神經(jīng)系統(tǒng)疾病的評(píng)估及觀察ppt學(xué)習(xí)課件.ppt

1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的評(píng)估及觀察 2 主要內(nèi)容 概述評(píng)估項(xiàng)目觀察內(nèi)容顱內(nèi)常見疾病護(hù)理要點(diǎn) 3 概述 神經(jīng)系統(tǒng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng) 周圍神經(jīng)系統(tǒng)組成常見的癥狀及疾病包括 顱內(nèi)壓增高顱腦損傷顱腦腫瘤 血管疾病 周圍神經(jīng)疾病 重癥肌無力等神經(jīng)系統(tǒng)受損 感覺與運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙 4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的評(píng)估 連續(xù) 動(dòng)態(tài)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容 病史評(píng)估體格檢查輔助檢查心理社會(huì)狀況 5 一 病史的評(píng)估 一般情況 性別 年齡 職業(yè)過敏史本次發(fā)病經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)既往狀況顱內(nèi)腫瘤 血管性疾病 外傷性疾病 周圍神經(jīng)性疾病 6 神經(jīng)系統(tǒng)既往狀況 顱內(nèi)腫瘤 頭痛 嘔吐 意識(shí)障礙 肢體功能血管性疾病 血壓及服藥 性格 飲食 大小便外傷性疾病 受傷史 現(xiàn)場(chǎng)情況 有無復(fù)合傷周圍神經(jīng)疾病 運(yùn)動(dòng) 感覺 腱反射 自主神經(jīng)障礙 7 外傷疾病受傷過程 如暴力大小 方向 性質(zhì) 速度有無意識(shí)障礙 其程度及持續(xù)時(shí)間 有無逆行性遺忘有無口鼻 外耳道出血或腦脊液漏是否出現(xiàn)頭痛 嘔吐其他部位有無復(fù)合傷 8 二 體格檢查 1一般情況 神志 面色 呼吸 血壓2神經(jīng)疾病患者多出現(xiàn)功能障礙 聽力 視力 語言運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 吞咽功能障礙3瞳孔及眼征 瞳孔大小 對(duì)稱 直接間接光反射眼外肌活動(dòng) 眼球異位 9 4 肢體癱瘓及其他錐體束征 肢體肌力 肌張力 肢體感覺 反射的測(cè)定 病理反射5 生命體征 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 密切觀察 6 顱內(nèi)壓增高綜合征 即兩慢一高 的提示 血壓增高 脈壓差增大 脈搏緩慢 呼吸深慢 晚期 血壓降低 心率增快 呼吸不規(guī)則 10 神經(jīng)疾病診斷的輔助檢查 輔助檢查主要有 腦電圖 肌電圖 經(jīng)顱多普勒檢查醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查 腦核醫(yī)學(xué)檢查 病理活檢 腰椎穿刺 ICP監(jiān)測(cè)乙酰膽堿受體抗體測(cè)定 AchR Ab 重癥肌無力 11 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查 頭顱X平片檢查腦血管造影 DSA 腦電體層檢查 CT 磁共振成影檢查 MRI 12 神經(jīng)疾病的觀察 病情重 變化快 復(fù)雜多端連續(xù) 動(dòng)態(tài)觀察 及早發(fā)現(xiàn)腦疝間隔時(shí)間根據(jù)病情15min 1h 次內(nèi)容 意識(shí) 瞳孔 生命征 錐體束征顱內(nèi)壓 傷口 各種引流管 13 監(jiān)護(hù)內(nèi)容 一般監(jiān)護(hù) 意識(shí) 瞳孔 生命征 肢體活動(dòng) 傷口 皮膚?？