江蘇省縣(市)級綜合醫(yī)院(二級)評價標準與細則(2011版).doc

附件1： 全市醫(yī)院年度檢查、重點?？圃u審及二級綜合醫(yī)院復核評價與評審安排時間單 位檢查評審內容檢查組（領隊、組長、秘書長）備注11月1日豐縣人民醫(yī)院年度檢查、復核評價、重點專科評審第一組（領隊：夏靜、金華；組長：袁慶密；秘書長：張偉、魏以壁）宿沛縣11月1日豐縣中醫(yī)院年度檢查、重點?？圃u審第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）宿沛縣11月2日沛縣人民醫(yī)院年度檢查、復核評價、重點?？圃u審第一組（領隊：夏靜、金華；組長：袁慶密；秘書長：張偉、魏以壁）11月2日上午沛縣中醫(yī)院年度檢查、重點專科評審第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）11月2日下午大屯煤電中心醫(yī)院年度檢查、復核評價第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）11月3日新沂市人民醫(yī)院年度檢查、復核評價、重點?？圃u審第一組（領隊：夏靜、金華；組長：袁慶密；秘書長：張偉、魏以壁）宿新沂11月3日上午新沂市中醫(yī)院年度檢查、重點?？圃u審第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）11月3日下午新沂鐵路醫(yī)院年度檢查第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）宿新沂11月4日邳州市人民醫(yī)院年度檢查、復核評價、重點?？圃u審第一組（領隊：夏靜、金華；組長：袁慶密；秘書長：張偉、魏以壁）宿邳州11月4日邳州市中醫(yī)院年度檢查、重點?？圃u審第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）宿邳州11月5日睢寧縣人民醫(yī)院年度檢查、復核評價、重點?？圃u審第一組（領隊：夏靜、金華；組長：袁慶密；秘書長：張偉、魏以壁）11月5日睢寧縣中醫(yī)院年度檢查、重點?？圃u審第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）11月6日賈汪區(qū)人民醫(yī)院年度檢查、復核評價、重點?？圃u審第一組（領隊：夏靜、金華；組長：袁慶密；秘書長：張偉、魏以壁）11月6日上午徐礦集團第二醫(yī)院年度檢查、復核評價第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）11月6日下午徐礦集團第一醫(yī)院年度檢查、復核評價第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）11月7日銅山區(qū)人民醫(yī)院年度檢查、復核評價、重點專科評審第一組（領隊：夏靜、金華；組長：袁慶密；秘書長：張偉、魏以壁）11月7日上午銅山區(qū)中醫(yī)院年度檢查、重點專科評審第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）11月7日下午徐州礦山醫(yī)院年度檢查、二級綜合醫(yī)院評審第二組（領隊：陳昌鋒、馬雪巖；組長：丁繼存；秘書長：王為民、杜躍進）注：1、其他醫(yī)院檢查、評審時間另行通知；2、巡視組領導：吳憲、俞軍；3、張偉（聯(lián)系電話、魏以壁（聯(lián)系電話為第一組秘書長，王為民（聯(lián)系電話、杜躍進（聯(lián)系電話為第二組秘書長，負責聯(lián)絡所在組相關事宜及發(fā)放、收集、匯總資料。附件2：江蘇省縣（市）級綜合醫(yī)院（二級）評價標準與細則（2011版）江 蘇 省 衛(wèi) 生 廳二一一年七月一、行政管理（總分118分）標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1、管理體制21分1-1實行院長負責制6分1-1-1政府舉辦的公立醫(yī)院實行院長負責制，院長是法人代表。其他性質或管理體制的醫(yī)院應明確院長的責、權、利。2分查閱資料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2 院領導班子結構與分工合理，職責清楚。2分查閱資料、現(xiàn)場隨訪有一項做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3 院長有工作目標，醫(yī)院實行綜合目標管理責任制。2分查閱資料有一項做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室實行科主任負責制6分1-2-1 科室實行科主任負責制，責、權、利明確并落實。6分查閱資料、現(xiàn)場考核有一個科室做不到（含實行診療小組負責制）不得分，科主任責、權、利不明確扣3分1-3發(fā)揮職工代表大會民主管理作用4分1-3-1 發(fā)揮職代會等多種形式的民主管理作用，醫(yī)院重大問題經民主討論、審議。2分查閱資料、現(xiàn)場隨訪做不到不得分，做不全扣1分1-3-2 重大事項實行公示制度。2分查閱資料，現(xiàn)場考察未實行公示制度扣2分1-4 領導班子團結，有凝聚力，職工對領導工作滿意5分1-4-1 職工對醫(yī)院領導班子綜合滿意度85%。5分隨機調查職工3050人每下降1%扣1分2、管理隊伍30分2-1積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程24分2-1-1 院領導班子及醫(yī)務、科教等職能科室負責人具有本科學歷；其他職能科室負責人具有大專以上學歷。4分查閱資料、學歷證書原件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2 院長、副院長有省級以上醫(yī)院管理培訓結業(yè)證書；職能部門負責人有市級以上管理專業(yè)培訓證書；其他管理人員經相應專業(yè)管理培訓。(護理部門按“五、護理工作”的有關要求)4分查閱資料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院領導管理基礎理論考試合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于醫(yī)院管理。