老年心肺康復(fù)策略及進(jìn)展PPT.pptx.ppt

北京老年醫(yī)院 老年心肺康復(fù)策略 老年病患者的特點(diǎn) 老年患者心肺康復(fù)必要性 與死亡有關(guān)的心肺疾病 85 在65歲以上 老年患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)通常比年輕患者要高 康復(fù)困難高老年患者心血管事件初次發(fā)作前 其健康狀況通常比年輕患者差 因而臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)身體去適應(yīng)狀態(tài)更嚴(yán)重老年患者接受正式的心肺康復(fù)和運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃尤為受益 J Am Coll Cardiol doi 10 1016 j jacc 2007 04 033publishedonlineSep20 2007 老年冠心病患者CR獲益的證據(jù) 美國一項(xiàng)最大的薈萃分析入選了65歲以上共60萬例 比較了基于運(yùn)動的心臟康復(fù)與常規(guī)治療的優(yōu)劣 隨訪5年 基于運(yùn)動的心臟康復(fù)降低總體死亡率 RR0 87 95 CI0 75 0 99 3年死亡率下降20 25 和心血管死亡率 0 74 95 CI0 63 0 87 其中10個(gè)涉及到與健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究 其中7個(gè)研究強(qiáng)烈的證據(jù)表明 基于運(yùn)動的心臟康復(fù)治療比常規(guī)治療明顯提高了老年患者的生活質(zhì)量 4 JAmCollCardiol2009 54 25 33 老年冠心病患者接受運(yùn)動訓(xùn)練CR獲益 5 JAmCollCardiol2009 54 25 33 老年心臟康復(fù) 目的 改善心功能 降低心臟病的再發(fā)率與死亡率 提高運(yùn)動耐力及生存質(zhì)量作用提高最大耗氧量 改善體力提高心輸出量 改善心功能促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立 改善冠狀動脈供血 老年心臟康復(fù) 適應(yīng)癥冠心病 心肌梗死 穩(wěn)定性心絞痛PTCA術(shù)后 冠狀動脈搭橋術(shù)后 心臟病術(shù)后 心瓣膜置換 心臟移植 心功能不全 各種心臟病 臨床穩(wěn)定 心臟康復(fù)評估 患者評估既往史 危險(xiǎn)因素 生活方式 輔助檢查體適能評估肌力肌耐力 柔韌性 平衡功能心肺功能評估心肺運(yùn)動試驗(yàn) UCG 6分鐘步行2分鐘踏步 心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)性分層理論 臨床 分級運(yùn)動試驗(yàn) 低?；颊?無需ECG監(jiān)測中?；颊?間斷性ECG監(jiān)測高?；颊?連續(xù)性ECG監(jiān)測 老年心臟康復(fù)治療 五大處方 多學(xué)科合作 心臟科醫(yī)師 營養(yǎng)師 呼吸科醫(yī)師 心理治療師 藥師 運(yùn)動療法 頻率 運(yùn)動處方制定運(yùn)動方式 有氧訓(xùn)練 步行 慢跑 功率車 有氧操抗阻訓(xùn)練 啞鈴 杠鈴 運(yùn)動器械 彈力帶柔韌性訓(xùn)練 主要肌群平衡訓(xùn)練 體位 雙足單足 靜態(tài)動態(tài) 運(yùn)動強(qiáng)度 無氧閾法 最大攝氧量VO2max 無氧閾VTVO2max 人體在進(jìn)行有大量肌肉群參加的長時(shí)間劇烈運(yùn)動中 當(dāng)心肺功能和肌肉利用氧的能力達(dá)到本人的極限水平量 單位時(shí)間內(nèi) 每分鐘 所能攝取的氧量 L min ml kg min為單位 反映心肺功能較好指標(biāo) 也是評價(jià)有氧運(yùn)動能力的重要指標(biāo) 無氧閾VT 無氧界限 指運(yùn)動負(fù)荷達(dá)一定程度后 無氧代謝開始參與體內(nèi)代謝過程的時(shí)刻 是指一定跑速時(shí)血乳酸濃度突然增加 達(dá)到4mol l時(shí)的耗氧量 指導(dǎo)馬拉松訓(xùn)練的一個(gè)普遍指標(biāo) 代謝當(dāng)量 metabolicequivalent METs 運(yùn)動時(shí)代謝率對安靜時(shí)代謝率的倍數(shù) 1MET的活動強(qiáng)度相當(dāng)于健康成人坐位安靜代謝的水平 