2012新二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理管理.ppt

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理重點解讀 1 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 內(nèi)容 第一節(jié)確立護(hù)理管理組織體系第二節(jié)護(hù)理人力資源管理第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)第四節(jié)護(hù)理安全管理第五節(jié)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 概述 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章共五節(jié)30條核心條款2條 優(yōu)質(zhì)護(hù)理 責(zé)任制護(hù)理 理念 以人為本 以病人為中心 醫(yī)療服務(wù)理念以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展體現(xiàn)在 各種服務(wù)流程 制度建設(shè) 操作規(guī)范實施等相關(guān)條款對維護(hù)患者權(quán)益 保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款 絹花 追蹤訪查工具 追蹤主線及要點追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進(jìn)建議匯總表 第一節(jié)確立護(hù)理管理組織體系 共4條 第一條 兩款 院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持具體措施落實到位 1 1有在院長 或副院長 領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系 對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理 有在院長 或副院長 領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系定期專題研究護(hù)理管理工作 實施目標(biāo)管理按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員 崗位職責(zé)明確 查看醫(yī)院有關(guān)護(hù)理部組織管理文件和體系圖查看護(hù)理管理目標(biāo)和實施措施查看院長 或副院長 每季參加專題研究護(hù)理管理的會議和解決問題的記錄查看人事科和護(hù)理部護(hù)理管理崗位 人員配備 資質(zhì)和職責(zé)抽查各層次護(hù)理管理者3 5名對崗位職責(zé)和管理目標(biāo)知曉情況 符合 C 并落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo) 對各層次護(hù)理管理者有考核 查看各層次護(hù)理管理者崗位職責(zé)和管理目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)考核各層次護(hù)理管理者3 5名對崗位職責(zé)和管理目標(biāo)落實情況 符合 B 并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行 抽查各層次護(hù)理管理者3 5名職責(zé)履行有效護(hù)理部主任護(hù)理管理崗位培訓(xùn)率達(dá)100 護(hù)士長培訓(xùn)率大于60 中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要 2011 2015年 政策水平較高 業(yè)務(wù)能力突出管理素質(zhì)優(yōu)良的理管理隊伍 1 2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃年度計劃 年度總結(jié) 有護(hù)理工作中長期規(guī)劃 年度計劃 與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致 相關(guān)人曉規(guī)劃 計劃的主要內(nèi)容有措施保障落實護(hù)理工作中長期規(guī)劃 有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析 達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作 第二條 兩款 執(zhí)行二級 醫(yī)院 科室 護(hù)理管理組織體系逐步建立護(hù)理垂直管理體系按照 護(hù)士條例 的規(guī)定實施護(hù)理管理工作 2008年5月12日起施行 2 1執(zhí)行二級 護(hù)理部 護(hù)士長 護(hù)理管理組織體系 有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案 執(zhí)行二級 護(hù)理部 護(hù)士長 護(hù)理管理二級 護(hù)理部 護(hù)士長 護(hù)理管理組織體系 有效運(yùn)行與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制對開放床位大于300張的醫(yī)院 應(yīng)執(zhí)行三級 護(hù)理部 科護(hù)士長 護(hù)士長 護(hù)理管理組織體系 1979年 衛(wèi)生部發(fā)布了 關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理管理工作的意見 半獨(dú)立狀態(tài)1986年 衛(wèi)生部印發(fā) 關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo) 理順管理體制的意見 護(hù)理部形成了相對獨(dú)立的組織體系 職權(quán) 護(hù)理部的職權(quán)范圍 負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的培訓(xùn) 院內(nèi)調(diào)配 考核 獎懲等護(hù)士的調(diào)出 調(diào)入 晉升 提級 任免及護(hù)校畢業(yè)的院內(nèi)分配 均由護(hù)理部提出意見 會同人事部門決定 2 2按照 護(hù)士條例 的規(guī)定實施護(hù)理管理工作 按照 護(hù)士條例 的規(guī)定 制定相關(guān)制度 實施護(hù)理管理工作依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理職能 護(hù)理部 人事部門等 部門對 護(hù)士條例 執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查 對落實中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價 有持續(xù)改進(jìn) 第三條 一款 建立護(hù)士崗位責(zé)任制推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面 全程 專業(yè)人性化的護(hù)理服務(wù) 3 1建立護(hù)士崗位責(zé)任制 推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式 明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范 建立護(hù)士崗位責(zé)任制 推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式 有工作方案與具體措施護(hù)士知曉本部門 本崗位的職責(zé)要求有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級管理檔案有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示 并有效執(zhí)行科室能定期自查 分析 整改職能部門履行監(jiān)管職責(zé) 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見有事實證明落實 護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作 取得成效 對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效 第四條 款 實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實護(hù)理常規(guī) 操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制 4 1實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確 有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實施 