高尿酸血癥與慢性腎臟病.doc

高尿酸血癥與慢性腎臟病高尿酸血癥與慢性腎臟病100191北京大學(xué)第三醫(yī)院腎臟內(nèi)科王松,l:.年來越來越多的研究證明.高尿酸血癥與肥胖,胰島素抵抗,高血壓,心腦血管疾病及慢性腎,一,臟病之間存在著密切聯(lián)系而有關(guān)高尿酸血癥的研究也成為當(dāng)前研究熱點之一.本丈對高尿酸血癥與慢性腎臟病的關(guān)系作一探討.高尿酸血癥的病因與發(fā)病機(jī)制尿酸是嘌呤的代謝終產(chǎn)物.人體尿酸主要來源于細(xì)胞核蛋白的代謝,占體內(nèi)總尿酸來源的80%;外源性尿酸是由攝入的動物性或其他富含嘌呤的食物分解代謝所產(chǎn)生的,占尿酸來源的20%.人體每日生成并排泄的尿酸約600700mg,其中l(wèi)/3的尿酸通過腸道排泄,另2/3經(jīng)腎臟隨尿液排出.尿酸在腎臟的排泄方式通常認(rèn)為是經(jīng)如下四步完成:(1)腎小球的濾過(100%),(2)腎小管的重吸收(98%100%),(3)腎小管的再分泌(50%),(4)分泌后的再次重吸收(40%).最后8%12%由腎小球濾過排出體外.血尿酸水平的增高無外乎三種原因,尿酸產(chǎn)生過多,排泄減少或兩種因素共存.尿酸產(chǎn)生過多主要見于富含嘌呤的食物攝入過多,以及內(nèi)源性嘌呤產(chǎn)生過多或代謝增加.而腎臟對尿酸清除能力的減少所導(dǎo)致的高尿酸血癥比單純血清尿酸產(chǎn)生過多更為常見,研究顯示持續(xù)高尿酸血癥的患者中,90%有腎臟處理尿酸功能的異常.高尿酸血癥通常定義為血清尿酸濃度男性>7.0mg/dl(416.5gmol/L),女性>6.5mg/dl(386.75gmol/L).血尿酸升高可以引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作,所以既往高尿酸血癥和痛風(fēng)這兩個名詞在臨床上常常被混為一談,并認(rèn)為沒有痛風(fēng)發(fā)作的高尿酸血癥是不需要治療和干預(yù)的.研究表明約有2/3或者更多的高尿酸血癥患者一生中可以沒有任何癥狀,即我們通常所說的無癥狀性高尿酸血癥,然而需要注意的是,無癥狀性高尿酸血癥與高血壓,心腦血管疾病及慢性腎臟病之間存在著密切聯(lián)系,應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者和全社會的足夠重視.高尿酸血癥與慢性腎臟病的關(guān)系對于高尿酸血癥與慢性腎臟病的關(guān)系,以往的觀點認(rèn)為高尿酸血癥只是腎功能損害的一個標(biāo)志,換句話說腎功能損害是原因,高尿酸血癥是結(jié)果.慢性腎臟病導(dǎo)致腎小球濾過率降低,尿酸從腎小球濾過減少,腎小管分泌尿酸減少或腎小管代償性重吸收尿酸增加,從而使尿酸從腎臟的排泄減少,導(dǎo)致血尿酸水平增高.而近年來研究發(fā)現(xiàn),血尿酸水平升高不僅僅是腎臟病的結(jié)果,而且有可能是慢性腎臟病發(fā)生和腎功能惡化進(jìn)展的獨立危險因素.為闡明尿酸水平與腎臟疾病間的關(guān)系,國外學(xué)者建立了高尿酸血癥的大鼠模型,使這方面的研究得以進(jìn)展.