中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)的現(xiàn)狀與展望.doc

中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)的現(xiàn)狀與展望作者：孔曉霞,羅麗莉單位：【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)藥 子宮內(nèi)膜異位癥 痛經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是引起女性慢性骨盆痛(如痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、性交痛等)和不育的最常見的病因之一1。它不是一個疾病，也不是一般的良性病變或炎癥，而是一組癥候群，是一種特殊的“腫瘤”，關(guān)系到廣大中青年婦女的健康和生活質(zhì)量2。其發(fā)病機(jī)制至今未明，治療效果也停留在僅能緩解癥狀上1，7。近年來，國內(nèi)學(xué)者依據(jù)祖國醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)對EMs的發(fā)病機(jī)制和其引起的痛經(jīng)治療進(jìn)行了大量的研究，并取得了可喜的成績，本文就近年中醫(yī)藥治療EMs所致痛經(jīng)的現(xiàn)狀作一綜述。1發(fā)病機(jī)制 目前對于EMs的發(fā)病機(jī)制還知之甚少。多種假說試圖解釋其發(fā)病機(jī)制，最廣泛接受的假說是SAMPSON4的逆行月經(jīng)學(xué)說，其它還包括如體腔上皮化生學(xué)說、良性轉(zhuǎn)移學(xué)說與直接移植學(xué)說等。資料表明，其發(fā)病過程是以在位內(nèi)膜的不同生物學(xué)特性，甚至基因差異決定的，即“在位內(nèi)膜決定論”，修正和完善了SAMPSON的假說5_6。不同學(xué)說雖各有其理，但都不完善，故當(dāng)前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為此病是由多種機(jī)制和因素共同參與的結(jié)果。 在祖國醫(yī)學(xué)典籍中無關(guān)于“EMs”這個診斷的記載，但根據(jù)其主要的臨床癥狀和體征，參考素問、骨空論、諸病源侯論、千金方、外臺秘要、女科經(jīng)綸•雜證……等醫(yī)典記載，可將其歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”、“不孕”、“瘕(實性及囊性包塊)、積聚”、“月經(jīng)不調(diào)”等病癥范疇中。其中諸病源侯論的論述較為全面：“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血以致體虛，風(fēng)冷邪氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”；“血令人腰痛，不可以仰俯，橫骨下有結(jié)氣，牢如石，小腹里急苦痛，深達(dá)腰腹，下攣陰里……月水不時，乍來乍不來，此病令人無子”等。根據(jù)以上醫(yī)典得知，中醫(yī)認(rèn)為“瘀血內(nèi)阻”是本病的主要病機(jī)，也是其病理實質(zhì)。而病理實質(zhì)是“離經(jīng)之血”聚而成瘀，瘀阻沖任胞宮而致病。根據(jù)本病的幾大主癥并聯(lián)系患者的臨床表現(xiàn)，提出瘀血內(nèi)停為基本病理的思想，認(rèn)為“氣、血、痰”為本病關(guān)鍵，“瘀久夾痰，漸成瘕”為病機(jī)演變特征7。有人認(rèn)為：“異位內(nèi)膜的周期性出血即‘體內(nèi)出血’，屬中醫(yī)理論之‘離經(jīng)之血’，此血及脫落之內(nèi)膜不能排出體外或及時吸收化解，即成瘀血，故瘀血是本病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)8。腎藏精主生殖，與婦女之月經(jīng)、胎孕關(guān)系甚為密切，故內(nèi)異癥之形成與腎虛有關(guān)。腎虛血瘀為本病病機(jī)，腎虛為本，血瘀為標(biāo)”。2中醫(yī)治療2.1辯證施治 辯證施治一直是中醫(yī)治療疾病的精髓，中醫(yī)認(rèn)為“瘀血內(nèi)阻”是本病的主要病機(jī)，也是其病理實質(zhì)。因此，活血化瘀是本病的核心治療原則。211氣滯血瘀型最為常見。主要表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，經(jīng)行不暢，初時來經(jīng)量少，含有血塊，塊下則痛減，經(jīng)色紫暗，舌紫暗，苔薄白，脈多為弦。