婦科疑難病歷討論.ppt

婦科疑難病歷討論 病歷介紹 01 病情及處理 02 問題討論 03 總結(jié) 04 目錄 病歷簡介 AU1床尹小云36歲住院號 01911患者因 停經(jīng)后突發(fā)意識障礙1小時 于12月3日12 55由120接至我院急診科搶救室 接診到病人時患者神智不清 昏迷狀態(tài) 不能對答 在急救車上予心肺復(fù)蘇處理 心臟按壓3分鐘 在我院急診科繼續(xù)搶救 心臟按壓1分鐘后心跳恢復(fù) 以綠色通道入手術(shù)室行全麻剖腹右側(cè)輸卵管切除術(shù) 術(shù)中清出腹腔積血2500ml 輸懸紅液5U 同型血漿1000ml 術(shù)后送ICU進(jìn)一步治療 ICU予持續(xù)呼吸機輔助通氣 抗炎 止血 抑酸 護(hù)腦 脫水等對癥支持治療 病歷簡介 12 04神志轉(zhuǎn)清 自主呼吸恢復(fù)正常 血壓正常 予停呼吸機 并拔除氣管插管 轉(zhuǎn)回婦科 12 06因急性左心衰 并CPR術(shù)后導(dǎo)致肝 腎功能損害 病情重 轉(zhuǎn)入ICU予吸氧 抗感染 抑酸護(hù)胃 護(hù)肝 營養(yǎng)支持等治療12 08床邊彩超提示胸水較多 請胸外科會診治療 行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù) 引出較多淡紅色血性液 左側(cè)440ml 右側(cè)550ml 12 11胸片提示右肺高密度影較前稍進(jìn)展 左肺病灶較前吸收 左側(cè)氣胸 肺組織壓縮約10 雙側(cè)胸腔積液較前稍減少 予拔除胸腔引流管 12 12病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回婦科予抗炎 降壓 霧化 利尿等處理 目前患者病情在逐漸恢復(fù) 但肺部感染仍需要進(jìn)一步控制 腎功能 心功能 肝功能 消化系統(tǒng)功能仍需進(jìn)一步恢復(fù) 血鉀明顯下降需補鉀治療 12 17患者予簽字出院 診斷 1 心肺復(fù)蘇術(shù)后2 右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂3 失血性休克 已糾正 4 急性左心衰5 消化道出血6 急性腎損傷7 肝損害8 肺部感染9 腸道真菌感染10 低鉀血癥 病情與處理 早期發(fā)現(xiàn) 心源或非心源 心力衰竭 心衰危險分層 治療監(jiān)測 預(yù)后評估 病情與處理 問題討論 1 失血性休克后對機體有哪些損害 具體表現(xiàn)有哪些 2 中心靜脈壓的測量方法 有何意義 何為補液試驗 有何意義 3 急性左心衰的臨床表現(xiàn) 根據(jù)患者情況給予護(hù)理措施 4 急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及觀察要點 有哪些常見的實驗室指標(biāo)可以反應(yīng) 5 凝血功能各項指標(biāo)的正常值及意義 據(jù)據(jù)患者凝血功能情況應(yīng)如何護(hù)理 6 該患者遵醫(yī)性不強 針對患者的病情及遵醫(yī)性 如何做好出院指導(dǎo) 1 失血性休克后有對機體哪些損害 具體表現(xiàn)有哪些 休克是機體在受到各種強烈致病因子作用后出現(xiàn)的 以組織微循環(huán)血灌流量急劇減少為主要特征的急性血液循環(huán)障礙 致使各重要器官功能障礙和結(jié)構(gòu)損害的一個全身性病理過程 表現(xiàn)為 1 循環(huán)衰竭 病人出現(xiàn)進(jìn)行性頑固性低血壓 升壓藥難以恢復(fù) 脈搏細(xì)弱而頻速 靜脈塌陷 CVP下降 2 并發(fā)DIC3 重要器官功能衰竭 主要發(fā)生在心 腦 肺 肝 腎等重要器官 病人常因兩個或兩個以上重要器官相繼或同時功能障礙 出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能不全或衰竭而導(dǎo)致死亡 休克時重要器官的功能損害 1 腦 早期 由于血液重分布和腦循環(huán)自身調(diào)節(jié) 保證了腦血液供應(yīng) 除了因應(yīng)激引起的煩躁不安外 沒有明顯功能障礙表現(xiàn) 當(dāng)血壓降低到7kPa以下或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時 腦的血液循環(huán)障礙加重 腦組織缺血缺氧 患者神志淡漠 甚至昏迷 缺氧可引起腦水腫 使腦功能障礙加重 常溫時循環(huán)完全停止4分鐘 可形成永久性腦損害 但因人而異 2 心 代償機制保護(hù)是有限及短暫的3 肺 