院領導及醫(yī)務科成員不兼任科主任。4分對院長、副院長管理知識考試，查閱有關資料、工作安排表，現(xiàn)場隨訪有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分2-1-4 有醫(yī)院管理人才隊伍建設培訓計劃并落實。院、科兩級管理人員每年堅持管理繼續(xù)教育。4分查閱計劃、繼續(xù)教育學分證書無計劃或計劃不落實均不得分，有一人繼續(xù)教育不符合要求扣0.5分2-1-5 醫(yī)院領導積極撰寫醫(yī)院管理論文，3年內每人公開發(fā)表或在市級以上會議交流的論文至少1篇。4分查閱資料、原始期刊有一人不符合扣0.5分2-1-6 有科主任及護士長管理知識培訓計劃并落實。4分查閱計劃及原始資料無計劃或計劃不落實均不得分，有計劃但落實不好扣2分2-2 職工對管理隊伍評價良好6分2-2-1 醫(yī)院職工對各職能科室及保障部門滿意度85%。6分問卷調查50份每下降1%扣1分3、管理科學、規(guī)范26分3-1 有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及相應措施6分3-1-1 有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經專家論證、職代會審議，并上報主管部門。3分查閱規(guī)劃編制方案、專家論證記錄、職代會審議記錄及結果等有關資料無總體發(fā)展規(guī)劃不得分；有總體規(guī)劃未論證扣2分；未審議扣2分3-1-2 有落實規(guī)劃的年度計劃、措施、方案和總結，并實行目標管理。3分查看資料做不到不得分，做不好扣2分3-2 有與醫(yī)院管理相適應的規(guī)章制度及激勵、約束機制6分3-2-1 醫(yī)院行政工作制度、業(yè)務工作制度、后勤工作制度、診療護理常規(guī)及技術操作規(guī)程、崗位職責、醫(yī)務人員職業(yè)道德規(guī)范等規(guī)章制度健全、落實。醫(yī)師在崗率100。2分查閱有關制度，現(xiàn)場考核規(guī)章制度不健全或落實不好或發(fā)現(xiàn)一人不在崗均不得分3-2-2建立雙向轉診制度，開展社區(qū)轉診2分查制度、轉診單，隨機調查3個社區(qū) 無制度或未開展雙向轉診不得分3-2-3 實施人事、分配制度改革。2分查閱有關制度，現(xiàn)場調查有一項做不到不得分分3-3 嚴格依法執(zhí)業(yè)14分3-3-1 持有效醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。4分核查有關證件及現(xiàn)場考核有一項不符合要求不得分3-3-2 嚴禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動；專業(yè)技術人員具備相應崗位執(zhí)業(yè)資格并依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。4分核查有關證件及現(xiàn)場考核發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分3-3-3嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章，措施落實。4分查閱有關資料發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分3-3-4 保障職工合法權益，落實國家社會保障制度。2分查閱資料，訪問職工不符合要求不得分4、突發(fā)事件應急迅速、有效10 分4-1 醫(yī)院應對突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與救治體系健全、落實10分4-1-1 有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應急預案。預案全面、詳實、操作性強，指揮系統(tǒng)健全，責任人明確，通訊暢通，相關人員知曉。4分查閱資料、現(xiàn)場考核（抽查10-20名相關職工）無預案不得分；預案不完整扣2分；發(fā)現(xiàn)一人不知曉扣0.5分4-1-2 每年組織應急演練，并有總體評價、改善措施。2分查閱有關資料、現(xiàn)場隨訪無記錄、評價和改進措施均不得分4-1-3 能承擔緊急醫(yī)療救援任務，應急反應迅速；及時妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。4分查閱資料、現(xiàn)場考核有一項做不到扣2分5、教學與科研管理12分5-1教學和科研管理組織健全；有切實可行的教學、科研規(guī)劃、計劃4分5-1-1 有教學科研管理機構，人員固定。2分查閱資料，現(xiàn)場查看沒有管理機構不得分，人員不固定扣1分5-1-2 有科研、教學規(guī)劃和年度工作計劃，并組織實施與評價。2分查閱資料無規(guī)劃、計劃不得分；落實不夠扣1分5-2教學條件符合要求；有比較穩(wěn)定的教師隊伍4分5-2-1 能承擔衛(wèi)生職業(yè)技術學院、普通中等衛(wèi)校臨床教學或臨床實習任務。能承擔一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構技術人員的臨床、護理等專業(yè)進修任務。附屬醫(yī)院、臨床教學基地、實習基地通過有關教育行政部門和衛(wèi)生行政部門聯(lián)合評估并發(fā)文確認。2分查閱有關批復文件原件及教學計劃、教案等檔案資料未承擔或無有關批復文件不得分。教學檔案資料不規(guī)范或不全面扣1分5-2-2教學設施和教學資料符合附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院或實習基地要求。2分查閱文件、聘書、職稱證書原件，現(xiàn)場查看有一項做不到扣1分5-3教學和科研工作制度健全；有監(jiān)督、檢查、評價，改進措施并落實2分5-3-1 工作制度健全，監(jiān)督、檢查、評價，改進，措施落實。2分查閱資料制度不健全、不落實均不得分5-4建立科技人員、科研成果檔案2分5-4-1科技人員、科研成果檔案完整，歸檔率達100%。