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附件3：醫(yī)療機構雙向轉(zhuǎn)診登記表時間患者姓名性別年齡門診或住院號首診醫(yī)院/科室轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)入醫(yī)院轉(zhuǎn)出/接收醫(yī)師姓名病人健康情況備注備注：此表由雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院保存?zhèn)洳椤＞肺臋n交流附件4：雙向轉(zhuǎn)診信息統(tǒng)計表上報單位：（蓋章） 上報時間：序號醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構等級醫(yī)療機構類別雙向轉(zhuǎn)診信息累計接收下級醫(yī)療機構患者數(shù)量（人次）本月接收下級醫(yī)療機構患者數(shù)量（人次）累計上轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）本月上轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）累計下轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）本月下轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）填報人： 聯(lián)系電話：注：1.醫(yī)療機構等級請從“二級甲等、二級乙等、二級、一級以及未定級”中選擇一項填寫。2.醫(yī)療機構類別指“綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以及其他”中選擇一項填寫。3.雙向轉(zhuǎn)診信息中統(tǒng)計患者數(shù)量包括門診及住院患者，不包含同等級同類別醫(yī)療機構間的轉(zhuǎn)院信息?！鞠螺d本文檔，可以自由復制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容，更多精彩文章，期待你的好評和關注，我將一如既往為您服務】

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