臨床醫(yī)師怎樣合理用血ppt課件.ppt

解讀 三甲 復審臨床醫(yī)師怎樣合理用血 血液病房 解讀 目前我科開放床位62張 6張層流罩床 1張層流床 在院病人65 70人 現(xiàn)代輸血的至高理念 科學 合理 有效 安全 輸血能夠救命 但是不合理輸血可以致命 4 一 輸血的一些基本知識 1 保存液是針對紅細胞設計的 ACD21天 CPD28天 CPDA35天 血液有效保存期 血液離開人體后24h RBC存活率超過70 的保存天數(shù) 5 一 輸血的一些基本知識 2 血小板需要在22 2 振蕩條件下保存 4 保存12小時后喪失大部分活性 6 一 輸血的一些基本知識 3 白細胞中的粒細胞是短命細胞 超過8小時很難保存 7 一 輸血的一些基本知識 4 因子 和 不穩(wěn)定 要求 18 以下保存 4 保存1 3天活性喪失50 8 二 輸血適應癥 衛(wèi)生部輸血指南 內科病人 1 慢性貧血及缺氧 Hb 60g L或Hct 20 時輸紅細胞 2 內科急性出血或有出血性休克 Hb 60g L或Hct 22 時可考慮輸全血 9 二 輸血適應癥 衛(wèi)生部輸血指南 手術及創(chuàng)傷病人 1 Hb 100g L不必輸血 2 Hb 70g L輸濃縮紅細胞 3 Hb70 100g L之間時 根據(jù)病人的代償能力 一般情況和臟器病變情況決定是否輸血 10 二 輸血適應癥 為防止臨床上不恰當?shù)妮斞?國外一些醫(yī)院制定行之有效的制度 如設立輸血委員會 審查手術中輸血病人術后的Hct 如超過33 則麻醉科醫(yī)生必須說明輸血的原因 然后由輸血委員會評估其輸血是否恰當 11 是指全血通過離心的方法將大部分血漿移去后 加入適量添加劑的紅細胞成分 特點 血漿已盡量移除 輸血不良反應的發(fā)生率可明顯減少 保存期達35天 是臨床應用最多的一種紅細胞成分 1 懸浮紅細胞 紅細胞懸液 12 適應癥 1 血容量正常的慢性貧血需要輸血者 2 外傷和手術引起的急性失血需要輸血者 3 心 肝 腎功能不全 老年 小兒需要輸血者 4 妊娠期并發(fā)貧血需要輸血者 13 是指通過白細胞濾器過濾或其它方法去除絕大部分白細胞 使紅細胞至少保留85 特點 絕大部分白細胞已經(jīng)去除 使得HLA抗原作用較弱 可減少非溶血性發(fā)熱輸血反應及HLA同種免疫的發(fā)生 減少了傳播CMV的危險 且降低了經(jīng)血液傳播基本的風險 2 去白細胞紅細胞 14 適應癥 1 由于反復輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱輸血反應的受血者 2 準備行造血干細胞或器官移植的受血者 3 預期需要長期反復輸血的受血者 如 再障 白細胞 重型地中海貧血等 可從第一次輸血起就選用本制品 15 是指去除了幾乎全部血漿和大部分白細胞 血小板等的紅細胞成分 特點 已移除 98 的血漿蛋白和80 以上的白細胞和血小板 至少保留了70 以上的紅細胞 同時去除了鉀 氨 乳酸 抗凝劑和微小凝塊等 可明顯降低輸血不良反應的發(fā)生率 3 洗滌紅細胞 16 適應癥 1 用于存在抗IgA血漿蛋白抗體受血者或輸注血液成分后發(fā)生過敏反應的受血者 2 自身免疫溶血性貧血和PNH的受血者 3 高鉀血癥及肝腎功能障礙者 4 新生兒或宮內輸血者 17 對于多次輸血或妊娠已產(chǎn)生的白細胞或血小板抗體的輸血發(fā)熱反應最好應用去白細胞紅細胞取代洗滌紅細胞 18 是指經(jīng)25 30Gyr射線照射的紅細胞成分 輻照處理可使紅細胞成分中有免疫活性的淋巴細胞滅活 使之不能復制和分化 防止其在受血者體內植活和增殖 適應癥 防止輸血相關性移植物抗宿主病 TA GVHD 的發(fā)生 4 輻照紅細胞 19 手工分離濃縮血小板由全血制備 以單人份全血 200ml或400ml全血 經(jīng)離心法提取的較純的血小板制品 400ml全血制備的血小板含量為2個單位 所含血小板數(shù)應 4 0 1010 5 血小板 20 5 血小板 機采血小板是用血細胞分離機從單一獻血者采集的濃縮血小板懸液 每袋血小板含量 2 5 1010 21 二 輸血適應癥 預防性血小板輸注的適應癥 1 血小板數(shù) 20 109 L 無明顯出血不輸注 2 血小板數(shù) 20 109 L 有發(fā)熱感染或有出血部位需輸注 易發(fā)生顱內出血 3 血小板數(shù) 5 109 L 需緊急輸注 4 口腔科檢查 10 109 L 5 拔牙 補牙 30 109 L 22 二 輸血適應癥 預防性血小板輸注的適應癥 6 小手術 如 作侵入性檢查 腹部手術 50 109 L 骨髓穿刺例外 7 正常陰道分娩 50 109 L 8 大手術 破腹產(chǎn) 80 109 L 9 關鍵部位的手術 如 腦 內眼 某些泌尿外科及心肺手術 100 109 L 23 新鮮冰凍血漿是于采血后6小時內從全血 ACD或CPD方抗凝保存液 中完成分離 速凍并保存于 20 以下的血漿 容量 200ml全血制備100ml 10 