青島靜康醫(yī)院腎功能不全知識(shí)大全.docx

青島靜康醫(yī)院腎功能不全知識(shí)大全腎功能不全目錄：什么是腎功能不全腎功能衰竭概述腎功能不全分級(jí)慢性腎功能不全分3個(gè)階段：早期發(fā)現(xiàn)腎功能不全的檢查方法如何早期發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全呢急性腎功能不全常識(shí)什么是腎功能不全? 腎功能不全是由多種原因引起的，腎小球嚴(yán)重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群。什么是腎功能不全?腎功能衰竭概述腎功能衰竭是腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)按其發(fā)作之急緩分為急性和慢性兩種。急性腎功能衰竭因多種疾病致使兩腎在短時(shí)間內(nèi)喪失排泄功能簡(jiǎn)稱急性腎衰表現(xiàn)為少尿（尿量mL/d）或無(wú)尿（尿量mL/d）處理及時(shí)恰當(dāng)腎功能可恢復(fù)病情復(fù)雜危重患者或處理不當(dāng)時(shí)可轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全或致死急性腎衰包括下述種情況：腎前性氮質(zhì)血癥由于血容量不足或心功能不全致使腎血灌注量不足腎小球?yàn)V過(guò)率降低所致腎后性氮質(zhì)血癥由于結(jié)石腫瘤或前列腺肥大致使尿路發(fā)生急性梗阻導(dǎo)致少尿和血尿素氮（Bun）升高腎性急性腎衰由于腎實(shí)質(zhì)疾患所致見(jiàn)于重癥急性腎小球疾患急性間質(zhì)-小管性疾患急性腎小管壞死急性腎血管疾患和慢性腎臟疾患在某些誘因作用下使兩腎功能急劇惡化者以急性腎小管壞死最多見(jiàn)急性腎衰的病因：為腎缺血及腎中毒引起腎前性氮質(zhì)血癥的各種因素持續(xù)作用使腎缺血缺氧；各種腎毒性物質(zhì)如藥物細(xì)菌的內(nèi)毒素重金屬毒物及生物毒等作用于腎臟均可致病此外誤型輸血及藥物可引起急性血管內(nèi)溶血擠壓傷燒傷及嚴(yán)重肌病可因血紅蛋白及肌紅蛋白堵塞腎小管而發(fā)生急性腎小管壞死和急性腎衰急性腎衰發(fā)病機(jī)理仍不明急性腎小管損傷學(xué)說(shuō)不能圓滿解釋近年來(lái)認(rèn)為血管收縮活性物質(zhì)釋放紊亂引起的腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變以及細(xì)胞的鈣內(nèi)流和氧自由基在急性腎衰發(fā)病機(jī)理中均起重要作用急性腎衰的臨床表現(xiàn)：急性腎衰臨床表現(xiàn)為少尿型急性腎小管壞死分期：少尿期尿量減少致使發(fā)生高鉀血癥水中毒(浮腫嚴(yán)重血壓升高肺水腫或腦水腫）代謝性酸中毒及急性尿毒癥癥狀高鉀血癥及水中毒為主要死因多尿期腎小管上皮細(xì)胞再生修復(fù)后尿量漸增多使血鉀血鈉下降持續(xù)多尿患者可死于脫水及電解質(zhì)紊亂恢復(fù)期多尿期后尿量減至正常血Bun肌酐（Scr）及電解質(zhì)均恢復(fù)正常水平但腎小管功能及結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常尚需個(gè)月未能恢復(fù)者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭非少尿型雖尿量不少但血BunScr逐日升高并出現(xiàn)中毒癥狀因腎損傷輕故預(yù)后良好急性腎衰起病急驟B超示兩腎增大尿比重尿滲壓mmol/L 