病例21-化膿性腦膜炎.doc

病例摘要患兒，女， 1歲8個月，主因發(fā)熱嗜睡5d，抽撞1次入院。入院前5d，患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫3940C，無寒戰(zhàn)，精神弱，嗜睡，伴嘔吐，進食后明顯，非噴射性，嘔吐物為胃內容物，每日3或4次，無腹瀉，無煩躁、激惹表現(xiàn)，無抽搐，無咳嗽、氣促，無皮疹，在當?shù)卦\所給以退熱藥、胃復安)、先鋒霉素等對癥抗感染治療2d后，患兒嘔吐緩解，仍發(fā)熱，隨后繼續(xù)予以上述治療，入院前1d患兒出現(xiàn)輕咳，流涕，有痰，稍氣促，無喘息，到當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)白細胞18.4X 109/L，中性粒細胞0.808，淋巴細胞0.169，血紅蛋白93g/L，血小板357 109/L，血電解質無異常，給予抗感染對癥等具體不詳)，患兒咳嗽無緩解，發(fā)熱明顯，最高達40C，仍嗜睡，嘔吐2次，呈噴射性，為胃內容物，無咖啡樣物，同時出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為意識、喪失，雙眼上吊，牙關緊閉，雙手握拳，四肢陣孿抽動，口周發(fā)青，無大小便失禁，給予苯巴比妥(魯米那) 0.1肌內注射， 10%水合氯酶5.5m1灌腸， 20%甘露醇30ml靜推等等急救處理后約1h，患兒抽搐停止，轉來我院急診，檢查腦脊液異常，以化膿性腦膜炎收住入院?；疾∫詠?，患兒精神、食欲較平時差，皮膚無皮疹及出血點，無尿便失禁及排尿困難，大小便外觀正常。個人史及家族史既往體健，否認反復耳流膿及耳鼻流清亮液體病史。否認頭顱脊柱手術史及頭顱外傷史。否認結核等傳染病接觸史。否認誤服藥物、毒物史，否認不潔飲食史。否認癲癇、高熱驚厥病史及家族史。己接種卡介苗，近1個月無預防接種史。體格檢查體溫38C，呼吸24/min，心率136/min，血壓90/60mmHg，體重12kg，頭圍45cm，營養(yǎng)發(fā)育正常，神志清醒，精神反應差，嗜睡，面色略蒼白，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)整，皮膚無皮疹及出血點，卡介苗瘢痕陽性，頭顱外觀無畸形，前囪已閉，額紋對稱，眼裂等大，球結膜無水腫，雙側睡孔對稱等大等圓，直徑約O.3cm，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，咽反射存在，雙肺呼吸音糙，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，律齊，腹軟，不脹，肝脾無腫大，四肢肌力、肌張力正常，脊柱中線皮膚未見皮毛竇及脊膜膨出，角膜反射、腹壁反射正常引出，肱二頭肌、肱三頭肌、跟膝腱反射正常引出，頸抵抗、布魯氏斯基征陽性，凱爾尼格征陰性，雙側巴賓斯基征陽性。雙側踝陣攣陰性。輔助檢查( 1)血常規(guī):白細胞24.6 109/L，中性粒細胞0.883，淋巴細胞0.086，血紅蛋白104g/L，血小板458 109/L。 (2)血生化:C反應蛋白升高;紅細胞沉降率增快:電解質、肝腎功、心肌酶譜大致正常。(3)血培養(yǎng):經(jīng)鑒定無細菌生長。 (4) Ig系列、CD系列、補體C3及C4: 正常。(5) PPD試驗(5U):陰性。 (6)腦脊液檢查:常規(guī)，外觀渾濁， 白細胞數(shù)12 800106/L，多核細胞占0.90;生化，氯化物108mmol/L(降低)，糖0.38mmol/L(降低)，蛋白質3350mg/L;腦脊液墨汁染色、抗酸染色、革蘭染色均無異常:細菌培養(yǎng)，肺炎鏈球菌生長，對頭孢曲松敏感，青霉素中度敏感，萬古霉素敏感。