400ml全血制備200ml 10 保存期一年 6 血漿 24 新鮮冰凍血漿含有全部凝血因子 特別是不穩(wěn)定的凝血因子 和 因子 血漿蛋白含量 50g L 因子 0 71IU ml 有效期1年 25 輸血適應癥 世界衛(wèi)生組織 WHO 強調新鮮冰凍血漿僅用于 1 補充多種凝血因子缺乏 如肝臟疾病 雙香豆素抗凝治療過量 接受大劑量輸血受血者凝血因子稀釋性減少 2 DIC 3 TTP 26 輸血適應癥 普通冰凍血漿 全血在保存期內經(jīng)自然沉降或離心后分出的血漿 速凍并保存于 20 以下的血漿 有效期5年 含有全部穩(wěn)定的凝血因子 但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子 和 主要用于凝血因子 和 以外的凝血因子缺乏受血者的治療 27 是在1 5 條件下將新鮮冰凍血漿融化 待其融化至尚剩下少量冰渣時取出 經(jīng)離心移除上層血漿 剩下不易溶解的白色沉淀物即為冷沉淀 冷沉淀主要含有豐富的 因子 纖維蛋白原 血管性假血友病因子 vWF 纖維結合蛋白及因子 7 冷沉淀 28 輸血適應癥 適應癥 主要用于兒童及成年人輕型血友病A 血管性血友病 纖維蛋白原缺乏癥及 因子缺乏的受血者 也可用于手術后出血 嚴重外傷及DIC等受血者的替代治療 29 1 搭配性輸血 紅細胞與血漿搭配輸注 較為普遍 2 紅細胞輸注指征偏寬 3 術前備血帶有隨意性 4 濫用血漿補充血容量和營養(yǎng) 5 非治療性 人情 安慰 6 冷鏈 保護意識差 臨床用血不合理現(xiàn)狀 30 如何做到 異體輸血臨床輸血自體輸血輸血安全質量管理 輸血科管理 31 臨床輸血相關醫(yī)療文書 輸血申請單 自體輸血申請單 臨床輸血治療同意書 自體輸血治療同意書 特殊用血知情同意書 Rh D 陰性患者相容性輸注血液制品治療知情同意書 取血證 輸血科輸血記錄單 輸血報告單 輸血觀察記錄單 輸血不良反應回報單 等 32 輸血申請單 輸血申請單 一旦決定輸血后 先簽訂 輸血治療同意書 再開具申請單 申請單內容 姓名 有同名同姓者 醫(yī)保報銷 同床位號 住院號是唯一準確的 血型 堅持復查受血者和獻血員的血型 正反定型 若已查填寫錯誤的現(xiàn)象 加強病房與輸血科之間的相互溝通 如有差錯 病人已知 同時加強醫(yī)患之間溝通 33 輸血申請單 相關檢查 已做檢查的 填寫最近一次檢查結果 住院病人大多數(shù)已經(jīng)查過 急診科病人請在選項上劃 成分及數(shù)量 根據(jù)用量申請 多種制品可同時一張申請 用血超超過10U先批準或用血以后補審批手續(xù) 特殊血型與制品需寫清楚 輸血目的上請劃 日期 血樣超過3日后重新申請 手術前確認是否已申請 特殊血型和制品尤為重要 簽字 主任 主治醫(yī)師是把關者 適應癥 數(shù)量 品種 時間 申請醫(yī)師 不能是學生 規(guī)培生 研究生 是有資質的醫(yī)生 34 輸血申請單 輸血申請單 本申請單內容是醫(yī)療糾紛依據(jù)之一 也是 三甲 復審相關輸血質量檢查的重要內容之一 35 輸血治療知情同意書 在輸血治療前 醫(yī)師應當向患者或代理人說明輸血目的 輸血方式和可能發(fā)生的風險 患者或代理人有權接受或拒絕輸血 并由醫(yī)患雙方共同簽署 臨床輸血治療知情同意書 因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血 不能取得患者或者其近親屬意見的 經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施 輸血治療知情同意書 36 Rh D 陰性患者相容性輸注血液制品治療知情同意書 特殊情況下用 一定要簽字 取血證 在取血時使用 備血時不用開取血證 輸血報告單 是查對和質量管理的依據(jù) 輸血反應記錄單 是有輸血反應的病人才填寫并送輸血科 輸血科每月統(tǒng)計報醫(yī)管理部門 嚴重的輸血反應按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定 通知血站人員到現(xiàn)場參與處理 臨床輸血相關醫(yī)療文書 37 三甲復審 保障病人輸血安全 三甲 復審標準 48條核心指標輸血相關占3條 同時要求對輸血進行 1 輸血前評估病情記錄 適應癥 2 輸血病程記錄3 輸血后評價 療效評估病程記錄 科室輸血質量自查報告表 臨床醫(yī)師合理用血評價考核表 38 檢查日期2012 12 10檢查人員楊敏 任明強 何英主要檢查內容 改進項目輸血質量 輸血病例輸血過程各環(huán)或擬解決問題 節(jié)質量管理方案 輸血過程環(huán)節(jié)的病歷記錄質量分析 醫(yī)療質量存在問題和 或1 簽署 輸血治療同意書 不合格原因分析2 護士抽取受血者標本時信息核對不全面3 取血及輸血過程中具體操作不規(guī)范4 輸血不良反應處理5 輸血過程中觀察記錄6 輸血病程記錄不全面7 輸血病例中用血申請單及發(fā)血單不全 