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理理管理護(hù)理部對科室護(hù)理管理目標(biāo) 護(hù)理質(zhì)量 數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查 評價 分析 反饋 有整改具體措施對護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價 有持續(xù)改進(jìn)具體措施 4 2落實護(hù)理常規(guī) 操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制 有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂 對護(hù)理核心制度 分級護(hù)理 查對 交接班 安全輸血等制度 和崗位職責(zé)有培訓(xùn) 考核 相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī) 操作規(guī)程 護(hù)理核心制度落實情況有自查 分析 反饋及整改護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé) 有定期檢查 分析 反饋 有改進(jìn)措施護(hù)理常規(guī) 操作規(guī)程 護(hù)理核心制度落實到位對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效 4 3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)具有專業(yè)性 適用性 各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī) 護(hù)士掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施 見第七章第三節(jié) 在實施專科護(hù)理常規(guī)過程中 定期補(bǔ)充 修改與完善 相關(guān)人員均知曉 執(zhí)行到位專科護(hù)理落實到位 能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價對開展的新項目 新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn) 4 4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度修訂部分均遵守相關(guān)法律 法規(guī)和規(guī)章 有修訂制度 職責(zé) 常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序 修訂后的文件 有試行 修改 批準(zhǔn) 培訓(xùn) 執(zhí)行的程序 并有修訂標(biāo)識相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序 護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價 持續(xù)改進(jìn)有成效 4 5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)有培訓(xùn)記錄 有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計劃并落實護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度護(hù)理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促對培訓(xùn)后的效果情況 有追蹤與評價 有持續(xù)改進(jìn) 切記 執(zhí)行和決策一樣困難 甚至更難 強(qiáng)調(diào)優(yōu)秀的管理者總是在制定決策的過程中時時記著隨后的執(zhí)行 總結(jié) 管理原則和管理任務(wù)決定了 什么是正確的事情 管理工具決定了 如何正確地做事 第二節(jié)護(hù)理人力資源管理 5條 第一條 五款 有護(hù)士管理規(guī)定崗位職責(zé)崗位技術(shù)能力要求工作標(biāo)準(zhǔn)同工同酬 1 1有護(hù)士管理規(guī)定 對各項護(hù)理工作有統(tǒng)一 明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn) 有考評和監(jiān)督 有適合醫(yī)院實際情況的護(hù)士管理規(guī)定 崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)人員知曉本部門 本崗位的人員資質(zhì)與履職要求各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核 包括工作數(shù)量 工作質(zhì)量等內(nèi)容對護(hù)士管理工作有追蹤和評價 持續(xù)改進(jìn)有成效 1 2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核 有各級護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序 并執(zhí)行相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求職能部門監(jiān)管并執(zhí)行對護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷 有追蹤和評價 改進(jìn)有成效 1 3有聘用護(hù)士資質(zhì) 崗位技術(shù)能力及要求 薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案 并有執(zhí)行記錄 重點是 合同制 管理的護(hù)士 有聘用護(hù)士的資質(zhì) 崗位技術(shù)能力及要求有薪酬的相關(guān)制度 規(guī)定和具體執(zhí)行方案聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求有相關(guān)職能部門 人事部 護(hù)理部等 及用人科室共同管理的用人機(jī)制 聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度較高 1 4有全院護(hù)士的人員名冊 薪酬 享有福利待遇 參加社會保險等信息 落實同工同酬 有保障護(hù)士實行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社會保險 醫(yī)療 養(yǎng)老 失業(yè)保險 的制度護(hù)士每年離職率 10 落實不同用工形式的護(hù)士同工同酬 享有同等福利待遇 社會保險等待遇護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意程度較高護(hù)士每年離職率 5 1 5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù) 有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定護(hù)士均知曉對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實 做到可及對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價 持續(xù)改進(jìn)有成效 第二條 兩款 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案 2 1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則 合理調(diào)配護(hù)士人力 滿足臨床工作需要 護(hù)理部管理全院護(hù)士信息 掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況 按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施 可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù) 10人 并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則科護(hù)士長可以在科室 病房層面調(diào)配護(hù)士每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù) 8人 并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù) 6人能夠依據(jù)護(hù)士能力 專業(yè)特點 合理配置護(hù)理人力資源 效果良好 2 2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定 有執(zhí)行的方案 