(7)胸部CT:肺血管紋理增多，右上葉后段、右下葉背后段肺野內可見絮片及條狀高密度灶，肺門區(qū)未見明顯病灶，心影不大。氣管及隆突形態(tài)、位置正常，大血管形態(tài)、位置正常，腔靜脈后軟組織增埠，余縱隔內未見腫大淋巴結。(8)頭顱MRI:右側基底節(jié)區(qū)點片狀長 T2信號， T2WI左顳葉內側信號增強，神經(jīng)垂體高信號不明顯，左額額頂及右額顳少量硬膜下積液。MRA及MRV未見明顯異常:眼底正常，無視盤水腫。(9)腦電圖:未見異常。 (IO)聽力檢查:正常。治療經(jīng)過入院后給予積極抗感染，控制驚厥，脫水降顱壓，激素地塞米松)抗炎減輕腦水腫及腦膜粘連，糾正電解質酸堿平衡紊亂，加強呼吸道管理及保護臟器功能等對癥支持治療。入院后患兒未再出現(xiàn)抽捕，顱高壓癥狀漸消失，入院第3天患兒體溫降至正常，復查腦脊液漸好轉，治療2周肺炎吸收，治療28d，腦脊液常規(guī)示白細胞恢復在常，腦脊液生化示糖2.73mmol幾，蛋白質600mglL，接近正常，連續(xù)復查2次腦脊液細菌培養(yǎng)陰性，復查血常規(guī)、CRP正常，停用抗生素，予以出院，門診定期復查。病例分析內科醫(yī)師甲患兒病例特點:1歲8個月幼兒，急性起病，病史5d;主要表現(xiàn)為發(fā)熱，嗜睡，入院前l(fā)d出現(xiàn)輕微咳嗽， 伴噴射性嘔吐，抽搐1次，為全身型發(fā)作，持續(xù)約1 h，無皮疹、腹瀉，無尿便失禁及肢體活動障礙:平素體健，否認反復耳流膿及耳鼻流清亮液體病史，否認頭顱脊柱手術史及頭顱外傷史:否認結核接觸史:否認誤服藥物、毒物史，否認不潔飲食史:否認癲癇及高熱驚厥史，否認癲癇及高熱驚厥家族史:己接種卡介苗，近1個月無預防接種史:查體血壓正常，神志清醒，精神反應差，嗜睡，面色略蒼白，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)整，皮膚無皮疹及出血點，卡介苗斑痕陽性，頭顱外觀無畸形，前囪己閉，額紋對稱，眼裂等大，球結膜無水腫，雙側瞳孔對稱等大等圓，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，咽反射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，四肢肌力、肌張力正常，脊柱中線皮膚未見皮毛竇及脊膜膨出，角膜反射、腹壁反射正常引出，肱二頭肌、 肱三頭肌、跟、膝腱反射正常引出，頸抵抗、布魯津斯基征陽性，凱爾尼格征陰性，雙側巴賓斯基征陽性:血常規(guī)白細胞明顯升高，分類以中性粒細胞為主，C反應蛋白明顯升高;腦脊液常規(guī)示外觀渾濁，白細胞明顯升高，以多核細胞為主，腦脊液生化糖明顯減低，蛋白質顯著升高，呈典型化膿性改變:腦脊液細菌培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，腦脊液抗酸染色、墨汁染色陰性; PPD （5U)試驗陰性;胸部CT提示肺炎，縱隔淋巴結無腫大:頭顱1RI示右側基底節(jié)區(qū)點片狀長 T2信號， T2WI左顳葉內側信號增強，神經(jīng)垂體高信號不明顯，左額額頂及右額顳少量硬膜下積液。MRA及MRV未見明顯異常腦電圖、眼底、聽力未見異常。患兒肺炎鏈球菌腦膜炎、雙側硬膜下積液、支氣管肺炎、驚厥持續(xù)狀態(tài)診斷明確。發(fā)熱抽搐是嬰幼兒的常見癥狀之一，其病因多種。對于一個發(fā)熱抽搐伴有意識精礙的嬰幼兒應從以下方面進行分析:各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核性腦膜炎、真菌性菌腦膜炎等:非中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重感染引起的驚厥如敗血癥、中毒性的痢疾、重癥肺炎等引起的腦病，以及代謝病急性發(fā)作等?