2分查閱資料缺人員或成果不得分；歸檔率每下降1%扣0.5分6、財務管理19分6-1 組織與人員配備合理6分6-1-1 醫(yī)院財務管理制度健全，財務管理流程科學合理。1分查閱資料、現(xiàn)場查看制度不健全或管理流程欠合理不得分6-1-2建立醫(yī)院財務會計內部控制制度，并能有效實施。 1分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-1-3 有獨立的財務管理部門，財務、審計機構分設、職責明確。建立健全財務電子信息化制度。3分查閱資料，現(xiàn)場查看財務管理部門不獨立或審計機構不分設均不得分，職責不明確扣1分，會計電算化未經財政部門驗收通過扣1分6-1-4財會人員持證上崗，并參加專業(yè)繼續(xù)教育學習培訓。主要崗位的會計人員應取得會計系列職稱。1分查閱資料，現(xiàn)場查看有一人未參加繼續(xù)教育扣0.5分，有一人無證上崗或有一名主要人員無職稱不得分6-2 財務管理科學、規(guī)范6分6-2-1 建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序；有項目可行性論證。嚴格按照醫(yī)院預算的要求實施。預算調整應有嚴格審批程序。嚴格執(zhí)行會計法和財政違法行為處罰處分條例，評審前三年內無違法、違規(guī)事件發(fā)生。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分，有一人受到行政處分或刑事處罰不得分6-2-2 嚴格執(zhí)行政府集中招標采購規(guī)定（包括藥品、耗材、大型醫(yī)療設備等）。2分查閱招標、采購合同資料等、現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-2-3 會計憑證合法、規(guī)范，原始憑證審批手續(xù)完備，會計檔案齊全，管理符合要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-3 開展成本核算，控制醫(yī)療費用7分6-3-1 有成本核算制度及其實施辦法（成本劃分、分攤、核算方法符合規(guī)定）。有成本控制和監(jiān)管措施并能有效實施。3分查閱資料，現(xiàn)場查看缺一項扣1分6-3-2 年平均門診人次醫(yī)療費用及出院者平均住院醫(yī)療費用達到省規(guī)定要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-3-3 藥品收入占業(yè)務收入的比值達到省衛(wèi)生規(guī)定要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看每超出1%扣1分二、醫(yī)療質量（總分157分）標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1、醫(yī)療質量管理組織6分1-1院長是醫(yī)療質量管理第一責任人，建立健全院、科二級質量管理組織；各級管理組織職能明確，協(xié)作機制健全 6分1-1-1 院長領導質量管理工作，建立健全醫(yī)療質量、病案（可與醫(yī)療質量合并）、藥事、設備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會及醫(yī)學倫理委員會，人員結構合理、分工明確，能按計劃定期（每季度）活動。2分查閱文件、記錄及有關資料院長未領導質量管理工作或無管理組織不得分，質量管理組織缺一個扣0.5分；人員結構不合理扣0.5分；有一個管理組織不按時活動扣0.5分1-1-2 醫(yī)療質量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究制。2分訪談、查職能部門有關記錄和資料監(jiān)督、檢查不到位或追究制度不落實各扣1分；發(fā)現(xiàn)問題無整改措施不得分1-1-3 科室有質量管理小組，每月定期活動；科主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。2分抽查3-5個科室。查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質量管理的方法、措施及落實情況有一個科室缺質量管理組織或不按時活動各扣0.5分；科主任抓醫(yī)療質量不到位，不落實，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量問題不及時處理扣1分2、質量管理手段37分2-1 實施全方位全過程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進31分2-1-1 院級各質量管理組織制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進的方案并組織實施。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進。3分查閱資料，現(xiàn)場考核。沒有方案不得分，有方案沒有實施或未改進扣1.5分2-1-2加強全員質量教育，認真執(zhí)行醫(yī)療質量管理核心制度。18分查教育計劃、教材、記錄；抽查病歷、實地考核。抽查門診科室和病區(qū)，各考核2-3人無教育計劃扣3分，無教材或記錄扣2分；有一項制度執(zhí)行不到位、存在缺陷扣3分；發(fā)現(xiàn)一人不在崗扣2.5分2-1-3 醫(yī)務人員“三基”訓練、考試、考核人人達標。10分查看培訓資料及衛(wèi)生行政部門考試（考核）成績、“三基”訓練方案、培訓、考試資料，按10%的比例抽考醫(yī)務人員（80分合格）；抽查3個以上科室的醫(yī)務人員在崗情況“三基”訓練有一人不達標扣2.5分； 2-2參加市、省級醫(yī)療質量控制活動6分2-2-1 醫(yī)院各相關科室參加市或省級質控組織的醫(yī)療質控（病案、檢驗、病理、影像、醫(yī)院感染管理等）。2分查閱資料缺一個扣0.5分2-2-2 參加市或省級質控的科室上報信息及時、準確，上報率100%。1分查閱資料不符合要求不得分2-2-3 參加市或省級質控的科室上報信息及信息反饋及時找原因，糾正偏差。