該模型使用尿酸酶抑制劑使大鼠產(chǎn)生輕度高尿酸血癥,3周之內(nèi)大鼠出現(xiàn)高血壓,而且血壓增高的水平與高尿酸血癥的程度高度相關(guān).給予黃嘌呤氧化酶抑制劑降低血尿酸水平,血壓也隨之下降.在這個模型中尿酸介導(dǎo)的高血壓發(fā)生機(jī)制是腎血管的收縮和腎缺血導(dǎo)致的腎素一血管緊張素系統(tǒng)的激活.長時間的高尿酸血癥使大鼠的入球小動脈增厚,腎問質(zhì)膠原沉積和巨噬細(xì)胞浸潤,而未見腎組織內(nèi)的尿酸沉積.這些都與人高尿酸血癥時的腎臟表現(xiàn)相似,在人類同樣觀察到無癥狀性高尿酸血癥導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂和血漿腎素水平上調(diào),假以時日,腎臟病理出現(xiàn)微血管病變,臨床表現(xiàn)為缺血性腎病.為了明確高尿酸血癥在腎臟病進(jìn)展中的影響,國外學(xué)者將5/6腎臟切除的大鼠給予尿酸酶抑制劑(氧尼酸),隨機(jī)分為對照組與實驗組,實驗組給別嘌呤醇或苯碘達(dá)隆治療.結(jié)果發(fā)現(xiàn),與實驗組大鼠相比,對照組血尿酸水平明顯增高,出現(xiàn)更嚴(yán)重的腎臟損害,表現(xiàn)為血肌酐明顯升高,大量蛋白尿,腎小球硬化和間質(zhì)纖維化,血管平滑肌細(xì)胞增生導(dǎo)致入球小動脈增厚,細(xì)胞環(huán)氧化酶-2和腎素-血管緊張素的表達(dá)也顯著增加.上述研究均表明高尿酸血癥不僅可導(dǎo)致腎臟病的發(fā)生,進(jìn)而還會引起高血壓.而r1GPchinescGeneralPractice匿啊圈田圈啊衄高血壓又進(jìn)一步加重原先已存在的腎臟損害,造成惡性循環(huán),而降低血尿酸水平可以避免相應(yīng)的腎損害發(fā)生及延緩已有腎損害的進(jìn)展.臨床研究表明,在普通人群,高血壓人群及2型糖尿病人群,高尿酸血癥都與腎臟損害相關(guān).在IgA腎病患者中,血尿酸升高與病情預(yù)后及腎間質(zhì)小管損害,腎小動脈損害等病理改變相關(guān),伴有高尿酸血癥的IgA腎病患者發(fā)生腎內(nèi)動脈病變的比例顯著高于血尿酸水平正常者.日本對6403例腎功能正常人群調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),與血尿酸<5mg/dlH比,血尿酸>8mg/dl者在2年內(nèi)發(fā)生腎功能不全的危險性男性增加2.91倍,而女性增JjHlo.39倍.危險性增加與年齡,體重指數(shù),收縮壓,總膽固醇,血糖及蛋白尿等因素?zé)o關(guān),表明在該研究中高尿酸血癥是腎功能不全的獨立危險因素.有研究顯示對伴有高尿酸血癥的慢性腎功能不全患者使用別嘌呤醇減少尿酸生成,可有效延緩腎臟病進(jìn)展.所以,防治高尿酸血癥的發(fā)生對預(yù)防慢性腎臟病及發(fā)生和發(fā)展具有重大意義.高尿酸血癥的治療以往的臨床指南認(rèn)為,只有每年痛風(fēng)發(fā)作超過2次,痛風(fēng)石沉積,尿酸性腎結(jié)石及間質(zhì)性腎病的患者才需要干預(yù)治療.對于無癥狀高尿酸血癥是否需要治療一直存在爭議.