護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動人員的規(guī)定 有執(zhí)行方案相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程有護(hù)士儲備 可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用對儲備人員有培訓(xùn) 考核有緊急情況下人力資源調(diào)配演練 持續(xù)改進(jìn)機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16 6 第三條 兩款 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ) 根據(jù)收住患者特點 護(hù)理等級比例 床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配 3 1根據(jù)收住患者特點 護(hù)理等級比例床位使用率 合理配置人力資源 根據(jù)護(hù)理工作量 患者病情和床位使用率 加床情況 合理配置護(hù)理人力 可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn) 1 臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例 95 2 全院病區(qū)護(hù)士與實際開放床位比不低于0 4 1 3 ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2 5 3 1 4 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3 1 5 母嬰同室 新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1 0 6 6 NICU PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1 5 1 8 1有護(hù)理崗位說明書 包括工作任務(wù)和任職條件 有實例可查護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定 當(dāng)年度 全院 床位使用率 93 平均住院日小于10天時 實際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1 0 5當(dāng)年度 全院 床位使用率 96 平均住院日小于8天時 實際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1 0 6醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)能夠依據(jù)專業(yè)特點 合理配置護(hù)理人力資源 效果良好 3 2對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配 有為實行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果根據(jù)收住患者特點 護(hù)理等級比例 床位使用率 在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配 效果良好 第四條 一款 建立基于護(hù)理工作量 質(zhì)量 患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度 技術(shù)要求等要素的績效考核制度 并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu) 晉升 薪酬分配相結(jié)合 實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得 多勞多得 調(diào)動護(hù)士積極性 4 1建立基于護(hù)理工作量 質(zhì)量 患者滿意度 護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu) 晉升 薪酬掛鉤 有基于護(hù)理工作量 質(zhì)量 患者滿意度 護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢 知曉率 80 績效考核結(jié)果與評優(yōu) 晉升 薪酬掛鉤績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得 多勞多得 調(diào)動護(hù)士積極性 第五條 兩款 有護(hù)士在職培訓(xùn)計劃保障措施到位并有實施記錄 5 1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評 有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度有護(hù)士在職繼續(xù)教育計劃 并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi) 設(shè)備設(shè)施等資源保障培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求 充分體現(xiàn)不同專業(yè) 不同層次護(hù)士的特點 并與評優(yōu) 晉升 薪酬掛鉤常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算制度完善 內(nèi)容詳實 效果明顯 5 2落實專科護(hù)理培訓(xùn)要求 培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才 根據(jù)醫(yī)院功能及需要 培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)士 有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資 設(shè)備設(shè)施等資源保障按照 專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱 等要求 有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃根據(jù)臨床需要 恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)士培訓(xùn)基地根據(jù)評價結(jié)果 持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作 效果良好 全方位與員工交流沃爾瑪公司總裁瑟德奎斯深信 人是成功的決定因素 所有員工都起著重要的作用 平凡的人可以創(chuàng)造出不平凡的成績 案例 質(zhì)控員推銷員 第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 十二條 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求 有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 有質(zhì)量可追溯機(jī)制依據(jù) 護(hù)士條例 綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則 臨床護(hù)理實踐指南 2011版 等文件要求 規(guī)范護(hù)理行為 措施落實到位開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點工作實施責(zé)任制整體護(hù)理 責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧 病情觀察 治療處置 康復(fù)指導(dǎo) 健康教育等護(hù)理職責(zé) 為患者提供連續(xù) 全程 優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù) 有危重患者護(hù)理常規(guī) 密切觀察患者的生命體征和病情變化 護(hù)理措施到位 患者安全措施有效 記錄規(guī)范遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療 給藥等護(hù)理服務(wù) 及時觀察 了解患者用藥和治療反應(yīng)遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù) 保障儀器 設(shè)備和搶救物品的有效使用 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度 按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)按照 病歷書寫基本規(guī)范 書寫護(hù)理文件建立護(hù)理查房 護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度 第四節(jié)護(hù)理安全管理 有護(hù)理質(zhì)量 安全 管理組織 相關(guān)安全職責(zé)明確 有監(jiān)管措施有主動報告護(hù)理安全 不