3分查閱資料與現(xiàn)場考核一個科室不符合要求扣1分3、主要專業(yè)部門質量管理及持續(xù)改進99分3-1病區(qū)、重癥監(jiān)護病房、手術室質量管理及持續(xù)改進符合要求。實行病種管理，提高醫(yī)療質量與效率46分3-1-1 住院患者有適宜的診療計劃，診斷準確，治療及時、規(guī)范、經濟；住院一周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術分級管理，重大手術報告、審批；圍手術期管理到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤。術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等應及時告知家屬或代理人并要求其簽字。手術前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。6分手術科室和非手術科室各選擇5個單病種病例，查閱運行和出院病歷及有關資料。重點檢查與醫(yī)療質量和安全相關的內容有一例不符合要求扣2分3-1-2 重癥監(jiān)護病房：具有符合規(guī)范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；監(jiān)護病房床位總數(shù)全院實際開放床位總數(shù)的2%；設有隔離病床；人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比50%，專業(yè)技術人員的業(yè)務水平符合要求；嚴格執(zhí)行患者入、出重病監(jiān)護病房標準。5分現(xiàn)場考查、查閱死亡登記本、檢查病歷、考核ICU人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護各3名有一項不符合扣分1分3-1-3 手術室：手術室流程合理，有不同級別的凈化手術間，設有麻醉恢復室；手術安排滿足臨床需求；接臺手術間隔時間合理；實行麻醉前、后訪視制度；手術切除組織應做病理檢查；手術室內安靜、嚴謹；各種監(jiān)控報警閾值設置合理；麻醉、護理人員基本知識、技能掌握熟練。5分現(xiàn)場考查，考核手術室人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護人員各3名有一項不達標扣1分3-1-4 主要質量指標達到省衛(wèi)生廳規(guī)定標準（附件八）。25分核查統(tǒng)計資料有一項不達標扣3分3-1-5 根據(jù)循證醫(yī)學的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立臨床路徑，實行單病種管理的單病種數(shù)量5個。5分查閱資料，現(xiàn)場考核。抽查3個臨床路徑管理案例未實行病種管理不得分，病種不足5個，缺一個扣1分3-2門、急診質量管理及持續(xù)改進符合要求103-2-1 門診：嚴格執(zhí)行首診負責制；依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質量；門診醫(yī)師中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例60%。三次門診診斷不明，應請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療。4分明查暗訪結合，查閱排班表，查閱門診病歷，現(xiàn)場考評有一項不符合扣分1分3-2-2 急診：落實急診科建設管理規(guī)范，急診人員相對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時急診服務，嚴格執(zhí)行首診負責制；搶救工作及時，有主治醫(yī)師以上人員指導或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會診10分鐘內到位，急診留觀時間原則上72小時。急救藥品、設備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護人員能熟練、正確使用。6分明查暗訪結合，現(xiàn)場考核急救技術操作，抽考醫(yī)、護人員各3名有一項或一人不符合要求扣1分3-3血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質量管理及持續(xù)改進符合要求43分3-3-1 血液凈化：血液透析中心布局合理，功能齊全，設立普通患者血液凈化間（區(qū)）、隔離患者血液凈化間（區(qū)）以及治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合規(guī)范。4分現(xiàn)場考查布局不合理扣2分，功能區(qū)缺一個扣1分；一種器材、設備使用不規(guī)范扣2分3-3-2 傳染病管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)及規(guī)章制度。有專門部門或專人報告?zhèn)魅静∫咔?。設有感染性疾病科，科室建設符合衛(wèi)生部規(guī)范；定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。4分查閱資料，現(xiàn)場考查感染科布局、建設不符合規(guī)范不得分。無專門機構部門或專人報告?zhèn)魅静∫咔榛蛴新﹫缶坏梅?。其余?項不符合要求扣1分3-3-3 輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時用血服務能力；掌握輸血適應證，科學、合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落實臨床用血申請、登記制度履行用血報批手續(xù)、核對制度；建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；完善輸血反應、輸血感染疾病的登記、報告、調查處理制度。4分現(xiàn)場檢查；查閱病歷及相關資料無專門輸血部門不得分；血制品來源不符合規(guī)范不得分；其余有一項不符合要求扣1分3-3-4 醫(yī)院感染管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例，落實內鏡清洗消毒技術規(guī)范、口腔診療器械消毒技術規(guī)范等相關醫(yī)院感染管理規(guī)范、江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。