枸櫞酸鈉抗凝劑臨床應(yīng)用(簡(jiǎn)).ppt

CRRT的局部枸櫞酸抗凝 CRRT高危出血患者抗凝首選藥物 1 2 枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選 枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制及操作流程 目錄 3 抗凝監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥 抗凝模式 肝素 低分子肝素鈉 無(wú)抗凝劑 其他 枸櫞酸鈉 臨床可選擇的CRRT抗凝劑寥寥無(wú)幾 CBP中必須面臨抗凝問(wèn)題 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 價(jià)格低廉代謝較快可被魚精蛋白中和 HIT出血發(fā)生率高受ATIII水平干擾 肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物 ICU患者常見(jiàn)的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推薦 大量魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常 炎癥反應(yīng)加重及低血壓事件 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) HIT發(fā)生率低 半衰期長(zhǎng)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)拮抗劑不易中和 低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少 CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長(zhǎng)達(dá)4H 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 出血風(fēng)險(xiǎn)低 血液丟失多超濾未達(dá)標(biāo)護(hù)士工作強(qiáng)度大治療時(shí)間無(wú)法保證 凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情 無(wú)肝素抗凝是臨床CRRT無(wú)奈的選擇 還有別的優(yōu)勢(shì)嗎 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)濾器壽命長(zhǎng)增加生物相容性協(xié)同抗炎抗氧化 操作相對(duì)復(fù)雜 枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流 枸櫞酸鈉是臨床CRRT最理想抗凝選擇 對(duì)于CRRT的抗凝 首先推薦對(duì)于無(wú)枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝 而非肝素 對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者 優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝 而不是無(wú)肝素抗凝 并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝 KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸 肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維 低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維 枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維 KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸 國(guó)內(nèi)外指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸 1 2 枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制及操作流程 目錄 3 凝血機(jī)制示意圖 凝血機(jī)制關(guān)鍵在于凝血酶和離子鈣 內(nèi)源性凝血途徑需要Ca2 參與 外源性凝血途徑主要取決于凝血酶 肝臟 骨骼肌 腎臟皮質(zhì) 枸櫞酸螯合鈣 HCO3 Ca2 三羧酸循環(huán) 枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關(guān) 使得血液中Ca2 濃度降低 是枸櫞酸鈉抗凝的作用機(jī)制 R heater 枸櫞酸鈉 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 血液濾過(guò)置換液 枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內(nèi)正常 濾器后補(bǔ)充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分 STEP2 常規(guī)藥品準(zhǔn)備 枸櫞酸鈉抗凝劑 200ml 8g 袋 10 葡萄糖酸鈣 Ca GS 或10 氯化鈣 CaCl2 血液濾過(guò)置換液 STEP1 枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作 STEP1 機(jī)器型號(hào)與治療模式及參數(shù)選擇 液體輸液泵 微量泵 兩個(gè)三通患者2個(gè)小時(shí)內(nèi)的血?dú)鈫?枸櫞酸鈉抗凝劑產(chǎn)品信息 適應(yīng)癥 規(guī)格 有效期 批準(zhǔn)文號(hào) 體外抗凝血 200ml 8g 24個(gè)月 H20058912 生產(chǎn)企業(yè) 四川南格爾生物科技有限公司 濃度4 R heater 枸櫞酸鈉 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 STEP3 管路連接及預(yù)沖 將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動(dòng)脈端最接近患者處 血泵前 將微量注射管路連接至血濾管路的靜脈端靜脈壺后 管路預(yù)沖 通常采用肝素鹽水 生理鹽水預(yù)沖 紅色端 動(dòng)脈 枸櫞酸鈉抗凝劑輸入端藍(lán)色端 靜脈 補(bǔ)鈣輸入端 常見(jiàn)管路連接及輸液通路 R heater 枸櫞酸鈉 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 枸櫞酸鈉抗凝劑速度為血流速度ml hr的2 2 5 STEP4 速度設(shè)定 枸櫞酸鈉速度 血流速度通常為100 200ml min 枸櫞酸鈉泵速 ml hr 1 2 1 5x血流速 ml min 