血液科輸血質量管理與持續(xù)改進記錄1 39 改進措施預期目標 規(guī)范化輸血各環(huán)節(jié)操作 保障輸血安全整改方案及完成目標的具體措施 1 學習輸血操作規(guī)程及流程 附件1 2 3 2 學習輸血不良反應處理及上報流程 附件4 5 3 建立輸血觀察記錄表單 附件6 4 加強病歷質控及用血申請單 發(fā)血單追蹤 查出問題與獎金掛鉤 項目負責人 譚天海整改時間 2012 12 10至2013 2 10檢查目標完成情況制定輸血各環(huán)節(jié)操作規(guī)范化流程保障安全用血完善輸血病例記錄效果評價達標 需進一步改進的問題或出現(xiàn)的新問題 輸血病例病程記錄進一步完善輸血病例中用血申請單及發(fā)血單有待完善 質控員簽字楊敏科主任簽字袁鐘 血液科輸血質量管理與持續(xù)改進記錄1 40 我們每一個醫(yī)務人員 都責無旁貸的是安全輸血與成分輸血的執(zhí)行者和宣傳者 41 臨床輸血流程 根據(jù)病情開具醫(yī)囑 完成輸血知情同意書 輸血申請單 輸血前病毒4項及肝功檢測 醫(yī)師 患者及家屬 微機處理醫(yī)囑及記賬 主班護士 42 采集血樣 核對申請單及患者詳細資料 血樣試管標簽等 送血樣 輸血申請單到輸血科 輸血科接收 核對 登記血樣及申請單 核查輸血指征 確定是否需要輸血治療 主班護士 送檢人員或護士 送檢人員 輸血科人員 43 查血型 配血 抗體篩查及輸血前四項檢測 電話通知臨床護士取血 取血 核對 簽字 登記 輸血科人員 輸血科人員 護士 輸血科人員 44 護士辦公室核對 床前核對 輸血 再次核對 護理記錄 輸血開始及結束時間 輸血量 主班 責任護士 主班 責任護士 當班護士 主班 責任護士 責任護士 45 觀察輸血過程 輸血完畢后觀察 咨詢 記錄輸血過程及不良反應 血袋保存一天后按醫(yī)療垃圾處理條款處理 責任護士 有輸血反應者通知醫(yī)師和輸血科人員 責任護士 責任護士 輸血科人員 護士 醫(yī)師觀察處理并記錄 46 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 輸血反應是指在輸血過程中或輸血后 受血者發(fā)生的不良反應 在輸血當時和輸血24小時內發(fā)生的為即發(fā)反應 在輸血后幾天甚至幾月發(fā)生者為遲發(fā)反應 一般包括 47 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應 1 發(fā)熱反應2 過敏反應3 溶血反應4 輸血后移植物抗宿主病5 大量輸血后的并發(fā)癥 循環(huán)負荷過重 出血傾向 6 細菌污染引起的輸血反應7 輸血傳播的疾病 48 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 一 輸血過程中應先慢后快 再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度 并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應 如出現(xiàn)異常情況應及時處理 1 減慢或停止輸血 用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路 2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科 血庫 值班人員 及時檢查 治療和搶救 并查找原因 做好記錄 49 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 二 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應 應立即停止輸血 用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路 及時報告上級醫(yī)師 在積極治療搶救的同時 做以下核對檢查 1 核對用血申請單 血袋標簽 交叉配血試驗記錄 2 核對受血者及供血者ABO血型 Rh D 血型 用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣 新采集的受血者血樣 血袋中血樣 重測ABO血型 Rh D 血型 不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑 分離血漿 觀察血漿顏色 測定血漿游離血紅蛋白含量 50 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 輸血不良反應處理及回報制度 4 立即抽取受血者血液 檢測血清膽紅素含量 血漿游離血紅蛋白含量 血漿結合珠蛋白測定 直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價 如發(fā)現(xiàn)特殊抗體 應作進一步鑒定 5 如懷疑細菌污染性輸血反應 抽取血袋中血液