茩z測(cè) 引流 ICP檢測(cè) 腦電圖 腦血流圖 移動(dòng)CT MRI 頸內(nèi)靜脈血?dú)鈱２”O(jiān)護(hù) 鞍區(qū)疾病 動(dòng)脈瘤 后顱底疾病 外傷特殊治療 脫水劑 亞低溫 抗癲癇 尼莫地平 14 意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn) 反映大腦皮質(zhì)功能及腦干功能狀態(tài)采用相同種類和相同強(qiáng)度的刺激 定時(shí)和反復(fù)測(cè)定 15 意識(shí)傳統(tǒng)方法分級(jí) 16 意識(shí)狀態(tài)的分級(jí) 17 意識(shí)評(píng)定方法 1傳統(tǒng)方法分六級(jí) 清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 昏迷 深昏迷2格拉斯哥昏迷評(píng)分法 Glasgowcomascale 評(píng)定睜眼 語言及運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng) 18 格拉斯哥昏迷評(píng)分法 Glasgowcomascale 睜眼 語言及運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng) 將三者得分相加來判斷顱腦損傷的輕重 13 15分為輕型顱腦損傷9 12分為中型顱腦損傷3 8分為重型顱腦損傷8分以下預(yù)后較差 19 格拉斯哥昏迷評(píng)分法 20 意識(shí)的臨床監(jiān)護(hù) 定時(shí)和反復(fù)測(cè)定意識(shí)障礙水平應(yīng)以相同種類和相同強(qiáng)度刺激反應(yīng)速度和反應(yīng)程度是否保持一致 21 神經(jīng)系病癥的觀察 必須了解三個(gè)問題 是最初出現(xiàn)的或繼后出現(xiàn)的病癥是早期表現(xiàn)的或晚期表現(xiàn)的病癥是保持穩(wěn)定的病癥或逐步發(fā)展的病癥 22 瞳孔變化及其他眼征 正常瞳孔大小 形狀 對(duì)稱 對(duì)光反射正常人睡眠時(shí)瞳孔可縮小暗室 劇痛或恐懼瞳孔可散大注意病人全身或局部是否用過影響瞳孔的藥物排除原有眼病造成的瞳孔陳舊畸形 以免混淆觀察結(jié)果 23 瞳孔變化及其他眼征 一 視神經(jīng)損傷 直接光反射消失 間接光反射存在視力障礙 眼球活動(dòng)正常 動(dòng)眼神經(jīng)損傷 直接 間接光反射均消失伴有除上斜肌及外直肌以外的其他眼外肌癱瘓 大腦皮質(zhì)損傷 如額葉 枕葉損傷 瞳孔散大 但光反射正常 24 眼征 單瞳變化 二 25 瞳孔變化及其他眼征 三 顳葉溝回疝 瞳孔改變呈進(jìn)行性發(fā)展患側(cè)瞳孔逐漸散大 伴眼外肌癱瘓散大固定后 繼之對(duì)側(cè)也發(fā)生相似改變伴意識(shí)惡化 生命征紊亂 對(duì)側(cè)肢體癱瘓 26 一側(cè)顳葉溝回疝引起的典型瞳孔變化過程 27 瞳孔變化及其他眼征 四 腦干受損 雙瞳交替性的散大或縮小光反射減弱或消失 變化無常伴意識(shí)障礙 生命征紊亂 去大腦強(qiáng)直 28 瞳孔變化及其他眼征 五 雙側(cè)瞳孔縮小 見于橋腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激動(dòng)眼神經(jīng)某些藥物 嗎啡 氯丙嗪 丙泊酚 雙側(cè)瞳孔散大 固定 光反射消失深昏迷 呼吸微弱 伴去腦強(qiáng)直或全身肌張力減低 為中樞衰竭 29 瞳孔變化 六 30 肌力的分級(jí) 0級(jí) 完全癱瘓1級(jí) 可見肌肉收縮 但無肢體運(yùn)動(dòng)II級(jí) 去除地心引力影響 肢體可以作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)III級(jí) 可克服地心引力作有限的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)IV級(jí) 能做抵抗阻力的運(yùn)動(dòng) 但力量不足V級(jí) 正常肌力 31 肌張力檢查 在放松 靜止?fàn)顟B(tài)的張力作被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 體會(huì)其阻力肌張力增高 見于錐體束損傷 