；純和庵苎蟀准毎倲?shù)明顯升高以中性粒細胞為主，腦脊液外觀渾濁，白細胞明顯升高，以多核為主，糖降低明顯，蛋白質升高明顯，腦脊液不符合病毒性腦炎改變，可除外的病毒性腦炎;患兒起病急，病史短，己接種卡介苗，無結核接觸史，腦脊液常規(guī)檢查外觀渾濁，白細胞數(shù)明顯升高，以多核細胞為主， PPD試驗陰性，腦脊液抗酸、染色陰性，肺CT無結核病灶，結核性腦膜炎可除外患兒起病急，病史短，無禽類接觸史，腦脊液呈化膿性改變，腦脊液墨汁染色陰性，隱球菌腦膜炎可除外:故根據(jù)患兒為小嬰幼兒，急性起病，有發(fā)熱、抽搐、嗜睡、噴射性嘔吐等表現(xiàn)，院外化驗血常規(guī)示白細胞總數(shù)明顯升高以中性粒細胞為主，腦脊液呈典型化膿性改變，外觀渾濁，白細胞總數(shù)明顯增多，以多核為主，糖含量明顯降低，蛋白質顯著增高，腦脊液細菌培養(yǎng)為肺炎鏈球菌，肺炎鏈球菌腦膜炎診斷成立，頭顱MRl示左額顳頂及右額顳少量:硬膜下積液，考慮肺炎鏈球菌腦膜炎合并雙側硬膜下積液;患兒病程中發(fā)熱，咳嗽，氣促，胸部CT示肺血管紋理增多，右上葉后段、右下葉背后段肺野內可見絮片及條狀高密度灶，故支氣管肺炎診斷成立:患兒入院前持續(xù)抽搐，為全身性發(fā)作，存在驚厥持續(xù)狀態(tài)。根據(jù)以上分析患兒肺炎鏈球菌腦膜炎、雙側硬膜下積液、支管肺炎、驚厥持續(xù)狀態(tài)診斷明確。內科醫(yī)師乙 化膿性腦膜炎系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥，小兒，尤其是嬰幼兒較常見，臨床以發(fā)熱、嘔吐、頭痛及精神改變等癥狀、腦膜剌激征和腦脊液改變?yōu)樘卣?。在我國腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌及流感桿茵引起的化膿性腦膜炎占小兒化膿性腦膜炎總數(shù)2/3以上。肺炎鏈球菌腦膜炎病原菌為肺炎鏈球菌，其血清分型有90余種，I、II、III型致病力強。發(fā)病季節(jié)與呼吸道疾病密切關系，常繼發(fā)于上呼吸道感染、肺炎、中耳炎及乳突炎之后，少數(shù)患兒繼發(fā)于顱底骨折、顱骨外傷及腦外科手術后，先天畸形如皮毛竇、腦脊膜膨出、稚管畸形、腦脊被耳鼻漏、脾切除術后亦是本病常見本病原因。肺炎鏈球菌腦膜炎容易多次復發(fā)或再發(fā)，診斷依靠臨床表現(xiàn)(感染、顱內壓增高及腦膜剌激癥狀)、腦脊液改變、腦脊液涂片、細菌培養(yǎng)，頭顱CT或核磁有助于明確有無硬膜下積液、腦積水、腦膿腫等并發(fā)癥。放射科醫(yī)師 頭顱CT或核磁協(xié)助于臨床醫(yī)師了解顱內病變范圍、性質及有無化膿性腦膜炎并發(fā)癥，如硬膜下積液、腦積水、腦膿腫等。外科醫(yī)師 患兒出現(xiàn)硬膜下積液、腦室膜炎、腦積水等并發(fā)癥時需神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)助治療。硬膜下積液量多、同時有顱內壓增高表現(xiàn)、積液蛋白質量高及合并積膿、積血，經(jīng)內科醫(yī)師反復穿刺放液，積液量仍無明顯減少，患兒臨床癥狀無改善，可請神經(jīng)外科醫(yī)師行硬膜下積液穿刺引流，積膿時可進行局部沖洗并注入適當抗生素。若持續(xù)23個月的治療，積液量及臨床表現(xiàn)仍無改善，則應考慮手術摘除囊膜?；純褐委熯^程中合并腦室膜炎、腦積水，可行側腦室穿剌引流。側腦室穿刺指征包括病情危重，頻繁驚厥，呼吸衰喝者:常規(guī)治療不見好轉:超聲波或CT檢查，腦室明顯擴大:腦脊液培養(yǎng)為少見菌，特別是革蘭陰性桿菌:有中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形或化膿性腦膜炎復發(fā)者。側腦室引流同時還可根據(jù)病情