加強消毒或滅菌管理，監(jiān)督重復使用的器械嚴格消毒或滅菌。6分查疾控中心（CDC）傳染病報告卡，抽查3個重點部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門、消毒供應室等）有一項不符合要求扣1分3-3-5 病案管理：建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度；出院病歷按次日回收，回收率100%；運行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關人員和機構復印或復制病歷資料，并保護患者隱私。5分查閱文件、抽查病歷、現(xiàn)場調查有一項不符合要求扣1分3-3-6 臨床檢驗：落實國務院病原微生物實驗室生物安全管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法和省醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范的要求設置實驗室，并有安全防護措施；臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；有標本交接班制度并有記錄；建立健全標本保存制度，常規(guī)標本保存7天，特殊標本長期保存；建立危急值報告制度并有記錄；開展室內質控、參加省室間質評，室間質評合格，細菌室間質評全年鑒定正確率80%。 5分現(xiàn)場考查、抽查化驗單和有關文件。抽查檢驗報告、現(xiàn)場考查未參加質控不得分，其余有一項不合格扣1分3-3-7 病理科：落實省醫(yī)院病理科建設管理規(guī)范；建立并執(zhí)行標本核對制度；病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；病理組織診斷報告自收到標本到出具報告時間3個工作日；術中冰凍病理自接收標本到出具結果時間30分鐘，術中快速病理診斷報告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審簽。5分抽查病理報告、現(xiàn)場考查有一項不合格扣1分3-3-8 醫(yī)學影像：認真執(zhí)行衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定和省醫(yī)院影像科建設管理規(guī)范；影像資料質量符合臨床工作要求；CT檢查陽性率70%；MRI檢查陽性率70%，大型X光機檢查陽性率70%。能提供24小時急診檢查服務（普放、CT、DSA）；報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；有放射介入診療的技術操作規(guī)范、防護應急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范，落實患方知情同意權。環(huán)境保護與個人防護達到標準。5分抽查放射診斷報告，現(xiàn)場考查有一項不合格扣1分3-3-9 藥事：認真執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定和省醫(yī)院藥學部門建設管理規(guī)范；建立臨床藥師制；臨床藥師負責藥物遴選、處方審核；協(xié)助臨床做好抗菌藥物監(jiān)測；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。5分查閱資料，現(xiàn)場考查有一項做不到扣1分 4、醫(yī)療安全154-1采取有效措施，加強醫(yī)療安全監(jiān)督管理15分4-1-1 制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，評審周期內醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。 2分查閱預案，省、市級醫(yī)學會鑒定結論等資料無預案扣1分，發(fā)生醫(yī)療事故不得分4-1-2 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。2分考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運行情況發(fā)現(xiàn)醫(yī)療投訴不調查、不處理、不登記均不得分4-1-3建立醫(yī)療不良事件報告制度；對醫(yī)療不良事件能及時分析不安全因素，提出有效改進措施。2分查閱資料，現(xiàn)場考查無報告制度或有一件不報告不得分；發(fā)現(xiàn)問題，未改進扣2分4-1-4有醫(yī)患溝通管理的相關部門，有切實可行的醫(yī)患溝通規(guī)范，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行、效果明顯。3分查閱資料缺一項扣1分4-1-5定期集中進行全員醫(yī)療安全教育（1次/季），樹立醫(yī)療服務安全意識。4分查閱培訓臺帳、記錄，隨機抽考5名醫(yī)務人員培訓內容缺一次扣2分，有一人回答不合格扣0.5分4-1-6重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政主管部門報告。2分查閱資料有一項不報告或隱瞞不報不得分，上報不及時扣1分 核心制度：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。三、醫(yī)療技術 （總分145分）標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1、醫(yī)療技術水平126分1-1 診療科目設置體現(xiàn)高水平縣（市）級綜合醫(yī)院的要求。各臨床科室能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務相適應的技術項目，達到二級綜合醫(yī)院的技術標準和水平（二級綜合醫(yī)院臨床科室技術標準見附件一）70分1-1-1 內科：至少應設心血管內科、呼吸內科、消化內科、血液內科、內分泌科、腎內科、神經內科、老年醫(yī)學等二級?？