中樞性偏癱 錐體外系損傷肌張力減低 見于周圍神經(jīng)疾病 小腦疾病 深感覺障礙疾病 低血鉀癱瘓肌肉疾病某些深昏迷者 肌張力 32 錐體束征 一側(cè)肢體癱瘓 單癱和偏癱雙側(cè)肢體癱瘓 由一側(cè)開始后轉(zhuǎn)為雙側(cè) 顳葉鉤回疝晚期開始出現(xiàn)即為雙側(cè) 原發(fā)性腦干損傷廣泛性腦挫裂傷高位頸段脊髓損傷 33 生命體征 連續(xù) 動(dòng)態(tài)觀察 綜合分析 兩慢一高 心率減慢 呼吸深大 血壓增高 伴進(jìn)行性意識(shí)障礙 顱內(nèi)壓增高的代償表現(xiàn)上述表現(xiàn)多數(shù)情況下并不同時(shí)出現(xiàn) 且多會(huì)伴隨神經(jīng)系統(tǒng)體征的改變 34 生命體征 外傷 后顱凹疾病首推呼吸急性顱內(nèi)血腫血壓升高明顯亞急性 慢性血腫 脈搏緩慢顯著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及高血壓腦出血 血壓的觀察 35 一 體溫檢測(cè) 發(fā)熱 感染性中樞性其他中樞性發(fā)熱的診斷 1 排除感染的因素2 有明確說的中樞性病損 如顱腦外傷 顱腦手術(shù) 顱腦病變 腦缺血缺氧性腦病等3 發(fā)熱與中樞性病損有明確的時(shí)間行關(guān)系4 多伴隨下丘腦反應(yīng)的其他表現(xiàn) 36 皮膚檢查 水腫 腫脹 容量負(fù)荷過重或白蛋白水平或低皺縮 干燥 脫水多汗 低血壓 低血糖耳后皮下瘀斑 熊貓眼 顱底骨折 37 二 心率監(jiān)測(cè) 中樞性心率改變 多見于腦干損傷 腦室出血或腦疝晚期非中樞性心率改變 多見于失血 脫水過度 大量出汗 補(bǔ)液不夠缺氧等多種原因所致的心功能衰竭以及感染所致的體溫升高 一般體溫升高1度 脈搏增加15 20次 38 三 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓是指血液流經(jīng)右心房及上 下腔靜脈胸腔段的壓力 正常值是6 12CMH2O 測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量 心功能 心包填塞有著重大意義 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的 少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭 CVP的適應(yīng)癥 1 各種大手術(shù)的術(shù)中 術(shù)后的監(jiān)測(cè)2 復(fù)合創(chuàng)傷 大面積燒傷3 休克 心血管功能不穩(wěn)定者4 急性心梗 心衰 急性肺水腫等 39 1 CVP進(jìn)行性增高 BP下降 提示心包填塞 嚴(yán)重心功不足 強(qiáng)心利尿 去病因治療 解除心包填塞2 CVP增高 BP增高 提示后循環(huán)負(fù)荷過重 擴(kuò)張血管 利尿3 CVP增高 BP正常 循環(huán)負(fù)荷過重或右心衰 強(qiáng)心利尿4 CVP正常 BP下降 心功能不全 有效血容量不足 強(qiáng)心升壓 補(bǔ)液試驗(yàn)5 CVP下降 BP下降 有效血容量不足 補(bǔ)充血容量6 CVP下降 BP正常 心肌收縮良好 血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液 40 四 血壓的監(jiān)測(cè) 血壓過高 多見于原發(fā)性高血壓 顱內(nèi)高壓所致的高血壓 腦血管疾病因血管痙攣所致的血壓升高血壓降低 多見于容量不足 脫水過度 感染或過敏性休克所致的有效循環(huán)血量不足以及心血管調(diào)節(jié)中樞受損所致的血壓下降 41 五 呼吸監(jiān)測(cè) 呼吸頻率加快 大于30次 分 多見于缺氧或低氧血癥 腦脊液酸中毒 高熱等呼吸頻率減慢 小于10次 分 多見于酸中毒 顱內(nèi)壓增高等 42 呼吸混亂與相應(yīng)的腦損傷 43 六 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓為調(diào)整用脫水劑間隔時(shí)間提供依據(jù)正常成人5 15mmHg 