老年人肺部感染臨床診療方案.doc

老年人肺部感染臨床診療方案老年人肺部感染起病隱匿,老年人全身和局部反應(yīng)性降低,自覺(jué)癥狀輕微,癥狀不典型。體溫調(diào)節(jié)能力低,發(fā)熱不如年輕人明顯,甚至在嚴(yán)重感染情況下也是如此。大多數(shù)老年肺炎患者對(duì)于一般肺炎癥狀,如咳嗽、咳痰、胸痛反應(yīng)不明顯,而常出現(xiàn)食欲減退、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、意識(shí)模糊等非特異性癥狀,故導(dǎo)致有些患者自以為是上呼吸道感染、胃炎、腦供血不足而自行服藥,未及時(shí)到醫(yī)院呼吸科就診。有些患者因出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀而就診于其他科室,有時(shí)因患者癥狀不典型,肺部體征無(wú)特異性,醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)而造成漏診或誤診,導(dǎo)致老年肺炎的早期確診率低于非老年組。部分患者無(wú)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高,所以給肺部感染的早期診斷帶來(lái)一定困難,故對(duì)老年患者要仔細(xì)觀察病情變化,認(rèn)真查體,爭(zhēng)取做到早診斷、早治療。1.老年人肺部感染的流行病學(xué)及常見(jiàn)病因20世紀(jì)90年代感染性疾病致死者占全球死亡人數(shù)的1/3,其中肺部感染居各類感染之首。老年人肺部感染率高,65歲人群中,每10萬(wàn)人就有1 012例罹患肺部感染。肺部感染在老年人各種直接致死原因中占第4位,80歲老年人肺部感染為第1死因。國(guó)外老年人肺部感染病死率為24%35%,年輕人僅為5.75%8.0%,而國(guó)內(nèi)老年人肺部感染病死率高達(dá)42.9%50.0%。肺部感染是老年人最常見(jiàn)的感染性疾病,占老年感染性疾病的57%。正常情況下肺具有較完善的自然防御機(jī)制,可抵抗病原菌入侵。老年人易發(fā)生肺部感染的原因有:老年人呼吸系統(tǒng)老化,體液及細(xì)胞免疫功能降低,呼吸道局部免疫球蛋白分泌減少,T細(xì)胞數(shù)目減少且功能異常,若受到細(xì)菌入侵和寒冷應(yīng)激等刺激時(shí)易引起肺部感染,尤其在秋冬季節(jié)易患感染;呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)能力減低,消除呼吸道分泌物能力下降,造成呼吸道分泌物聚集,使呼吸道黏膜上皮易受損害;老年人喉反射降低,吞咽功能減退,胃內(nèi)容物和咽喉分泌物容易誤吸入氣管內(nèi),帶入的病原微生物或理化致病因子易誘發(fā)吸入性肺炎;老年人多合并慢性疾病,如慢性支氣管炎、肺結(jié)核、糖尿病等全身性疾病,使機(jī)體抵抗力下降,在疾病誘發(fā)因素的作用下,容易引起肺部感染。2.老年人肺部感染的臨床特點(diǎn)病原體多樣化老年人肺炎的病原體中細(xì)菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少,流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌(G-)、厭氧菌為常見(jiàn)菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見(jiàn)的肺部感染性疾病。據(jù)國(guó)外報(bào)道,吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達(dá)15%,其他如病毒、衣原體亦常見(jiàn)?？傊?老年人社區(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占75%,多重感染尤其常見(jiàn),占1/3或更高。臨床和X線表現(xiàn)不典型老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯,而呼吸急促甚為常見(jiàn)。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可有嗜睡、意識(shí)模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,40%可有膿毒癥。體征除局部可聞及濕啰音外,通常無(wú)實(shí)變體征。X線胸片檢查是發(fā)現(xiàn)及確診老年肺部感染的最直接輔助檢查。由于老年人機(jī)體反應(yīng)性差,終末細(xì)支氣管彈性減弱,黏膜、腺體萎縮使氣道管腔狹窄,氣道分泌物不易排除等原因,使得老年人肺部感染多為支氣管肺炎,約占76%,影像學(xué)上表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊的斑點(diǎn)、斑片狀陰影。老年人的支氣管肺炎與其他年齡組的支氣管肺炎相比,以下葉多見(jiàn),且范圍較廣,75%患者病變常累及多數(shù)肺葉,呈多灶性分布,而典型的大葉性肺炎的肺實(shí)變較少見(jiàn)。若患者伴有脫水,特別在白細(xì)胞偏低時(shí),可減緩肺部浸潤(rùn)灶的出現(xiàn);肺部基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識(shí)別;肺氣腫、肺大皰常導(dǎo)致不完全實(shí)變;老年人肺炎吸收可延遲至6周,與老年人阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。診斷治療限制因素多老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差,口咽部細(xì)菌包括厭氧菌進(jìn)一步增加。所以,老年人咳痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的診斷價(jià)值進(jìn)一步降低。加之,老年人常常無(wú)力咳嗽或者咳嗽反射減弱,很難獲取來(lái)自下呼吸道深部的咳痰標(biāo)本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原因,限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用。在抗菌治療方面,老年人胃酸分泌減少,胃液pH值高,使某些藥物離子化和溶解度改變,如酯化口服抗生素(頭孢呋辛等)吸收減少。老年人內(nèi)臟血流量減少,黏膜表面具有吸收功能的細(xì)胞數(shù)量減少,以及體力活動(dòng)少,肌肉血流降低,均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水分和肌肉組織減少,而體脂相對(duì)增多,使藥物分布發(fā)生變化,水溶性抗菌藥物分布容積(Vd)降低,而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長(zhǎng),血清蛋白濃度降低,使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降,游離濃度升高,對(duì)高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是,老年人肝腎功能減退,藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響,對(duì)藥物的耐受能力降低,易出現(xiàn)不良反應(yīng)。