疲▽I(yè)）。其一般?？坪椭攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。70分1.查閱?？圃O置目錄、一般?？颇夸?、重點專科目錄?，F(xiàn)場查看。一般科室每科床位12張，重點科室每科床位15張。重癥醫(yī)學科等有專門建設管理規(guī)范或指南的，應符合相應設置標準和要求。2.分別對照技術標準所列項目，每科開展的每個項目抽查近三年的病歷10份以上。3.每科隨機考核科室負責人及2名以上不同職稱級別的醫(yī)師。4.根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經地市以上衛(wèi)生行政部門同意不設置的科室可暫不考核。5.必備項目缺少可用“可選”項目代替。6.所開展項目不包括請院外專家完成或指導下完成的項目。7.每年至少獨立完成5例以上。應設的一、二級?？疲▽I(yè)）及二級專業(yè)醫(yī)療小組每少1個扣1.5分；各?？票貍浼夹g項目有一項未開展扣1分；一個科獨立完成例數(shù)不達標扣0.5分；一個科室床位未達到標準扣1.5分。 1-1-2外科：至少應設普外科、胸心外科、骨科、神經外科、燒傷整形科、泌尿外科等二級?？疲▽I(yè)）。其一般?？坪椭攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。 設小兒外科，能開展小兒常見病、多發(fā)病的外科治療。1-1-3麻醉科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-4婦產科：至少應設婦科、產科、計劃生育、優(yōu)生學等二級?？疲▽I(yè)），可選設生殖健康與不孕癥專業(yè)。一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。 根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療機構設置規(guī)劃，有條件的可開設婦女保健科，并至少設圍產期保健專業(yè)。1-1-5兒科：至少應設新生兒專業(yè)、小兒消化、小兒呼吸等三個二級專業(yè)醫(yī)療小組。一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-6感染性疾病科：一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-7眼科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-8耳鼻咽喉科：一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-9口腔科：至少應開展口腔內科、口腔頜面外科、正畸、口腔修復等二級?？疲▽I(yè)）診療活動。一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-10皮膚科：至少應設皮膚病、性傳播疾病等二級專科（專業(yè)）醫(yī)療小組。一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-11急診醫(yī)學科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-12康復醫(yī)學科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-13 重癥醫(yī)學科：達到衛(wèi)生部及江蘇省醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設管理規(guī)范要求，一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-14 腫瘤科：能規(guī)范開展常見腫瘤的常規(guī)治療。1-2醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應建設管理規(guī)范要求，能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務相適應的技術項目，達到二級綜合醫(yī)院的技術標準和水平（二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術標準見附件二）30分1-2-1醫(yī)學影像科：符合醫(yī)院影像科建設管理規(guī)范要求；開設X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)、核磁共振成像診斷專業(yè)、超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)、腦電及腦血流圖診斷專業(yè)、神經肌電圖專業(yè)、介入放射學專業(yè)等；一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。30分查閱資料，現(xiàn)場考核各?？茖I(yè)、技術項目有一項未開展、管理項目一項不達標各扣1分。1-2-2檢驗科：符合醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范要求；開設臨床體液、血液專業(yè)，臨床微生物學專業(yè)，臨床化學檢驗專業(yè)，臨床免疫、血清學專業(yè)，臨床細胞分子遺傳學專業(yè)；按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。查閱資料，現(xiàn)場查看工作流程，查閱20份病歷、40份門診報告單1-2-3藥劑科：符合醫(yī)院藥學部門建設管理規(guī)范，一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。查閱資料、現(xiàn)場考核1-2-4病理科：符合醫(yī)院病理科建設管理規(guī)范，一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。查相應設備、試劑、切片、相關資料，現(xiàn)場考核1-2-5營養(yǎng)科：一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。