持續(xù) 20mmHg須處理顱內(nèi)壓增高三主征 劇烈頭痛頻繁嘔吐 視乳頭水腫 44 避免引起顱內(nèi)壓驟然升高的因素 休息 保持情緒穩(wěn)定保持呼吸道通暢 避免劇烈咳嗽防治便秘 禁高壓灌腸預(yù)防和控制癲癇發(fā)作防止躁動(dòng)對(duì)抗高熱 中樞性高熱 亞低溫治療療效最佳 45 體位 去骨瓣手術(shù)后 患者不能向患側(cè)腦脊液漏體位治療 偏向患側(cè)平臥位可增高顱內(nèi)壓 因此顱內(nèi)低壓患者應(yīng)當(dāng)平臥位 46 頭部各種引流管 1 分類 腦室 創(chuàng)腔 硬膜外 硬膜下 皮下 腰大池持續(xù)引流2 引流管位置3 安置時(shí)間4 引流性狀5 引流量6 慢性硬膜下血腫引流管的位置 47 頭部各種引流管 保持引流管通暢 固定良好觀察引流液的顏色 性狀 量了解各引流管放置位置 行針對(duì)性護(hù)理觀察傷口有無滲血滲液 48 低溫冬眠的實(shí)施及護(hù)理觀察 實(shí)施 冬眠藥物負(fù)荷量加維持量快速降溫護(hù)理觀察 寒戰(zhàn)反應(yīng) 煩躁等情況通常提示藥量不足瞳孔異常變化的觀察 冬眠下患者應(yīng)該雙瞳縮小 復(fù)溫 先復(fù)溫再逐步停藥 49 顱內(nèi)常見疾病 顱內(nèi)腫瘤 來源于腦組織 腦膜 腦血管 垂體 腦神經(jīng)等組織的原發(fā)和繼發(fā)腫瘤發(fā)病部位 大腦半球最多 其次為鞍區(qū) 小腦腦橋角 小腦 腦室及腦干類型 膠質(zhì)瘤多見 腦膜瘤 聽神經(jīng)瘤 垂體腺瘤 神經(jīng)纖維瘤 顱咽管瘤 轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高癥狀及定位癥狀 50 定位癥狀以病變部位各異 中央前回腫瘤引發(fā)視力障礙頂葉腫瘤表現(xiàn)為感覺障礙鞍區(qū)腫瘤 垂體功能亢進(jìn)或低下小腦腫瘤常有共濟(jì)失調(diào)等 51 大腦半球病變 1 有煩躁 精神異?；蚧糜X者 應(yīng)防止自傷或傷人 走失 預(yù)防癲癇2 偏癱 失語 失用 偏盲者做好生活護(hù)理防止壓瘡 52 鞍區(qū)腫瘤 1 監(jiān)測(cè)體溫 觀察下丘腦反應(yīng) 亞低溫治療2 記小時(shí)尿量及24小時(shí)出人量 早期發(fā)現(xiàn)尿崩癥3 監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 尿比重 激素 據(jù)尿補(bǔ)鉀 防止電解質(zhì)失衡4 監(jiān)測(cè)血糖 防止?jié)B透性利尿6 8MMOL L5 CVP監(jiān)測(cè) CVP大于8MMHG觀察皮膚彈性早發(fā)現(xiàn)脫水指征6 經(jīng)口鼻蝶手術(shù)觀察呼吸及傷口有無腦脊液漏7 視力視野與術(shù)前比較 53 顱后凹腫瘤 1 觀察顱內(nèi)壓增高征象 特別是有無呼吸抑制 劇烈頭痛及頻繁嘔吐 警惕小腦扁桃疝2 早期枕頸部疼痛及時(shí)通知3 吞咽困難或嗆咳者予管喂 抬高床頭 臥向健側(cè)以免嗆人氣道4 面攤眼瞼閉合不全者 點(diǎn)抗生素滴眼液或眼膏 眼罩護(hù)理 54 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管畸形的護(hù)理 1 血壓管理 密切監(jiān)測(cè)血壓 維持相對(duì)水平 高于基礎(chǔ)血壓的10 15 2 情緒穩(wěn)定 避免劇烈運(yùn)動(dòng)3 保持大便通暢 禁忌用力排便4 觀察病情變化 尤其是血壓增高 頭痛 防止動(dòng)脈瘤及畸形血管破裂出血5 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察有無血管痙攣引起的的劇烈頭痛 意識(shí)障礙 偏癱 失語等腦缺血征兆6 觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 55 動(dòng)脈瘤神經(jīng)功能觀察 前交通動(dòng)脈瘤 觀察雙下肢肢體肌力后交通動(dòng)脈瘤 對(duì)側(cè)肢體肌力大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 