腦梗塞病人護理病例

腦梗塞病人護理病例 神經(jīng)內科張亞微 一 患者資料科別 內二婚姻狀況 已婚病例號 125273文化程度 初中床號 39床入院日期 2010年05月22日姓名 李景州入院方式 平車性別 男病史供述者 患者及家屬年齡 60歲病例記錄日期 2010年05月22日職業(yè) 農民可靠程度 可靠民族 漢族主管醫(yī)生 杜玉靜籍貫 北京醫(yī)療診斷 腦梗塞 高血壓病一級 二 入院原因及經(jīng)過主訴 發(fā)作性右側肢體活動不利4天 加重1天 入院患者于4天前突然出現(xiàn)右側肢體活動不利 無言語不利及頭暈等 持續(xù)約數(shù)分鐘可緩解 共發(fā)作三次 在當?shù)蒯t(yī)院給予治療3天效果欠佳 感右側肢體活動不利進行性加重 為求進一步治療收入我科 三 身體狀況睡眠 生活起居規(guī)律 晚上10點臥床休息 早上5點起床 飲食 每日三餐 每餐二兩 以米面食為主 每日飲水量約2000ml二便 大便每日一次 為黃色軟便 小便每日6 7次 每次約300ml 尿色淡黃既往史 高血壓病3年余 未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓 婚育史 已婚 配偶及子女體健家族史 否認家族遺傳腦梗塞疾病史 個人史 生于原籍并久居 其他病史 否認肝炎結核傳染病史吸煙史 30余年 約40支每日 飲酒史 無 四 ?？魄闆r體溫36 5攝氏度脈搏66次 分呼吸20次 分血壓150 85毫米汞柱患者神志清楚 言語流利 雙側瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 右上肢肌力V 級 右下肢肌力IV級 五 輔助檢查2010年05月22日 尿常規(guī) 便常規(guī) 肝炎二項 血常規(guī) 凝血四項結果均正常 C1 C2 C3 C4 磷酸肌酸激酶226 正常值24 195u LPA 頸部血管彩超 雙側頸動脈硬化伴少許斑塊形成 右側頸內動脈起始段狹窄胸片 兩肺紋理增重TCD 1 雙椎動脈低流速2 腦動脈硬化頻譜改變 2010年05月24日 頭顱CT示 左側內囊后支腔隙性腦梗死 六 治療05 2214 00一級護理05 24停二級護理吸氧8小時每天低鹽低脂易消化飲食測血壓Bid0 9 氯化鈉250ml加疏血通6ml 靜脈輸入每日一次0 9 氯化鈉250ml加鹽酸丁咯地爾0 2g 靜脈輸入 每日一次 2h阿司匹林腸溶片0 2gQN05 249 00停阿司匹林腸溶片0 3g 奧美拉唑20mgBid05 23阿托伐他汀20mg d05 24低中頻電診斷 d針灸科會診05 25硫酸氫氯吡格雷75mgQd甲鈷胺500vg入壺Qd維生素B110mgTid勞拉西泮早0 25mg午0 25mg晚0 5mg 七 護理診斷 一 2010年05月22日有受傷的危險護理目標 患者在住院期間不受傷護理措施 1 監(jiān)測生命體征變化 血壓升高時囑病人臥床休息 使用床檔 及時通知醫(yī)生遵醫(yī)囑正確及時給藥 注意用藥前后的病情變化2 保持病史安靜避免大聲喧嘩 盡量減少不良刺激 以免血壓升高3 病人入廁 外出時有家人陪伴 衛(wèi)生員清潔地面后及時提醒患者 防止滑倒 2010年05月27日評價 患者在住院期間未受傷 二 2010年05月22日知識缺乏 與缺乏高血壓 腦梗塞的相關知識有關護理目標 出院前能復述高血壓 腦梗塞的相關知識護理措施 1 評估病人的知識水平 接受能力 直到病人對高血壓 腦梗塞的易患因素加以重視 控制血壓2 講解低鹽低脂飲食的重要意義 減少鈉和脂肪的攝入 如咸菜 豬肉及動物內臟等 避免辛辣刺激食物和動物油的攝入 加強病人對疾病預防及保健的認識3 遵醫(yī)囑堅持服藥 中途停藥或減量應遵醫(yī)囑 保持情緒穩(wěn)定心情舒暢 2010年05月27日評價 患者能簡單復述高血壓腦梗塞的病因 臨床表現(xiàn)及治療方法 三 2010年05月24日焦慮與環(huán)境的改變對疾病的預后擔擾有關護理目標 患者住院期間焦慮程度減輕護理措施 1 耐心向病人解釋病情 消除心理緊張和顧慮 使其積極配合治療 2 加強與病人的語言交流 多與病人溝通 建立良好的護患關系 增加病人的信任感和安全感 3 護理病人時 保持冷靜和耐心 盡量滿足病人的需要 4 必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮的藥物 2010年05月27日評價 患者在住院期間情緒好轉 焦慮程度減輕 八 小結患者李景州 男 60歲 此次主要表現(xiàn)為 發(fā)作性右側肢體活動不利4天 加重1天 入院 給予完善必要輔助檢查 期間血壓在130 150 85 100mmhg之間 給予活血通脈 抗血小板等治療后 患者神志清楚 言語流利 雙側瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 右上肢肌力V 級 右下肢肌力IV級 九 出院指導1 每日監(jiān)測血壓 做到四定 定時間 定體位 定血壓計 定部位 按醫(yī)囑堅持規(guī)律服藥 中途不得私自停藥或減量 告知病人藥物的作用 不良反應及注意事項 如服用阿司匹林時應在飯后服用 并注意有無嘔血或便血癥狀 長期用藥過程中應當定期檢查尿常規(guī) 腎功能 以減少藥物對腎的損害 2 合理飲食 堅持低鹽低脂易消化飲食 每日食鹽控制在6克以下 盡量少吃豬肉及動物內臟 禁辛辣刺激的食物 避免暴飲暴食 多吃水果和蔬菜 保持大便通暢 3 保持心情愉快 情緒穩(wěn)定 避免精神緊張過度疲勞 4 出院后養(yǎng)成良好的生活和睡眠習慣 禁煙 每日堅持適當鍛煉 5 定期門診復 如有血壓升高或降低 肢體不利等不適 及時就醫(yī) 思考題 1 前面的胸片提示肺紋理增強 那么肺紋理是什么 分哪幾種 答 肺紋理 是放射科常用術語 表示從肺門向肺野外圍延伸的放射狀 條狀陰影 隨著逐級分支 紋理逐漸變細 大體分為三種 一是肺紋理粗大 邊緣較清楚 從肺門向肺野保持血管走向特征的肺紋理增強 常見于風濕性心臟病 房室間隔缺損 動脈導管未閉 心力衰竭等 二是肺紋理較細 分支較少 邊緣清楚 其中夾雜變形的肺紋理和蜂窩影像的肺紋理增強 常見于慢性支氣管炎 支氣管擴張等 三是在肺野內呈纖網(wǎng) 網(wǎng)狀的紋理增強 常見于粟粒型