血管活性物質(zhì) 鈣離子在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)外異常分布 肺血管持續(xù)痙攣 4 腎 休克時90 血從皮質(zhì)到髓質(zhì) 皮質(zhì)壞死 腎衰 5 肝 休克后數(shù)小時至數(shù)天 肝細(xì)胞缺血 壞死 6 胰 休克時 因缺血 水腫或壞死 7 胃腸道 粘膜缺血損害 應(yīng)邀性潰瘍 8 腎上腺 嚴(yán)重不可逆休克時 一側(cè)或兩側(cè)腎上腺壞死 9 造血系統(tǒng) 紅細(xì)胞膜變化使變形 紅細(xì)胞凝聚 微循環(huán)阻塞 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及TXA2 PGF比例失調(diào) 血管內(nèi)凝血 DIC 10 代謝 過度通氣致PaCO2降低 氧的攝取和利用 能量代謝障礙 糖代謝 乳酸堆積 氧自由基增高 2 中心靜脈壓的測量方法 有何意義 何為補液試驗 有何意義 中心靜脈壓的意義 對了解血容量 心功能 心包填塞 靜脈張力大小等有著重大意義 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭時低血容量性還是心源性的 少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全 正常值為0 05 0 12Kpa 5 12cmH2O 測量方法 1 測壓前應(yīng)首先選擇零點 患者平臥時 測壓管的零點位置應(yīng)定位在患者右側(cè)第四肋腋中線的水平 側(cè)臥位時 測壓管的零點應(yīng)定位在患者胸骨右緣第3 4肋間水平 2 將測壓管充滿液體 再夾閉三通 使測壓管與中心靜脈相連 待液柱徐徐降至穩(wěn)定時 其水柱的厘米數(shù)即為中心靜脈壓 補液試驗 取等滲鹽水250ML于5 10分鐘內(nèi)給予靜脈注入 若血壓升高而中心靜脈壓不變 提示血容量不足 若血壓不變而中心靜脈壓升高3 5cmH2O 提示心功能不全 CVP與BP同時監(jiān)測 比較其動態(tài)變化的意義 3 急性左心衰的臨床表現(xiàn) 根據(jù)患者情況給予護(hù)理措施 臨床表現(xiàn)如下 突發(fā)氣促 呼吸困難 情緒緊張 煩躁 恐懼 面色灰白或紫紺 大汗 皮膚濕冷 端坐呼吸 頻繁咳嗽 典型者見咳粉紅色泡沫痰 1 疲勞乏力 2 呼吸困難 3 急性肺水腫 急性左心衰護(hù)理措施 一坐二氧三嗎啡 開放靜脈放在前 利尿擴管加強心 氣管痙攣氨茶堿 病情監(jiān)測要有數(shù) 忙而不亂病心安 1 體位 取坐位 雙腿下垂 2 氧療 3 藥物的使用 A 嗎啡B 利尿劑C 血管擴張劑D 洋地黃制劑E 氨茶堿 4 病情監(jiān)測 5 心理護(hù)理 6 做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理 4 急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及觀察要點 有哪些常見的實驗室指標(biāo)可以反應(yīng) 典型臨床病程可分為3期 起始期 維持期 恢復(fù)期 1 起始期 指腎臟受到缺血或中毒影響而發(fā)生損傷的過程 2 維持期 又稱少尿期 典型者持續(xù)7 14天 也可短至幾天或長至4 6周 3 恢復(fù)期 此期腎小管細(xì)胞再生 修復(fù) 腎小管完整性恢復(fù) 少尿型病人開始出現(xiàn)利尿 可有多尿表現(xiàn) 腎功能是否健全的標(biāo)準(zhǔn)比較常見的主要包含以下幾點 1 內(nèi)生肌酐清除率 內(nèi)生肌酐清除率即Ccr 主要用來反應(yīng)腎小球的濾過功能 臨床上的正常標(biāo)準(zhǔn)為 80 100ml m 分為幾個時期 分別為 腎功能不全代償期的Ccr值為50 70ml m 沒有臨床表現(xiàn) 腎功能不全失代償期Ccr值臨床確定為20 50ml l 臨床上患者常見癥狀有 輕度出血 乏力 食欲減退等 腎功能衰竭期Ccr值為10 20ml m 臨床表現(xiàn)有 代謝性酸中毒 貧血等 當(dāng)Ccr值為1ml l時為尿毒癥 說明患者酸中毒明顯 身體的各個系統(tǒng)嚴(yán)重中毒 2 血肌酐 血肌酐能更好的反應(yīng)腎小球的慮過功能 也是判斷腎臟受損嚴(yán)重程度的重要依據(jù) 它受飲食的影響 3 腎圖 通過腎圖來了解腎臟的總體功能的狀況 兩側(cè)腎功能以及血液供應(yīng)情況 上尿路的暢通和上腹部腫塊的狀況 4 尿比重和尿滲透壓 通常用這兩項來檢測遠(yuǎn)端腎小管的濃縮以及稀釋功能 當(dāng)二者的值過低時 