即每公斤體重 從事1min耗氧3 5ml的活動時(shí)的活動強(qiáng)度 1MET 3 5mlO2 kg min 氣體代謝測定是METs實(shí)測的基本方法 運(yùn)動強(qiáng)度 心率儲備法目標(biāo)心率 最大心率 靜息心率 運(yùn)動強(qiáng)度 靜息心率靶心率法靶心率 達(dá)最大功能的60 70 時(shí)的心率 通常以最大心率的65 85 為靶心率 靶心率 220 年齡 X 65 85 年齡50以上 有慢性病史 可用公式 靶心率 170 年齡 經(jīng)常參加體育鍛煉 可用公式 靶心率 180 年齡 安靜時(shí)心率 30次 分 體能好 安靜時(shí)心率 10 20 次 分 體能差 運(yùn)動強(qiáng)度 Borg自覺疲勞等級 ratingofperceivedexertion RPE 根據(jù)運(yùn)動者自我感覺疲勞程度衡量相對運(yùn)動強(qiáng)度的指標(biāo) 可用來評定運(yùn)動強(qiáng)度 RPE的15級分類RPE與心率的對應(yīng)關(guān)系 RPE12 13級相當(dāng)于65 70 最大心率 RPE15 16級相當(dāng)于80 最大心率 RPE17 18級相當(dāng)于90 最大心率 故一般有氧運(yùn)動的強(qiáng)度應(yīng)以使患者達(dá)到RPE12 16級為宜 而老年人應(yīng)控制在12 13級 6分鐘步行 6MWT 不同強(qiáng)度運(yùn)動處方 低強(qiáng)度有氧耐力最大心率 最大功率的40 60 Borg 12中輕度耐力最大心率 最大功率的60 75 Borg12 13高強(qiáng)度間歇最大心率 最大功率的75 90 Borg14 16超高強(qiáng)度間歇最大心率 最大功率的90 95 Borg16 18 運(yùn)動時(shí)間 每次運(yùn)動總時(shí)間 40 70分鐘準(zhǔn)備活動 5 10分鐘目的 適應(yīng) 心血管及關(guān)節(jié)韌帶肌肉 訓(xùn)練活動 30 60分鐘達(dá)到治療作用結(jié)束活動 5 10分鐘血液從四肢逐漸返回心臟 避免心臟負(fù)荷突然增加 運(yùn)動頻率 頻率 3 5次 周一次運(yùn)動訓(xùn)練效果可持續(xù)24 48小時(shí)特點(diǎn)起效慢 6 8周才顯效維持時(shí)間短 停訓(xùn)4天效果恢復(fù)從前 可逆效應(yīng) 堅(jiān)持不懈 終生治療 老年呼吸康復(fù) 對有癥狀 日常生活能力下降的老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施患者個(gè)體化治療中加入綜合性呼吸康復(fù)方案 減輕癥狀 優(yōu)化功能狀態(tài) 老年呼吸康復(fù) 適應(yīng)癥阻塞性 慢支 哮喘 阻塞性肺氣腫特點(diǎn) 氣道狹窄 閉塞 限制性 胸膜肥厚 肺纖維化特點(diǎn) 胸廓 肺順應(yīng)性下降 呼吸康復(fù)評定 呼吸困難分級 級法 功能性肺殘疾評定肺功能評定 1通氣功能肺容積肺容量肺活量2換氣功能CO彌散量3小氣道功能直徑2mm以下的氣道 早發(fā)現(xiàn)早治療4血氧分析運(yùn)動試驗(yàn) 1 VO2max2 定量運(yùn)動耗氧量3 氧脈搏 VO2 HR 4 無氧域運(yùn)動耐量和肌肉功能評價(jià) 6分鐘步行試驗(yàn) 呼吸康復(fù)方法 呼吸訓(xùn)練呼吸方式訓(xùn)練 放松技術(shù) 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸操運(yùn)動訓(xùn)練運(yùn)動處方 運(yùn)動方式 強(qiáng)度 時(shí)間 頻率排痰訓(xùn)練體位引流 排痰咳嗽訓(xùn)練物理治療 呼吸訓(xùn)練 呼吸方式訓(xùn)練腹式呼吸縮唇呼吸深慢呼吸與分段呼吸練習(xí)呼吸肌放松訓(xùn)練呼吸肌抗阻訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練胸部擴(kuò)張練習(xí) 呼吸體操 方法 徒手練習(xí) 器械練習(xí)內(nèi)容 肌肉牽伸 胸廓伸展 運(yùn)動訓(xùn)練 運(yùn)動方式耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)運(yùn)動強(qiáng)度60 80 