一部分內(nèi)分泌,代謝和心腦血管專家及腎臟病學(xué)者認(rèn)為,高尿酸血癥與肥胖,胰島素抵抗,高血壓,血脂異常,代謝綜合征之間存在著密切聯(lián)系,而且高尿酸血癥可能是心,腦血管疾病及慢性腎臟病的獨立危險因素,因而對于無癥狀性高尿酸血癥也需要給予適當(dāng)?shù)闹委?包括飲食及生活習(xí)慣的調(diào)整甚至是藥物治療這樣可能對延緩病情進(jìn)展及控制并發(fā)癥有益.但是,也有一部分學(xué)者認(rèn)為高尿酸血癥只是許多代謝性疾病的后果或伴隨癥狀,因此對于無癥狀性高尿酸血癥的患者可不予藥物治療,適當(dāng)控制嘌呤飲食即可.糾正高尿酸血癥的主要措施l低嘌呤飲食由于飲食中的嘌呤含量影響血尿酸水平,因此嚴(yán)格控制高嘌呤食物的攝入非常重要.我們常吃的食物種類繁多,對每種食品都進(jìn)行嘌呤含量測試很難做到,而且各家測得的數(shù)據(jù)差異較大,所以只根據(jù)食品中瞟呤含量進(jìn)行分類并不十分準(zhǔn)確.一般認(rèn)為動物內(nèi)臟,濃肉湯,啤酒等嘌呤含量最高,其次包括大部分魚類,貝類,肉食及禽類.蔬菜中以蘆筍,菜花,四季豆,菜豆,菠菜,蘑菇,花生等含量較多.而奶,蛋,米及面制品和其他大部分蔬菜嘌呤含量較低.2禁止酗酒.3多飲水每日尿量保持在2升以上,促進(jìn)尿酸從尿中排泄,防止過飽和的尿酸及尿酸鹽在腎內(nèi)沉積.4藥物治療服用降低血尿酸的藥物,有兩類:一類為黃嘌呤氧化酶抑制劑,代表藥物為別嘌醇;另一類為促尿酸排泄藥,主要作用于腎小管,抑制尿酸重吸收或增強(qiáng)其分泌,代表藥物為苯溴馬隆.此外用小蘇打堿化尿液以提高尿酸及尿酸鹽在尿內(nèi)的溶解度,有利于增加尿酸的排泄,一般認(rèn)為將尿pH維持在66.5比較適宜.總之,飲食控制和修正不良生活習(xí)慣是治療的基礎(chǔ),黃嘌嶺氧化酶抑制劑或促尿酸排泄藥等降尿酸藥物只有在飲食控制無效的患者才開始使用.由于健康人的血尿酸水平波動很大,而且,高尿酸血癥開始治療的指征及治療的靶目標(biāo)值目前國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),治療的靶目標(biāo)是否視疾病的不同而異也沒有有統(tǒng)一的意見,干預(yù)治療能否帶來心腦腎的獲益也尚無定論,今后還需要在臨床實踐中通過進(jìn)行大型的前瞻性研究來確定.(由于版面限制,參考文獻(xiàn)已略,如有需求請與本刊鳊輯部聯(lián)系)(編輯:徐艷玲)美國一項最新研究成果顯示睡覺時經(jīng)常大聲打鼾和入睡困難會提高成年人罹惠代謝綜合征的風(fēng)險.研究報告發(fā)表在新一期睡眠雜志上.美國匹茲堡大學(xué)的研究人員報告說,與睡眠時不打鼾的同齡人相比,睡眠時經(jīng)常大聲打鼾的成年人在3年內(nèi)罹惠代謝綜合征的幾率會提高兩倍.代謝綜合征指由人體蛋白質(zhì),脂肪,碳水化合物等物質(zhì)代謝紊亂引起的一系列病理狀態(tài),包括體重超重或肥胖,高血壓,高血糖,血脂異常等.代謝綜合征會顯著增加罹忠心血管疾病的風(fēng)險.研究人員對812名4574歲的成年人進(jìn)行了跟蹤調(diào)查研究開始時,被調(diào)查對