急性出血性結(jié)膜炎流行病學調(diào)查表.doc

急性出血性結(jié)膜炎流行病學個案調(diào)查表國標碼口口口口口口 病例編碼口口口口1. 一般情況1.1姓名： 家長姓名 聯(lián)系電話1.2性別 （1）男 （2）女 口1.3年齡 （歲） 1.4職業(yè)：（1）托幼兒童 （2）散居兒童 （3）學生 （4）教師 （5）保育員及保姆（6）餐飲服務業(yè) （7）商業(yè)服務 （8）醫(yī)務人員 （9）工人 （10）民工 （11）農(nóng)民（12）干部職員 （13）離退人員 （14）家務及待業(yè) （15）其他 （16）不詳 口口1.5家庭住址： 1.6工作單位（學校）： 1.7聯(lián)系電話： 1.8家庭人數(shù)： 1.9患病人數(shù)： 2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期： 年 月 日2.2就診日期： 年 月 日2.3就診單位： 2.4診斷 （1）臨床診斷 （2）病原學診斷 口2.5病程： （天）3.臨床資料 病人有無下列癥狀（“1”表示有 “0”表示無）3.1眼刺癉 口3.2眼瞼沉重 口3.3畏光流淚 口3.4灼熱 口3.5視物不清 口3.6腫脹 口3.7黏液分泌物 口3.8膿性分泌物 口3.9眼結(jié)膜充血 口3.10發(fā)熱（ ） 口口. 口3.11四肢酸痛 口3.12乏力 口4. 流行因素調(diào)查（調(diào)查病前2天內(nèi)情況）4.1接觸紅眼病人 （1）是 （2）否 口與患者關(guān)系： 4.2家庭內(nèi)毛巾 （1）分開 （2）不分開 口4.3家庭內(nèi)臉盆 （1）分開 （2）不分開 口4.4游泳 （1）有 （2）無 口4.5乘坐公交車 （1）有 （2）無 口次數(shù)： ，主要乘坐幾路車： 4.6乘坐出租車 （1）有 （2）無 口次數(shù)： 4.7發(fā)病期間在家隔離 （1）是 （2）否 口4.8 回家是否洗手 （1）是 （2）否 口4.9是否打電話 （1）是 （2）否 口使用電話 （1）公用 （2）私用 （3）兩種均有 口4.10是否使用電腦 （1）是 （2）否 口使用電腦 （1）公用 （2）私用 （3）兩種均有 口4.11公共場所乘坐電梯（1）是 （2）否 口大約次數(shù)： 4.12飯店就餐 （1）是 （2）否 口次數(shù)： 4.13舞廳或街頭跳舞 （1）是 （2）否 口次數(shù)： 4.14去過網(wǎng)吧 （1）是 （2）否 口次數(shù)： 4.15打保齡球 （1）是 （2）否 口： 次數(shù) 4.16去其他公共場所 （1）是 （2）否 口次數(shù)： 主要有哪些場所： 5.調(diào)查小結(jié)： 調(diào)查者單位： 調(diào)查者： 審查者： 調(diào)查時間： 年 月 日表3： 傳染病疫點消毒工作記錄表 編號：20120302024患者姓名： 黃建鑫傳染病診斷名稱：手足口病確診日期：2012年02月29日轉(zhuǎn)移類型：住院 轉(zhuǎn)院 遷居 痊愈 死亡消毒地點：周磯辦事處永豐11組患者家中通知消毒單位：周磯辦事處衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科聯(lián)系人：黃行茂電話：知消毒時間：2012年3月01日09時21分完成消毒時間：2012年3月01日17時53分消毒對象消毒因子（min）作用濃度或強度作用時間消毒方法衣物、物表有效氯1：10030噴灑、浸泡玩具有效氯1：10030擦拭備注：1、消毒劑名稱 有效成份含量 生產(chǎn)日期 應用濃度的配制勁康消毒泡騰片 20110