加強(qiáng)L型細(xì)菌的感染防治.doc

加強(qiáng)L型細(xì)菌的感染防治陜西省千陽縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 蒲會(huì)強(qiáng)（主管檢驗(yàn)師）郵編： 721100L型細(xì)菌、即細(xì)胞壁缺陷的細(xì)菌。因其首先由李斯特（Lister）研究院發(fā)現(xiàn)，故取其第一個(gè)字母而稱之1。細(xì)菌在物理、化學(xué)、生物因素作用下，喪失細(xì)胞壁成為L型細(xì)菌。L型細(xì)菌的發(fā)現(xiàn)，為臨床有明顯感染病灶而常規(guī)培養(yǎng)方法找不到病原微生物的病例及慢性遷延不愈反復(fù)發(fā)作的病例提供了新的診斷及治療依據(jù)。近幾年由于人們對(duì)抗菌藥物的不合理使用甚至濫用，造成L型細(xì)菌感染呈明顯上升趨勢。變形后的細(xì)菌其形態(tài)、培養(yǎng)特性均發(fā)生了改變，以致查不出病原使許多病人貽誤診治。所以，加強(qiáng)對(duì)L型細(xì)菌的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床診治及合理規(guī)范使用抗生素有一定的指導(dǎo)意義。1. L型細(xì)菌的形成原因L型細(xì)菌的形成與細(xì)菌生存環(huán)境的改變和人工誘導(dǎo)作用有關(guān)。人工誘導(dǎo)使細(xì)菌變成L型的因素較多。有抗生素，如青霉素、頭孢菌素、萬古霉素等；酶類如溶菌酶、酯酶等；機(jī)體的一些免疫因素，如抗體、補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞等；物理因素，如紫外線、腎髓質(zhì)的高滲、尿液中的高濃度尿素等；化學(xué)因素，如去氧膽酸鹽，化學(xué)消毒劑等；其中用藥劑量、療程不足或用藥不當(dāng)是細(xì)菌轉(zhuǎn)為L型的重要原因。與臨床有關(guān)的人工誘導(dǎo)形成L型細(xì)菌的原因歸納起來主要有三點(diǎn)：1、作用于G+菌的青霉素類、頭孢菌素類抗生素有效濃度不夠，療程不足，造成細(xì)菌未被殺死，部分細(xì)菌雖細(xì)胞壁無法合成，但菌體頑強(qiáng)的生存下來，成為L型細(xì)菌。2、抗生素聯(lián)合應(yīng)用不合理，未產(chǎn)生協(xié)同作用而產(chǎn)生了拮抗作用。如殺菌的青霉素與抑菌的四環(huán)素、紅霉素類合用，使抗生素抗菌能力下降，有效濃度不足，從而使L型細(xì)菌的形成成為可能。3、人工紫外線消毒時(shí)照射時(shí)間不足、消毒劑濃度不足。在不利條件下，細(xì)菌轉(zhuǎn)變成L型細(xì)菌的原因歸納起來主要有兩點(diǎn)；1、宿主機(jī)體有時(shí)由于代謝原因（酸中毒）厭氧條件（深部感染），細(xì)菌因生存環(huán)境的改變，導(dǎo)致L型細(xì)菌的形成。2、腎髓質(zhì)的高滲使泌尿系統(tǒng)感染細(xì)菌成為L型細(xì)菌。機(jī)體的免疫因素：由于宿主抗體免疫力低下，宿主機(jī)體抗感染免疫系統(tǒng)的不完全吞噬作用及宿主機(jī)體體液中各種抗感染免疫物質(zhì)如溶菌酶乙型溶素對(duì)細(xì)菌的不完全作用。2、檢測方法細(xì)菌變?yōu)長型細(xì)菌后，其形態(tài)染色及培養(yǎng)特性，對(duì)藥物敏感性與原菌相比均發(fā)生了改變。由于L型細(xì)菌細(xì)胞壁缺失，對(duì)外界抵抗力降低，普通培養(yǎng)基含瓊脂2%-3%，NaCL0.5%相對(duì)于L 型細(xì)菌柔軟的軀體難于附著生長。即使生長由于低滲原因（相對(duì)于L 型細(xì)菌）易造成L 型細(xì)菌菌體腫脹，裂解致死。L型細(xì)菌需在高滲低瓊脂（0.8%-0.9%）含血清20%的培養(yǎng)基中培養(yǎng)1。2.1 L型細(xì)菌的培養(yǎng)基制備基礎(chǔ)培養(yǎng)物+高滲（NaCL3%-6%）低瓊脂（0.8%-0.9%）富含血清（20%）。10%-20%蔗糖或7%聚乙烯吡咯酮等穩(wěn)定劑以提高滲透壓，如為商品供應(yīng)干粉培養(yǎng)基，可采用干粉培養(yǎng)基+ NaCL（2%-5%）+穩(wěn)定劑+血清20%。適當(dāng)稀釋（在制備普通培養(yǎng)基稀釋基礎(chǔ)上再稀釋使瓊脂含量約為0.8%-0.9%）亦可。同理也可制備L 型液體培養(yǎng)基。2.2L型細(xì)菌的培養(yǎng)標(biāo)本接種于L型培養(yǎng)基，于5%-10%CO2 環(huán)境37培養(yǎng)，由于生長緩慢，故培養(yǎng)過程中應(yīng)仔細(xì)、耐心防止污染，一般生長2-7天后，形成中間較厚，四周較薄的荷包蛋樣細(xì)小菌落1。L 型細(xì)菌在液體培養(yǎng)基中生長后，呈疏松的絮狀顆粒，沉于管底，培養(yǎng)液則澄清。2.3 L型細(xì)菌的形態(tài)L型細(xì)菌的形態(tài)因缺乏細(xì)胞壁呈高度多形性，有球狀、桿狀、絲狀。此外，L型細(xì)菌尚有顆粒型和絲狀型兩種類型。2.4 L型細(xì)菌的染色L型細(xì)菌由于缺少細(xì)胞壁，一般染成革蘭氏陰性，符合細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)染色原理。2.5 L型細(xì)菌的返祖培養(yǎng)L型細(xì)菌可通過傳代培養(yǎng)而返祖1。L型細(xì)菌經(jīng)數(shù)次傳代培養(yǎng)后，可恢復(fù)成原菌。