查閱資料、現(xiàn)場考核1-3 建有一批技術水平較高、在區(qū)域范圍內享有一定知名度的市級重點?？?1分 1-3-1 全院有3個市級以上重點?？啤?6分實地考查，查閱住院病員登記、統(tǒng)計，手術登記缺一個重點?？瓶?2分 1-3-2 能獨立并常規(guī)開展“附件一、二”重點專科所列技術項目。開展的高新技術項目相當于“附件一、二”項目水平的可以替代。（外院專家協(xié)助的不包括在內，每個項目每年平均開展必須5例以上）。6分抽查3個臨床重點?？聘髦攸c?？萍夹g項目有一項未開展扣1.5分；一個科獨立完成例數(shù)不達標扣0.5分1-3-3 每個重點專科近三年獲市級科技進步三等獎或以上獎項至少1項。3分查獲獎證書原件一個?？撇环弦罂?分1-3-4每個重點專科每年在本專業(yè)統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文1篇。3分查閱雜志原件一個?？撇环弦罂?分1-3-5每個重點?？泼磕暌M應用型適宜新技術1項。3分查項目合同書及資金到帳憑證等（無經費的指導性課題不予統(tǒng)計）一個?？撇环弦罂?分1-4 心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、康復指導、遺傳咨詢與醫(yī)院功能任務相適應。設立臨床輸血科3分1-4-1開設臨床心理專業(yè)，設立臨床輸血科。設有心理咨詢、康復、營養(yǎng)等?？崎T診。3分查閱門診日志、門診排班表等資料及相關科室門診病歷10份；查閱輸血科相關臺帳資料。未設臨床輸血科扣1分，心理、康復?？莆撮_展專科門診各扣1分，營養(yǎng)未開展?？崎T診扣0.5；有一個?？茻o記錄或記錄不規(guī)范扣0.5分1-5 具有較強的常見病、多發(fā)病診治能力2分1-5-1 開展手術項目以三級以下手術為主（含三級），其中三級手術占全院住院手術總數(shù)30%。經市級衛(wèi)生行政部門審核同意，開展一定數(shù)量的四級手術，四級手術占全院住院手術總數(shù)5%。2分查閱手術登記本和病案每下降一個百分點扣1分2、技術創(chuàng)新7分2-1能開發(fā)、開展填補市內空白的成熟、適宜、先進的醫(yī)療技術5分2-1-1近三年開展有市級以上先進項目2項。5分查閱獲獎證書原件缺一項扣2.5分2-2統(tǒng)計年度內，在統(tǒng)計源期刊發(fā)表發(fā)表一定數(shù)量文章 2分2-2-1統(tǒng)計年度內，在統(tǒng)計源期刊發(fā)表的論文數(shù)該院中級（含中級）以上技術人員總數(shù)的15%。2分查閱雜志原件每下降一個百分點扣0.5分3、醫(yī)療技術管理12分3-1醫(yī)療技術與其功能、任務相適應；落實技術準入規(guī)定12分3-1-1人員、技術、設備及設施與開展的技術項目相適應。6分抽查3個臨床重點?？坪?個非重點專科，現(xiàn)場考查一項不符合要求扣2分3-1-2 新開展的難度較大、要求較高的技術項目，應有可行性論證、通過院倫理委員會審查，并經院學術組織討論通過、院長批準。2分查閱有關資料一項不符合要求扣1分3-1-3開展的醫(yī)療技術、項目符合國家、省、市有關技術準入規(guī)定。4分查閱診療科目登記、衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳批復文件，現(xiàn)場考查有一項不符合要求不得分四、醫(yī)療服務（總分145分）標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1、服務設施49分1-1服務設施滿足患者基本要求。營造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍15分1-1-1配有觸摸式電腦查詢系統(tǒng)及電子顯示屏，性能良好。提供查詢的信息內容，包括價格信息患者在本院就診的相關信息等。2分現(xiàn)場檢查公布信息數(shù)量不能滿足患者需要扣1分；提供的查詢信息未及時更新扣1分1-1-2各服務窗口提供坐候服務，等候區(qū)配備足夠的座椅；門診各候診區(qū)配備電教設施或圖文宣傳，開展健康教育服務。2分現(xiàn)場檢查有一處不符合要求扣1分1-1-3輸液室有冷暖空調設施，一人一床（或躺椅），并有護士值守。2分現(xiàn)場檢查無空調設施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。1-1-4 診查室、治療室等私密性良好；門、急診診查床旁有遮擋設施；男、女注射室分設。2分現(xiàn)場檢查有一項不符合要求扣0.5分1-1-5醫(yī)療服務區(qū)配有飲水、電話，設有殘疾人無障礙的服務設施；廁所設施良好，清潔衛(wèi)生，無異味。2分現(xiàn)場檢查有一項不符合要求扣1分1-1-6每個病室有座廁衛(wèi)生間，設施良好，清潔衛(wèi)生，有完好的洗浴設施及呼叫系統(tǒng)，有防止安全意外設施。較好地解決患者洗澡難和上廁所難的問題。2分現(xiàn)場檢查無衛(wèi)生間不得分；設施不完善缺一項扣1分；有一處管理不符合要求扣0.5分1-1-7 院內設有購買日常用品的商店，方便和滿足患者需要。1分現(xiàn)場核查無或服務不完善均不得分1-1-8 設有銀行服務點或ATM機，收費窗口提供銀聯(lián)卡POS服務。2分現(xiàn)場核查無，不得分；有，但服務不完善扣1分1-2 優(yōu)化服務流程和服務環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進24分1-2-1醫(yī)療服務全流程中各相關環(huán)節(jié)的服務接口銜接緊密。履行告知義務，保持連續(xù)性服務流程的順暢、便捷、合理。4分隨機檢查入院與出院、急診與病房、醫(yī)療與護理、臨床與醫(yī)技、會診與治療、轉院與轉科等各環(huán)節(jié)接口相關管理制度的執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)一個環(huán)節(jié)服務接口銜接不緊，工作不協(xié)調，相互扯皮，推諉、脫節(jié)扣1分1-2-2 門診推行“一站式”或其他類似服務模式；開展導醫(yī)、咨詢和便民服務，并持續(xù)改進。