并發(fā)癥多老年常患有多種慢性基礎(chǔ)疾病,如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等,既是發(fā)病危險(xiǎn)因素,也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較青壯年患者多。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭,特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者,心律失常亦頗常見(jiàn)。約1/3老年肺炎患者特別是年齡85歲的患者并發(fā)急性意識(shí)障礙,從輕微的定向力障礙到幻覺(jué)、譫妄等嚴(yán)重障礙。有研究表明,意識(shí)障礙程度與肺炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān),雖然部分患者與低氧血癥有關(guān),經(jīng)氧療可以改善,但并不都與低氧相關(guān)。此外,老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害,預(yù)后較差。3.診斷方法及要點(diǎn)老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型,關(guān)鍵在于警惕,及早發(fā)現(xiàn),準(zhǔn)確作出診斷,而確診的根本是病原學(xué)診斷,但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實(shí)際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效作出臨床診斷,但會(huì)有風(fēng)險(xiǎn),即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷,或者因經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素選擇性和針對(duì)性不強(qiáng),不僅影響療效,而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細(xì)菌耐藥。所以臨床上應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前留取細(xì)菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本,如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效和病原(因)診斷不明者,侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施,只要估計(jì)患者能夠勝任和沒(méi)有絕對(duì)禁忌指征,仍應(yīng)采取積極態(tài)度。致病菌 院內(nèi)感染、多次感染、混合感染以及細(xì)菌耐藥率高是老年肺部感染病原學(xué)的特點(diǎn)。老年人肺部感染最常見(jiàn)的致病菌仍以革蘭陰性桿菌為主,其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌占主導(dǎo)地位。革蘭陽(yáng)性球菌以肺炎鏈球菌為主,近幾年金黃色葡萄球菌有增多趨勢(shì)?；颊咛蹬囵B(yǎng)陽(yáng)性率較低,考慮是由于老年患者排痰能力降低、咳嗽無(wú)力、意識(shí)障礙,無(wú)法留取標(biāo)本,或留痰不規(guī)范以及多次住院反復(fù)用藥等因素有關(guān)。此外,真菌感染在老年人肺部感染中已逐漸成為重要條件致病菌,白色念珠菌為真菌感染的主要致病菌,致病性最強(qiáng),且具有抑制機(jī)體免疫功能的能力。真菌感染與老年患者自身免疫功能低下,反復(fù)感染及廣譜抗生素的大量及不合理應(yīng)用有關(guān)。老年患者在治療過(guò)程中,若痰不易咳出,痰黏稠,發(fā)熱,抗生素治療無(wú)效時(shí),應(yīng)考慮真菌感染可能,及時(shí)送痰培養(yǎng)檢測(cè)真菌,及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物,但要注意抗真菌藥物的肝毒性,并注意加強(qiáng)口腔護(hù)理。診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛;發(fā)熱;肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音;WBC10109/L或30次/分;PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300,需行機(jī)械通氣治療;血壓90/60 mm Hg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%;尿量20 ml/小時(shí),或65歲,基礎(chǔ)疾病較重或相關(guān)因素較多,白細(xì)胞數(shù)20109/L或4109/L,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)50 mm Hg;血肌酐10 mol/L或血尿素氮7.1 mmol/L;血紅蛋白90 g/L或血細(xì)胞比容0.30;血漿白蛋白38.5時(shí),給予物理療法或藥物;鎮(zhèn)咳、化痰:及時(shí)給予祛痰劑及支氣管擴(kuò)張劑以解除呼吸道阻塞,改善通氣;吸氧:老年人患病時(shí)易發(fā)生低氧血癥以及呼吸衰竭,而持續(xù)低濃度吸氧可使癥狀得到改善;營(yíng)養(yǎng)支持、水電解質(zhì)和酸堿平衡:改善患者的營(yíng)養(yǎng),可提高機(jī)體免疫力,縮短病程,減少抗感染藥物的用量。對(duì)于不能進(jìn)食、昏迷的患者應(yīng)鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食,酌情給予靜滴丙種球蛋白或白蛋白、血漿、氨基酸或高營(yíng)養(yǎng)液等,保證機(jī)體的能量供應(yīng);當(dāng)老年肺炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和中毒癥狀時(shí),要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。合并感染中毒性休克時(shí),應(yīng)及時(shí)給予抗休克治療,及時(shí)糾正心力衰竭、心律不齊,維持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定,為保持氣道通暢和糾正嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留需及時(shí)行機(jī)械通氣治療;長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)注意下肢靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生?？