2.6 L型細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)挑取L型細(xì)菌落于高滲肉湯，37培養(yǎng)68小時(shí)，以無菌棉簽蘸取，于L型平板密集劃線，貼藥敏紙片置37燭缸2448小時(shí)培養(yǎng)測抑菌環(huán)直徑。3 L型細(xì)菌的防治現(xiàn)代微生物研究表明，細(xì)菌細(xì)胞壁主要成分是肽聚糖。因L型細(xì)菌細(xì)胞壁缺失，故凡能破壞肽聚糖結(jié)構(gòu)或抑制其合成的抗生素對(duì)L型細(xì)菌來說是無效的。3.1在臨床治療前，要盡可能去獲得足量而有代表性的標(biāo)本材料去做微生物學(xué)檢查，以獲得真實(shí)可靠的信息，避免造成L型細(xì)菌形成。3.2科學(xué)合理使用抗生素：抗生素使用必須達(dá)到足量、足效、足程。嚴(yán)格把握抗生素的聯(lián)合應(yīng)用指針。依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，還要根據(jù)感染部位、患者的基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)、參考各種藥物在體內(nèi)的吸收及分布特點(diǎn)選藥4。3.3深部感染，如有積膿或壞死組織，抗微生物治療與外科引流應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。感染合并酸中毒，抗微生物療法與糾正酸中毒同樣重要。對(duì)供血相對(duì)減少，抗生素難以穿透的組織如前列腺、骨髓、腦膜等要選擇滲透性，穿透性好的抗生素。 3.4 對(duì)免疫力低下的患者，可體外注射人工免疫制劑，如胸腺肽，免疫球蛋白，以促進(jìn)機(jī)體抗感染免疫物質(zhì)的完全吞噬作用。3.5第四軍醫(yī)大學(xué)微生物教研室過祥豹教授報(bào)道，所有細(xì)菌L型紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、慶大霉素等作用于菌體蛋白質(zhì)的抗生素或抑制細(xì)菌RNA 合成的抗生素比返祖后的原菌敏感3。3.6在落實(shí)醫(yī)院感染控制措施時(shí)，要不折不扣的執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。如紫外線消毒時(shí)，紫外線照射時(shí)間必須達(dá)到60分鐘。配制消毒劑時(shí)，濃度必須準(zhǔn)確，經(jīng)常檢測消毒劑濃度，發(fā)現(xiàn)濃度不夠必須重新配制，自覺杜絕和減少醫(yī)源性L型細(xì)菌的產(chǎn)生。4、討論與分析由于L型細(xì)菌細(xì)胞壁的缺陷，其菌落形態(tài)、生長行為、生化反應(yīng)、致病性等與原菌顯著不同。原來認(rèn)為各種細(xì)菌L型有一個(gè)共同致病特點(diǎn)，即引起組織間質(zhì)性炎癥。近幾年由于在免疫力低下及腫瘤患者體內(nèi)分離到的L型細(xì)菌比率不斷上升，所以孟澤武等認(rèn)為L型細(xì)菌表現(xiàn)出與病毒相似的生物學(xué)特性和致病特征，L型細(xì)菌作為一種慢性致病因子長期在人體內(nèi)存活，具有致突變和增加宿主細(xì)胞對(duì)其他致突變物易感性的可能，與腫瘤之間關(guān)系密切2。喬洛等在實(shí)驗(yàn)中105例尿標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌L型22例，陽性率達(dá)21%，建議將尿液L型細(xì)菌培養(yǎng)作為常規(guī)項(xiàng)目5。鑒于此臨床科室與檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)L 型細(xì)菌感染有充分的認(rèn)識(shí)。自覺執(zhí)行抗生素合理使用規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范，預(yù)防醫(yī)源性L型細(xì)菌的產(chǎn)生。檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)L型細(xì)菌檢測技能，在需氧、厭氧培養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行L型細(xì)菌培養(yǎng)。如限于條件也應(yīng)在以下情況下高度懷疑L型細(xì)菌感然，需進(jìn)行L型細(xì)菌培養(yǎng)。臨床遇有癥狀明顯，但標(biāo)本常規(guī)培養(yǎng)陰性；長期間斷性發(fā)熱，排除病毒性、支、衣原體感染，使用過作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的頭孢類抗生素，血培養(yǎng)陰性；肉眼觀察明顯為膿液，但常規(guī)需氧厭氧培養(yǎng)為陰性；免疫力低下，易反復(fù)發(fā)生感染；慢性遷延性感染等病例，應(yīng)同時(shí)做L 型細(xì)菌培養(yǎng)。參考文獻(xiàn) 1 吳鐘琪等。醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練醫(yī)技分冊(cè)，湖南科學(xué)出版社2007：83 2 孟澤武、陳燕凌。細(xì)菌L 型與腫瘤， J檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2006，3（8）：374