證明腎小管的濃縮功能降低 同時尿比重可以區(qū)別尿崩癥和糖尿病 5 血尿素氮 血尿素氮可以反映腎小球的慮過功能 但是血尿素氮出現(xiàn)異常表現(xiàn)在腎小球率過濾為正常值的二分之一時 血尿酸氮不如血肌酐判斷腎小球的功能準(zhǔn)確 當(dāng)尿素氮超過8毫摩 升使 則顯示出現(xiàn)了氮質(zhì)血癥 6 尿酚紅排泄試驗 酚紅遇到堿性物質(zhì)表現(xiàn)為紅色 證明該物質(zhì)不會對人體產(chǎn)生危害 當(dāng)腎小球因受損而使腎血流減少時 酚紅的含量也跟隨減少二者呈正比關(guān)系 5 凝血功能各項指標(biāo)的正常值及意義 據(jù)據(jù)患者凝血功能情況應(yīng)如何護(hù)理 1 活化部分凝血活酶時間 APTT 秒數(shù) 25 37 需與正常對照比較超過10s以上異常2 凝血酶原時間 PT 秒數(shù) 11 14 需與正常對照超過3s以上異常 活動度 80 120 INR 0 8 1 23 纖維蛋白原 FIB 2 4g L纖維蛋白溶解檢測4 凝血酶時間 TT 秒數(shù) 12 16需與正常對照超過3s以上異常 凝血功能各項指標(biāo)的意義 APTT 主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況 常用于監(jiān)測肝素用量 增高見于血漿因子 因子 和因子XI水平減低 如血友病A 血友病B及因子XI缺乏癥 降低見于高凝狀態(tài) 如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況 PT 主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況 其中INR常用于監(jiān)測口服抗凝劑 延長見于先天性凝血因子 缺乏及纖維蛋白原缺乏 后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏 嚴(yán)重的肝臟疾病 纖溶亢進(jìn) DIC 口服抗凝劑等 縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等 FIB 主要反映纖維蛋白原的含量 增高見于急性心肌梗死 減低見于DIC消耗性低凝溶解期 原發(fā)性纖溶癥 重癥肝炎 肝硬化 TT 主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間 增高見于DIC纖溶亢進(jìn)期 低 無 纖維蛋白原血癥 異常血紅蛋白血癥 血中纖維蛋白 原 降解產(chǎn)物 FDPs 增高 降低無臨床意義 凝血功能異?；颊叩淖o(hù)理 1 按醫(yī)囑給予抗凝劑 補充凝血因子 成分輸血或抗纖溶藥物治療 2 密切觀察患者病情 1 觀察出血癥狀 如出血部位 出血量 2 觀察有無微循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧 尿少尿閉 血壓下降 呼吸循環(huán)衰竭等癥狀 3 觀察有無高凝和栓塞癥狀 4 觀察有無黃疽溶血癥狀 5 觀察實驗室檢查結(jié)果如血小板計數(shù) 凝血酶原時間 血漿纖維蛋白含量 3P試驗等 6 觀察原發(fā)性疾病的病情 3 做好各項基礎(chǔ)護(hù)理 4 建立靜脈通道 維持水 電解質(zhì)平衡 維持血壓 5 定時測量體溫 脈搏 呼吸 血壓 觀察尿量 尿色變化 6 生活指導(dǎo) 保證充足的休息和睡眠 指導(dǎo)進(jìn)食高營養(yǎng) 易消化食物 少量多餐 避免堅硬 刺激性食物 循序漸進(jìn)增加運動 促進(jìn)身體的康復(fù) 7 做好家屬和患者的心理護(hù)理 6 該患者遵醫(yī)性不強 針對患者的病情及遵醫(yī)性 如何做好出院指導(dǎo) 1 提高依從性 客觀地告知病人及家屬目前其身體狀況 幫助其分析及回顧整個治療過程 對比其入院情況及現(xiàn)狀 強調(diào)對治療依從性的重要性 對患者在整個治療恢復(fù)過程中所承受的痛苦表示理解 但仍要強調(diào)的是患者尚未完全康復(fù) 回家后仍需遵從醫(yī)護(hù)人員的意見及指導(dǎo) 如不聽取 可能發(fā)生的不良后果只會增加患者的痛苦和額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 我們應(yīng)一起努力 爭取早日完全康復(fù) 更重要的是要取得家屬的理解和配合 家屬的照顧和監(jiān)督也起到不可或缺的重要作用 2 飲食指導(dǎo) 注意飲食的衛(wèi)生和飲食的規(guī)律 宜食用低鹽 富含蛋白質(zhì)和維生素 易消化的食物 多吃新鮮蔬菜