開始治療時(shí)血流量可設(shè)置為100 120ml min患者穩(wěn)定后 可逐步增加血流量到150 200ml min 枸櫞酸局部抗凝方案 常規(guī)情況下選擇前稀釋方式 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 置換液配方中NaHCO3劑量需減少 R heater 枸櫞酸鈉 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 血液濾過(guò)置換液配方需要調(diào)整 30 50ml 枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整 枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會(huì)代謝成HCO3 和Ca2 每10ml4 枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5 碳酸氫鈉 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 葡萄糖酸鈣溶液初始速度約為枸櫞酸鈉速度的6 1 CRRT開始前 2hr內(nèi) 測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣 離子鈣 1 0mmol L 可考慮在CRRT前輸注Ca 氯化鈣溶液初始速度約為枸櫞酸鈉速度的2 STEP4 速度設(shè)定 補(bǔ)鈣速度 枸櫞酸鈉抗凝速度設(shè)定僅為參考 病人個(gè)體差異 實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整枸櫞酸螯合鈣回體內(nèi)半小時(shí)后才開始代謝 因此前1小時(shí)的補(bǔ)鈣速度可適當(dāng)調(diào)高 1 目錄 3 抗凝監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 枸櫞酸鈣 靜脈血 濾器后血濾管路游離鈣0 20 0 40mmol L STEP5 血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)游離鈣水平 動(dòng)脈血 患者外周血游離鈣1 00 1 20mmol L A點(diǎn) B點(diǎn) 監(jiān)測(cè)安全性 體內(nèi) 監(jiān)測(cè)抗凝效果 體外 血?dú)夥治霾裳淖⒁馐马?xiàng) 血?dú)夥治鰬?yīng)先采哪個(gè)點(diǎn) 先采靜脈端 采血時(shí)需不需要停泵 靜脈端不需要停泵 動(dòng)脈端停泵30秒 切換到換液模式 血泵不停 血?dú)夥治瞿懿荒茉诠苈分谐檠?外周血首選 動(dòng)脈血最佳 靜脈血在管路中抽血 靜脈端采血點(diǎn) 動(dòng)脈端采血的注意點(diǎn) 金寶機(jī)器 貝朗機(jī)器 血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)頻率 0h 24h 血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)頻率 STEP6 速度調(diào)整 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測(cè) 每次更換輸液部位或管路后1 2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD A泵 防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi) 必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵 防止過(guò)量鈣進(jìn)入患者體內(nèi) 若因病情需要停止血濾 如診斷 更換導(dǎo)管 手術(shù) 凝血或更換管路 應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD A及葡萄糖酸鈣泵速 局部枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥 1 低鈣血癥2 高鈉血癥3 代謝性堿中毒4 代謝性酸中毒 枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志注意 肝功能衰竭或肌肉容量明顯減少的患者 更容易出現(xiàn)低鈣血癥和代謝性堿中毒 枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥 低鈣血癥 原因 補(bǔ)鈣量不足 或枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積臨床表現(xiàn) 感覺(jué)異常 如口周及顏面的麻木感 嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐 同時(shí)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心電圖Q T間期延長(zhǎng) 嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制 枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥 代謝性堿中毒 主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3 次要原因溶液含有35mmol LHCO3 消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水 pH5 4 枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥 代謝性堿中毒 若HCO3 增加 10mmol L需要確認(rèn)ACD A輸注部位正確 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD A泵速25 2 4小時(shí)后測(cè)定HCO3 若測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低ACD A泵速25 枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥 高鈉血癥 若患者血Na上升10mEq L或 155mEq L需要確認(rèn)ACD A輸注部位正確 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD A泵速25 2 4小時(shí)后測(cè)定血Na若測(cè)定結(jié)果仍不正常輸注5 GS 枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥 CitrateLock 總鈣增加 而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過(guò)肝臟代謝及CRRT清除能力總鈣 iCa 2 5治療降低或停止枸櫞酸1