可助診斷不同病因所致急性腎衰根據(jù)其原病固有的癥狀和體征亦可作出診斷凡不能確定病因和治療方案者應(yīng)盡早作腎活檢急性腎衰的治療：包括以下幾方面：針對(duì)病因治療如擴(kuò)容糾正腎前因素解除腎后性梗阻因素重癥急進(jìn)性或其他腎小球腎炎用激素沖擊可獲效過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎應(yīng)立即停用藥給予抗過(guò)敏藥等少尿期液體入量以量出為入為原則糾正高鉀血癥及酸中毒盡早開(kāi)展透析療法有脫水清除毒素糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)之功能使患者度過(guò)少尿期難關(guān)多尿期嚴(yán)格監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡以防死于脫水及電解質(zhì)紊亂恢復(fù)期注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)休息及避免用腎毒性藥物均甚重要慢性腎功能衰竭由各種病因所致的慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀組成的綜合證根據(jù)腎功能損害的程度將慢性腎功能衰竭分為期：腎貯備功能下降患者無(wú)癥狀腎功能不全代償期腎功能失代償期（氮質(zhì)血癥期）患者有乏力食欲不振和貧血尿毒癥階段有尿毒癥癥狀慢性腎衰的臨床表現(xiàn)：慢性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)是由多種毒素及代謝產(chǎn)物潴留引起的涉及全身各系統(tǒng)早期表現(xiàn)為無(wú)力精神欠佳以后出現(xiàn)食欲差?lèi)盒膰I吐等消化系統(tǒng)癥狀病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)貧血心悸皮膚瘙癢肢體感覺(jué)異常麻木晚期侵及心血管系統(tǒng)出現(xiàn)高血壓心包炎心肌病心律紊亂及心力衰竭；侵及血液系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血血紅蛋白可低達(dá)g/dL有出血傾向（鼻衂牙齦出血皮膚瘀斑等）；侵及呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎 X片示肺門(mén)兩側(cè)有蝴蝶狀陰影兩肺底有濕性啰音患者有胸疼和胸腔積液表現(xiàn)；侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為表情淡漠注意力不能集中重者有癲癇發(fā)作及昏迷還可有下肢周?chē)窠?jīng)病變之表現(xiàn)由于鈣磷代謝紊亂維生素D代謝障礙和繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致腎性骨病表現(xiàn)為骨疼行走困難易發(fā)生骨折性腺功能障礙女性表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則甚至停經(jīng)男性表現(xiàn)為性欲減退免疫功能低下可頻發(fā)感染慢性腎衰的治療：包括以下幾方面：去除誘因?qū)ΠY治療控制感染及糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒非透析療法低蛋白低磷飲食可延緩病程進(jìn)展根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量其中優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋牛奶瘦肉等 )需占%熱量應(yīng)為千焦/千克/日限制植物蛋白的比例以麥淀粉土豆或玉米淀粉替代米面主食補(bǔ)充必需氨基酸以增加蛋白合成改善長(zhǎng)期低蛋白飲食所致的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)及免疫低下?tīng)顩r且可降低血磷口服中藥大黃或煎劑灌腸對(duì)輕癥尿毒癥有降低Bun之功效口服吸附劑氧化淀粉可結(jié)合腸道內(nèi)尿素氮或胺使隨糞便排出降低Bun口服甘露醇亦可通過(guò)導(dǎo)泄降低Bun及Scr但不適用重癥患者應(yīng)用紅細(xì)胞生成素皮下或靜脈注入每周次同時(shí)服用鐵劑可迅速糾正貧血用鈣磷結(jié)合劑碳酸鈣或中藥腎骨膠囊以糾正低鈣血癥和高磷血癥同時(shí)給予維生素D可使甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病減輕腎功能不全分級(jí)國(guó)內(nèi)曾經(jīng)講腎功能不全分為4期，代償期、失代償期、衰竭期、尿毒癥期?