2分現(xiàn)場查看，查閱相關資料有一項不符合要求扣1分1-2-3 實行分散掛號，劃價、收費一次性服務，各服務窗口的等候時間10分鐘。2分現(xiàn)場查看有一項不符合要求扣1分1-2-4 實行分科候診，門、急診醫(yī)務人員安排合理，實行彈性工作制，診治時間充分，診室秩序良好。2分現(xiàn)場查看有一項不符合要求扣1分1-2-5醫(yī)技科室簡化流程，提高工作效率，公開承諾服務事項，并有持續(xù)改進的相關措施；門診集中采血檢驗和發(fā)放檢查報告單。5分查閱資料，現(xiàn)場察看有一項做不到扣1分1-2-6 各種檢查報告單按規(guī)定及時發(fā)放，大型設備檢查項目自受理檢查申請到出具檢查結果時間48小時；檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查結束到出具結果時間30分鐘。5分現(xiàn)場查看有一項不符合要求扣1分1-2-7 藥劑等相關醫(yī)務人員提供詳細用藥指導等服務，包括介紹用藥方法、注意事項等。2分現(xiàn)場考查，調查患者有一項不符合要求扣1分1-2-8 各項診療性操作前應詳細告知患者注意事項，取得患者配合。2分現(xiàn)場考查，調查患者有一項不符合要求扣1分1-3完善服務功能，滿足患者需求10分1-3-1 對傷、殘等特殊患者提供援助式服務。2分現(xiàn)場查看，調查門、急診患者（輪椅、拐仗、助行器等）有一項不符合要求扣1分1-3-2 設有“患者服務中心”或其他類似服務機構，開設24小時求助熱線電話，能為患者提供護工介紹服務、生活保障及相關求助服務，及時為患者排憂解難。4分現(xiàn)場查看有一項未落實扣1分1-3-3 開飯時間合理。住院患者治療飲食就餐率100%；就餐患者滿意度80%。2分現(xiàn)場調查，問卷調查有一項不符合要求扣0.5分1-3-4 能為患者提供人性化特需服務。2分現(xiàn)場核查（提供2個以上實例）無，不得分；有，但服務不完善扣1分2、服務行為56分2-1糾正行業(yè)不正之風，認真規(guī)范行業(yè)行為15分2-1-1 嚴禁收受紅包、回扣和其他不正當利益，對違反者依法依規(guī)及時處理，對投訴調查處理及時公正，并認真反饋溝通。10分查閱近三年紀檢、行風辦有關記錄資料，調查了解情況有一例被司法機關立案查處的，不得分。發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)行為或有一例未認真調查處理扣5分2-1-2 嚴禁藥品使用、儀器檢查、臨床檢驗及其他特殊項目實行開單提成。5分查閱近三年財務帳目等資料 不符合要求不得分2-2醫(yī)務人員語言文明，態(tài)度和藹，行為規(guī)范，服務周到6分 2-2-1 醫(yī)務人員按照服務“敬語、禁語”要求文明用語。2分實地考查，與職工及患者交談發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-2-2 服務熱情、態(tài)度和藹、有問必答、著裝整潔。2分實地考查，與職工及患者交談發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-2-3 履行“首問負責制”，無生、冷、硬、頂、推等現(xiàn)象。2分實地考查，查閱有關資料和記錄，與職工及患者交談發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-3建立健全群眾和社會監(jiān)督機制，加強監(jiān)督檢查。15分2-3-1醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上崗。3分隨機抽查30名職工，統(tǒng)計未掛胸卡的人數(shù)未實行佩帶胸卡制度不得分，胸卡無照片扣2分。每發(fā)現(xiàn)一人未掛胸卡上崗扣0.5分2-3-2醫(yī)院設意見箱，各科室（病區(qū)）設有意見簿（箱）。有專人每日收集整理、匯總意見，并及時反饋各相關職能部門、科室（病區(qū)）。2分隨機抽查近三年中任一個月的意見箱開箱資料和5個科室（病區(qū)）意見薄整理的記錄及處理結果。意見簿要記錄反饋意見和處理結果醫(yī)院無意見箱或一個科室（病區(qū)）無意見簿扣1分，醫(yī)院或一個科室（病區(qū)）未每日收集整理匯總意見扣1分，一次未及時反饋意見或一例無處理結果扣0.5分2-3-3醫(yī)院聘有院外監(jiān)督員，每半年召開會議征求意見并有處理結果；公布監(jiān)督電話，舉報電話應有記錄和調查處理意見。5分查閱近三年紀檢、行風辦有關記錄，實地考查無院外監(jiān)督員或未公布舉報電話不得分，會議記錄不詳細的扣2分，舉報電話無記錄或記錄不詳?shù)目?分，對意見或舉報事項無調查處理結果扣3分2-3-4 醫(yī)院每季度、病區(qū)每月召開一次工休座談會，并有記錄；醫(yī)院每月在門診、病區(qū)發(fā)放滿意度調查表和征求意見書，并及時改進。5分查閱近三年紀檢、行風辦有關記錄，現(xiàn)場考查無工休座談會或無調查征求意見制度不得分，少開一次會議或少一次調查征求意見扣2分，有一條意見未整改或整改不到位扣1分2-4做好出院患者隨訪工作6分2-4-1 對出院患者一周內隨訪率80%。2分查閱近一年紀錄，并抽樣調查患者隨訪率每降低1%扣1分2-4-2 隨訪的批評性、建設性信息應告知病區(qū)、科室及相關部門，反饋率達100%。2分查閱近一年紀錄，并抽樣調查患者反饋率每降低1%扣1分2-4-3 對隨訪的有益建議有改進措施并反饋給建議者。2分查閱近 一年紀錄，并抽樣調查患者抽樣調查一例不實扣1分，三例以上不得分2-5維護和尊重患者的合法權益10分2-5-1公開告知患者在就醫(yī)過程中應該享有的權益和應盡的義務，患者的知曉率達90%以上。4分查閱近三年有關資料，現(xiàn)場調查門診或住院患者20人未告之不得分。病員對應知內容的知曉率每下降1%扣1分2-5-2進行藥品臨床試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作前，應當與患者溝通并獲得患者的書面知情同意。4分抽查近三年中任一季度需要獲得患者書面知情同意的相關醫(yī)療文件資料有一項不符合要求扣1分2-5-3 按省衛(wèi)生廳要求公示醫(yī)療服務信息，提高服務透明