股刂委熇夏耆朔尾扛腥疽曰旌细腥径嘁?jiàn),且有耐藥菌感染。一旦確診肺部感染,應(yīng)及早使用抗生素,早期(MIC%)。受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是-內(nèi)酰胺類,以及新大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素;指24小時(shí)曲線下面積(AUC)與MIC的比率(24小時(shí) AUIC),其相關(guān)抗菌藥物是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇霉素;峰濃度(Peak)與MIC的比率,相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、鏈陽(yáng)霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。臨床最常用的3類抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn):-內(nèi)酰胺類屬時(shí)間依賴型抗菌藥物,要求TMIC%至少達(dá)到給藥間歇時(shí)間40%50%。絕大多數(shù)-內(nèi)酰胺類半衰期很短(除頭孢曲松外),且無(wú)藥物后效應(yīng),故必須按半衰期推薦的給藥時(shí)間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高-內(nèi)酰胺類劑量,而不參考藥物半衰期,僅予1次/日給藥,是不能保證TMIC%達(dá)到規(guī)定要求的,也就不能保證療效。青霉素需要每隔6小時(shí)/次給藥,最少也需要每隔8小時(shí)/次,對(duì)于敏感菌并不需要提高劑量。氨基糖苷類藥物24小時(shí) AUIC與療效關(guān)系更密切,而臨床觀察則認(rèn)為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率90%,Peak/MIC需810倍。因此,目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量1次給藥,不必分成2次(兒童和老年人應(yīng)謹(jǐn)慎)。細(xì)菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)象,在下調(diào)期間,藥物殺菌作用下降,MIC提高,可持續(xù)數(shù)小時(shí)。故1次/日給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期內(nèi)消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性,因?yàn)榘被擒疹愃幬镌诘途S持濃度、較高間歇濃度時(shí)腎小管和耳內(nèi)淋巴液對(duì)藥物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定1次/日次給藥的優(yōu)越性。在老年人更不應(yīng)推薦氨基糖類苷2次/日劑量1次給藥。臨床上靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星治療嚴(yán)重感染AUIC250時(shí)能取得最滿意療效,而且可以避免細(xì)菌耐藥。FDA已批準(zhǔn)在重癥感染時(shí)應(yīng)用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.81.2 g/日。氟喹諾酮類藥物1次/日給藥方案以及老年人的合理劑量有待進(jìn)一步研究。根據(jù)藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥,不僅保證療效的需要,而且能夠防止和減少耐藥菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥習(xí)慣需要糾正。AECB的抗菌治療 慢性支氣管炎是老年人的常見(jiàn)病,急性加重期除平喘祛痰外,控制感染十分重要。單純性慢性支氣管炎急性發(fā)作(AECB)的主要病原體為流感和副流感桿菌、MRSA以及產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等。多主張?jiān)赟HAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前,早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療,要求覆蓋所有最可能的致病菌,即“廣覆蓋”,Kollef稱其為“猛擊”(hitting hard)原則。碳青霉烯類或具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案,在國(guó)內(nèi)外的SHAP抗菌治療指南中都是一致的。碳青霉烯類在危及生命的重癥肺炎、嚴(yán)重免疫抑制患者合并的肺炎、產(chǎn)ESBLs酶細(xì)菌的重癥肺炎作為一線用藥有比較明確指征。至于最初經(jīng)驗(yàn)性治療是否針對(duì)MRSA聯(lián)合萬(wàn)古霉素,有研究認(rèn)為下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致,因而主張涂片若發(fā)現(xiàn)G+球菌,最初經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)聯(lián)合萬(wàn)古霉素。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后,應(yīng)立即改用針對(duì)性、敏感、相對(duì)窄譜的抗生素治療。因此“廣覆蓋”與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是不矛盾的。一般最初的超廣譜治療在2472小時(shí)后即有可能改用窄譜治療。Manthous等對(duì)“猛擊”持異議,認(rèn)為抗菌治療應(yīng)當(dāng)覆蓋所有可能的病原菌,但這不能作為普遍原則加以提倡,而應(yīng)該具體病例具體分析,并充分重視和運(yùn)用藥敏測(cè)試資料指導(dǎo)臨床用藥。6.預(yù)后老年肺部感染的預(yù)后與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度有關(guān)。老年社區(qū)獲得性肺炎病死率在2%44%,需要住ICU的重癥患者病死率高達(dá)40%。老年人肺部感染抗菌治療的基本原則盡可能選擇殺菌劑:-內(nèi)酰胺類因其不良反應(yīng)少,臨床最為常用。應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量:一些主要經(jīng)腎排泄的藥物,如青霉素、哌拉西林、頭