治則為疏肝理氣，活血化瘀。黃艷輝等9用莪棱膠囊治療此型患者25例，發(fā)現(xiàn)莪棱膠囊能有效緩解痛經(jīng)、縮小卵巢巧克力囊腫，療效與內(nèi)美通相似。王金法10采用血府逐瘀湯合膈下逐瘀湯加減治療，療效顯著。212氣虛血瘀型癥見為經(jīng)期或經(jīng)后小腹墜痛，喜按喜暖，月經(jīng)量或多或少，色淡質(zhì)稀，舌淡苔薄或舌胖黯滯邊有齒印，脈弦細(xì)無力。治則為益氣升陽，化瘀止痛。王劉英11采用自擬益氣化瘀湯治療此型患者30例，總有效率900。趙富愛等12采用補(bǔ)陽還五湯加減治療，療效顯著。213腎虛血瘀型癥見為經(jīng)期或經(jīng)后小腹、腰骶墜痛，拒按，月經(jīng)量少，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)行前后淋瀝，舌紫黯或瘀點，苔薄白，脈沉細(xì)而澀。治則為補(bǔ)腎溫經(jīng)，活血化瘀。楊峰等13予紅藤方(紅藤、敗醬草、牡丹皮、丹參、桃仁、紫草、香附、生蒲黃、延胡索、生牡蠣、莪術(shù))加減治療此型患者20例，有效率850%。李瑞剛等14用知柏地黃湯加血府逐瘀湯加減治療，療效顯著。214寒凝血瘀型癥見為經(jīng)期小腹冷痛或絞痛，拒按喜暖，月經(jīng)量少或經(jīng)行不暢，有血塊，舌黯滯苔白，脈沉緊。治則為溫經(jīng)散寒，活血化瘀。楊曉翡15采用艾附暖宮湯加減治療此型患者12例，總有效率833。申偉平等16選用痛經(jīng)內(nèi)異消合劑治療此型患者61例，并設(shè)服用丹那唑的58例患者為對照組進(jìn)行療效對比，發(fā)現(xiàn)兩組對痛經(jīng)癥狀的改善上無統(tǒng)計學(xué)意義，而在不孕治愈、糾正EMs患者內(nèi)分泌功能失調(diào)、調(diào)節(jié)體液免疫功能上，治療組均明顯優(yōu)于對照組。第1期孔曉霞等中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)的現(xiàn)狀與展望215熱郁瘀阻型癥見為經(jīng)前經(jīng)期小腹灼痛，拒按，月經(jīng)先期，量多，色深紅，有血塊，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治則為清熱涼血，活血化瘀。沈嵐17用紅藤方(紅藤、敗醬草、生牡蠣、丹參、牡丹皮、香附、神曲、甘草、延胡索)治療56例此型患者，痊愈18例，顯效17例，有效13例，無效8例，總有效率857%。216痰瘀互結(jié)型癥見為經(jīng)行腹痛，經(jīng)期延長，白帶量多，質(zhì)粘膩，月經(jīng)后期，經(jīng)量或多或少，色淡暗或有血塊，舌淡暗苔白膩或厚膩，脈細(xì)濡。治則為軟堅化痰，活血化瘀。齊英華等18用內(nèi)異方治療，總有效率923%。徐兆憲等19以消異湯加減治療此型患者26例，并與口服丹那唑的20例(對照組)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)其療效與丹那唑近似，但沒有丹那唑的副作用。 2.2中藥周期療法 有人根據(jù)女性月經(jīng)周而復(fù)始的生理特點，提出本病的中醫(yī)藥周期療法，即經(jīng)前期以養(yǎng)血活血、溫腎通絡(luò)為主；行經(jīng)期以活血祛瘀為主，兼用行氣止痛之法；經(jīng)后期則擬清化逐瘀為主，兼用軟堅散結(jié)之法。該周期療法以行經(jīng)為動態(tài)周期，在月經(jīng)周期的不同階段，分別選用活血行氣、清化逐瘀、溫腎通絡(luò)等不同治法，適時調(diào)整，收效甚著20。何華21根據(jù)患者的月經(jīng)周期，月經(jīng)期予口服異位痛經(jīng)散，非經(jīng)期予口服化瘀消湯并保留灌腸治療31例EMs患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1個療程(3個月經(jīng)周期)后總有效率為871%。趙安平22利用月經(jīng)周期分段辯證用藥治療痛經(jīng)，經(jīng)前、經(jīng)中痛經(jīng)以調(diào)氣行血，經(jīng)后痛經(jīng)以滋陰溫陽等法治療本病128例，總有效率937%。2.3內(nèi)外綜合治療2.3.1保留灌腸法由于EMs的病灶大多是在盆腔，保留灌腸可以通過腸黏膜直接滲透吸收藥物，使病灶部位的血藥濃度比口服湯劑高，療效更好，同時可減少藥液對胃的刺激，事半功倍。現(xiàn)報道的灌腸方都是由一些理氣活血藥和軟堅散結(jié)藥組成。