腎小管功能試驗臨床上常用的各種試驗都是檢測遠端腎小管重吸收水分功能的試驗，它們均以尿比重或滲透壓做為觀察指標。尿滲透壓高低取決于單位容積尿中溶質(zhì)微粒數(shù)，而尿比重高低取決于單位容積尿中溶質(zhì)質(zhì)量（既與溶質(zhì)微粒數(shù)又與溶質(zhì)分子量相關(guān)），故后者檢測結(jié)果易受尿中大分子溶質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)）干擾，此必須注意。1測定尿比重的試驗 此包括尿濃縮試驗（Fishberg濃縮試驗）、晝夜尿比重試驗（Mosenthal試驗）及尿稀釋試驗（Fishberg稀釋試驗）。尿稀釋試驗需短時間內(nèi)大量飲水，易導(dǎo)致不良反應(yīng)乃至水中毒，現(xiàn)臨床已棄用。下文僅擬介紹前二試驗。尿濃縮試驗：試驗前一日晚6時進餐，餐后停止飲水，夜尿棄去，分別留取試驗日晨6、7、8時尿液測量比重。正常人至少有1次尿比重應(yīng)1.026。若最高尿比重1.020，則表示遠端腎小管濃縮功能障礙。晝夜尿比重試驗：試驗日正常進食，每餐含水分500ml左右，不再另外飲水。晨8時尿棄去，然后分別留取上午10時、中午12時、下午2、4、6、8時及次晨8時尿液，測定尿量及比重。正常人夜尿量應(yīng)750ml，晝夜尿量比應(yīng)為34:1，最高尿比重應(yīng)1.020，最高與最低尿比重之差應(yīng)0.009。若夜尿量750ml，最高尿比重1,018，比重差值0.009，皆提示遠端腎小管濃縮功能障礙。2測定尿滲透壓的試驗 此包括尿滲透壓/血滲透壓比值測定，尿濃縮試驗及自由水清除試驗。曾經(jīng)也有尿稀釋試驗，與前同理現(xiàn)已棄用。尿滲透壓/血滲透壓比值測定：留24小時尿液及空腹血分別測滲透壓，正常人此比值應(yīng)1，達不到該值即提示遠端腎小管濃縮功能受損。由于試驗需留取24小時尿液并取血，較為麻煩，臨床較少應(yīng)用。尿濃縮試驗：禁水1012小時后留尿標本測滲透壓即可。正常人禁水12小時尿滲透壓應(yīng)800mOsm/kg H2O，禁水10小時應(yīng)700mOsm/kg H2O，達不到上述標準即提示遠端腎小管濃縮功能障礙。該試驗簡單，臨床常用。自由水清除率（CH2O）：指每分鐘從血漿清除到尿中的純水量， 能最準確地反映遠端腎小管濃縮功能。正常人禁水8小時后晨尿的CH2O應(yīng)為-25-120 ml/h，若CH2O-25ml/h即提示遠端腎小管濃縮功能減退。（三） 腎小管酸化功能試驗?zāi)I臟是調(diào)節(jié)機體酸鹼平衡的一個重要器官，腎小管酸化功能檢查即包括對其碳酸氫離子（HCO3-）重吸收功能的檢查，及可滴定酸及銨排泌功能的檢查。尿酸化功能試驗應(yīng)與血氣分析及陰離子間隙檢測同時進行。近、遠端腎小球酸中毒均為陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。其中，遠端腎小管酸中毒尿中可滴定酸或（和）銨含量減少，尿pH5.5；近端腎小管酸中毒尿中HCO3-增多，但尿pH仍可5.5（此時遠端腎小管排泌可滴定酸及銨仍正常，故尿pH值仍可降至5.5以下）。四、尿酶測定此處介紹的尿酶包括四大類：氧化還原酶類，如乳酸脫氫酶(LDH)；水解酶類，如鹼性磷酸酶(ALP),-葡萄糖苷酶(-GD)，丙氨酸氨基肽酶（AAP）,亮氨酸氨基肽酶（LAP）及N-乙酰-D-葡萄糖苷酶（NAG）；轉(zhuǎn)換酶類，如-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（-GT）,裂解酶類，如醛縮酶等。血液含有這些酶，但是由于它們分子量大不能從腎小球濾過，故非尿酶來源。上述尿酶主要來自于腎臟，尤其腎小管中，在腎臟受損時被大量釋入尿內(nèi)，故尿酶增多是腎臟、尤其是腎小管損傷的重要指標。下文將各種尿酶作一簡介。（一）尿LDH測定LDH分子量約為120140kd。腎組織內(nèi)的LDH主要存在于腎小管中, 故腎小管受損時將致其尿中含量增加。有報道認為測定LDH同功酶對診斷意義更大。（二）尿ALP測定ALP分子量約為70kd。腎內(nèi)ALP主要存在于近端腎小管上皮細胞微絨毛中，當(dāng)近端腎小管受損時其尿中含量將增加。（三）尿-GD測定-GD分子量約為230280kd。此酶在近端腎小管上皮細胞溶酶體中含量豐富，當(dāng)近端腎小管受損時其尿中含量將增加。但是，尿路感染時某些細菌亦能釋放-GD入尿，這在判斷結(jié)果時需注意。（四）尿AAP測定AAP分子量約為230240kd。腎內(nèi)AAP主要存在于近端腎小管上皮細胞刷狀緣，于近端腎小管受損時其尿中含量將增加。（五）尿LAP測定LAP分子量約為7580kd。于腎臟近端腎小管上皮細胞中含量豐富