，F(xiàn)在都按照美國(guó)的CKD分期，根據(jù)chronic kidneydisease（CKD）來(lái)分，分為CKD1-5期。即分為1、2、3、4、5期。分期標(biāo)準(zhǔn)按照腎小球?yàn)V過(guò)率的損害程度，根據(jù)腎功能中的肌酐值這一項(xiàng)結(jié)合年齡體重來(lái)計(jì)算出腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），越高代表腎臟清除毒素的效果越好。分期的數(shù)值可以記為9-6-3-15，即90、60、30和15的分期標(biāo)準(zhǔn)。具體的分期如下：1期 GFR正?；蛏撸槟I臟損害。 GFR 902期 輕度GFR下降，伴腎臟損害。 GFR ：60893期 中度GFR下降 。GFR：30594期 重度GFR下降 。GFR：15295期 腎衰竭 。GFR50ml/min；血肌酐(Scr)178mol/L；血尿素氮(BUN)9mmol/L；一般無(wú)腎功能不全臨床癥狀。2腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）：Ccr 25-50 ml/min；Scr178mol/L；BUN9mmol/L；出現(xiàn)輕微腎功能不全癥狀：乏力、惡心、食欲減退、貧血等。3腎功能衰竭期（尿毒癥期）Ccr445mol/L；BUN20mmol/L；出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和明顯的各系統(tǒng)癥狀。當(dāng)Ccr14.3mmol/L(40mg/dl)和170umol/L(2mg/dl)的速度遞增。1、腎前性氮質(zhì)血癥 少尿、血尿素氮升高2、腎后性氮質(zhì)血癥 突然無(wú)尿或間斷無(wú)尿3、腎實(shí)質(zhì)性 可因受累部位不同而表現(xiàn)不一。(1)RPCN具有急進(jìn)性腎炎綜合征。(2)少尿型ATN 典型的少尿期、多尿期和恢復(fù)期。(3)藥物引起的AIN 多有用藥史，少數(shù)具有過(guò)敏史。具有間質(zhì)小管功能損傷的表現(xiàn)，如與腎功能下降不平行的貧血、低血鉀、血糖正常而尿糖陽(yáng)性和酸中毒。(4)腎血管性ARF 惡性高血壓、一側(cè)或雙側(cè)大血管病變(三、診斷與急慢性腎衰竭的鑒別診斷1、ARF是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)迅速減退，血肌酐平均每日增加44.2umol/L。2、進(jìn)一步確定為是少尿型、非少尿型，還是高分解型?3、注意以下兩點(diǎn)：應(yīng)用利尿劑后可使尿鈉排出增多，故此時(shí)不可依靠尿鈉排出量及鈉排泄分?jǐn)?shù)作為診斷依據(jù);有蛋白尿或糖尿者及應(yīng)用甘露醇、右旋糖酐或造影劑后，均可使尿比重及尿滲透壓升高，故不應(yīng)作為診斷依據(jù)。4、還應(yīng)排除慢性腎衰竭。 應(yīng)用B超測(cè)量腎臟大小和指甲肌酐測(cè)定有助于鑒別急慢性腎衰竭。B超腎臟不小，腎實(shí)質(zhì)厚度不薄支持急性腎衰竭。指甲肌酐代表了病人血清中3個(gè)月以前的血肌酐水平，因此如果指甲肌酐正常也支持急性腎衰竭的診斷。5、金標(biāo)準(zhǔn)是腎活檢病理診斷 盡早施行急診腎活檢以明確診斷。四、治疔和預(yù)后1、對(duì)腎前性氮質(zhì)血癥的治療首先應(yīng)尋找病因。2、懷疑ARF由腎后梗阻引起時(shí)，應(yīng)在膀胱放置導(dǎo)尿管。膀胱殘余尿容量可增加，或?qū)С龃罅恳蚬Ｗ瓒罅舻哪蛞骸?、腎實(shí)質(zhì)性ARFRPCN應(yīng)用免疫抑制療法;重癥急性鏈球菌感染后腎小球腎炎應(yīng)以支持、對(duì)癥為主，必要時(shí)可應(yīng)用透析;腎病綜合征合并AR