楊漸23采用自擬婦塊消(鹿角霜、破故紙、桂枝、赤芍、三棱、莪術(shù)、桃仁、土鱉蟲、內(nèi)金、郁金)灌腸治療EMs50例，總有效率達(dá)960%。徐學(xué)武等24用補(bǔ)腎活血湯直腸給藥治療EMs52例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在緩解癥狀和改善患者血液流變學(xué)異常上均顯著優(yōu)于對照組的西藥(達(dá)那唑片)。2.3.2局部外敷法中藥局部敷貼法治療EMs主要通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和皮膚滲透吸收發(fā)揮作用,由于藥物敷貼局部后較長時間停留在皮膚表面直接刺激皮膚感受器,通過反射途徑,直達(dá)病所,使藥物不間斷的向病變組織及血液釋放,從而使病變部位保持均衡的藥物濃度,以便更好地發(fā)揮治療作用。姚玉榮等25用自擬克異種子丹敷臍治療盆腔EMs 113例(腎虛血瘀型)，總有效率947%。2.3.3針灸療法針灸治療不但能溫通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，起到止痛效果，且能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功能，提高免疫力，改善局部盆腔微循環(huán)，起到抑制內(nèi)膜異常增生和出血、消散異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)的作用。丁哲等26用王不留行籽敷貼耳穴內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、肝、腎、神門、交感區(qū)，經(jīng)前35?d開始治療，治療35個月經(jīng)周期，有效率970%。熊運碧等27選取關(guān)元、中極、三陰交等穴位在月經(jīng)來潮前4?d予電針刺激治療EMs致痛經(jīng)患者70例，每日2次，每次30?min，每月連續(xù)治療5?d為1個療程，連續(xù)治療5個療程，臨床總有效率957%。 2.4中西醫(yī)結(jié)合療法 王連容等28用自擬活血化瘀止痛方同時配合口服西藥他莫昔芬(雌激素抑制劑)片治療42例EMs患者，總有效率953%，明顯優(yōu)于單用達(dá)那唑?qū)φ战M(28例，總有效率857%)。邵順芳29用單純口服米非司酮與米非司酮聯(lián)合口服中藥桂枝茯苓湯加減或復(fù)方毛冬青灌腸液保留灌腸治療EMs患者，結(jié)果聯(lián)合治療組(80例)總有效率950，而單純藥物組(70例)710。 中西醫(yī)結(jié)合療法，在充分發(fā)揮中醫(yī)活血化瘀、軟堅散結(jié)的基礎(chǔ)上，再配合使用西醫(yī)的閉經(jīng)療法，造成閉經(jīng)現(xiàn)象，以使異位的內(nèi)膜萎縮，兩者作用互補(bǔ)，具有增強(qiáng)療效，快速緩解癥狀等優(yōu)勢。 3展望 中醫(yī)藥治療EMs具有其獨特的優(yōu)勢，但由于目前中醫(yī)各種療法的作用機(jī)制尚未明了，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療程、療效判定的量化指標(biāo)，同時對不良反應(yīng)的觀察較少提及，臨床研究過分集中于療效觀察而缺乏大樣本、多因素的隨機(jī)雙盲對照研究，使臨床缺少具有指導(dǎo)意義的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對有關(guān)作用機(jī)制的實驗研究很少且從免疫學(xué)、分子基因水平等更深入的研究更是寥寥無幾，所有這些都是我們今后研究的方向。令人可喜的是，基于“在位內(nèi)膜決定論”的源頭治療方案已初現(xiàn)端倪，一組中藥已被證明可以抑制異位內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞核因子κB的激活，也可以減少由正常T細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子RANTES的表達(dá)和分泌30?？傊?，隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，讓我們有理由相信中醫(yī)中藥在治療EMs上將有更為廣闊的前景。【參考文獻(xiàn)】1HASTINGS J M, FAZLEABAS A T. 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