對(duì)側(cè)肢體肌力后循環(huán)動(dòng)脈瘤 雙側(cè)肢體肌力 呼吸動(dòng)脈瘤介入術(shù)后 除神經(jīng)系統(tǒng)體征外還須注意下肢血栓的形成關(guān)注肢端循環(huán)如皮溫 感覺血管搏動(dòng)等 56 顱腦外傷 病情變化快 表現(xiàn)多樣腦脊液漏病人體位 防止堵漏顱底大出血可考慮介入 壓迫頸動(dòng)脈雙額葉腦挫裂傷 顳葉損傷 后顱凹血腫 57 腦疝 顳葉溝回疝枕骨大孔疝重在早期發(fā)現(xiàn)早期處理急救處理 1 氣道通暢 呼吸支持2 甘露醇 速尿3 復(fù)查CT4 通知醫(yī)生 做好術(shù)前準(zhǔn)備 58 肢體運(yùn)動(dòng)障礙 59 常見各種病變引起的偏癱 60 甘露醇的使用 甘露醇的輸入速度以10ml min 15ml min為宜 根據(jù)個(gè)體情況 適量調(diào)整 甘露醇輸入速度過快 以致頭痛 視力模糊 同時(shí)腎血管收縮 腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害 甘露醇應(yīng)用注意點(diǎn) 靜點(diǎn)過快 短時(shí)間內(nèi)血容量劇增 循環(huán)負(fù)荷過重而致心衰或肺水腫 引起一過性血壓升高 腎血管收縮 腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害 特別是兒童與老年人 甘露醇中加入氨茶堿 維生素C可提高療效 減少用量 每克甘露醇約排尿10ml 進(jìn)行性腎衰 肺水腫 顱內(nèi)活動(dòng)性出血 開顱手術(shù)除外 者慎用 老年及心衰者聯(lián)合速尿 應(yīng)用中注意水電解質(zhì)平衡 61 甘露醇靜點(diǎn)要求 靜點(diǎn)時(shí) 護(hù)士必須及時(shí)巡視 嚴(yán)密觀察滴注速度和病情變化 對(duì)危重患者或需加壓滴注者 應(yīng)守護(hù)床前 有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 甘露醇必須在無結(jié)晶情況下應(yīng)用 若有結(jié)晶 應(yīng)先加溫溶解后方可使用 若靜滴時(shí)出現(xiàn)結(jié)晶 應(yīng)及時(shí)更換 以防影響治療 由于甘露醇滴速較快 易刺激局部產(chǎn)生疼痛 嚴(yán)重者引起靜脈炎 導(dǎo)致靜脈變硬 閉塞等 因此 要經(jīng)常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針 62 輸注甘露醇時(shí) 一旦發(fā)生滲漏 需及時(shí)處理 可采取50 硫酸鎂局部濕敷 0 01 酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷 燙傷膏外敷等措施 可改善微循環(huán) 消除水腫 防止組織壞死 如外滲伴有局部淤血 可普魯卡因局部封閉注射 可降低局部血管的脆性 從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應(yīng) 緩解血管痙攣 改善缺血缺氧狀態(tài) 有利于滲出物的吸收 減輕局部損傷 如處理不及時(shí) 超過24h多不能恢復(fù) 對(duì)已發(fā)生局部缺血 嚴(yán)禁使用熱敷 因熱敷可使局部組織溫度升高 代謝加快 氧耗增加 加重組織壞死 63 甘露醇靜點(diǎn)護(hù)理問題及措施 1 如果注射靜脈出現(xiàn)疼痛 發(fā)紅等變化及時(shí)采取熱敷或應(yīng)用有效藥物 防止靜脈炎發(fā)生 2 避免藥物滲于皮下組織引起劇痛 水腫甚至壞死 發(fā)現(xiàn)穿刺部位有外滲透情況 應(yīng)及時(shí)更換穿刺部位 滲液處行硫酸鎂熱敷 必要時(shí)可行普魯卡因局部封閉注射 3 心功能不全及脫水至少尿的患者慎用 有活動(dòng)性顱內(nèi)出血者禁用 開顱手術(shù)時(shí)除外 因能透過胎盤屏障 引起胎兒組織水腫 故孕婦禁用 4 大量 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可致急性腎功能衰竭 需觀