峰值功率高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練為有效訓(xùn)練目標(biāo)低強(qiáng)度訓(xùn)練對重癥患者同樣有效訓(xùn)練時(shí)間20 30min D運(yùn)動頻率5 7次 W 訓(xùn)練療程4 12周 體位引流 根據(jù)痰液集聚的部位 選用相應(yīng)體位分泌物少上下午各一次 分泌物多每天3 4次 飯前進(jìn)行每部位5 10分鐘 總時(shí)間不超30 45分鐘 排痰訓(xùn)練引流同時(shí)配合拍背排痰 幫助粘稠濃痰脫離支氣管壁 利于咳出排痰訓(xùn)練 胸廓下部按壓 腹部壓迫 呼氣時(shí)振動叩打 咳嗽訓(xùn)練輔助呼吸法 胸廓下部活動 側(cè)臥 仰臥 半坐位 物理治療超短波 減輕氣道炎癥 緩解咳嗽癥狀 提高肺通氣功能 縮短抗生素治療時(shí)間毫米波紫外線 康復(fù)評定 清潔氣道 呼吸訓(xùn)練 輔助呼吸 放松法 體位排痰 扣打 振動 呼吸法 催痰法 自我排痰 縮唇訓(xùn)練 腹式呼吸 橫膈肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 胸廓松動術(shù) 坐位 立位 步行 樓梯 運(yùn)動療法 呼吸體操 步行訓(xùn)練 上下樓梯 自行車訓(xùn)練 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 關(guān)于老年心肺康復(fù)的問題與爭議 心肺康復(fù)主張同時(shí)做 運(yùn)動 孫興國 醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2013 34 3 22 27 心衰患者導(dǎo)致呼吸肌受累的可能機(jī)制CoatsAJ 1996 左心室功能障礙 TNF 胰島素抵抗?fàn)I養(yǎng)失調(diào) 靜息制動 代謝功能異常 骨骼肌和呼吸肌萎弱 疲勞和呼吸困難加劇 增加活動反射 通氣需求增加 擬交感神經(jīng)興奮 血管收縮 后負(fù)荷增加 外周血液流速減緩 心衰患者存在呼吸肌疲勞和呼吸肌萎弱呼吸肌功能障礙是導(dǎo)致心衰患者運(yùn)動不耐受的一個(gè)確切原因呼吸肌肌力訓(xùn)練對于極重度心衰患者是過渡到有氧訓(xùn)練的一種有效的替代治療 運(yùn)動強(qiáng)度的爭議 國際指南推薦AT負(fù)荷作為適宜的運(yùn)動強(qiáng)度 只有AT強(qiáng)度運(yùn)動 機(jī)體才能保持氧供氧需的平衡美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會第9版 ACSM運(yùn)動測試與運(yùn)動處方指南 門診心臟康復(fù)患者推薦運(yùn)動康復(fù)方案 每周3次 每次總時(shí)間40min 每組持續(xù)3min較大強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動與持續(xù)中等強(qiáng)度運(yùn)動相比 能更好提高心衰患者和冠狀動脈旁路搭橋術(shù)后最大攝氧量 干預(yù)人群均為老年心臟病患者運(yùn)動強(qiáng)度 80 95 最大心率HRrd強(qiáng)度時(shí)間 多為4min 間隔3min頻率 每次訓(xùn)練重復(fù)4次左右 每周2 3天療程 干預(yù)周期8周 6月均無嚴(yán)重的運(yùn)動不良反應(yīng) 有氧能力均有不同程度的提高 心功能 生活質(zhì)量 康復(fù)期焦慮和抑郁均有明顯改善 長期預(yù)后研究 HIIT在穩(wěn)定性冠心病患者 冠狀動脈搭橋術(shù)后患者 急性心肌梗死患者中 均顯著提高了VO2peak 改善了左室舒張功能和血管內(nèi)皮功能 在冠狀動脈支架植入后支架再狹窄的研究中 發(fā)現(xiàn)再狹窄的發(fā)生率顯著降低心衰患者實(shí)施HIIT 安全有效 顯著改善心臟重構(gòu) 并且內(nèi)皮功能和線粒體功能均得以改善 HIIT優(yōu)化方案 HIIT High intensityintervaltraining 主動訓(xùn)練和被動恢復(fù) 被動恢復(fù)強(qiáng)度為0 方案a 訓(xùn)練時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間各為15秒方案b 訓(xùn)練時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間各為1分主動訓(xùn)練和主動恢復(fù) 主動恢復(fù)強(qiáng)度為50 方案c 訓(xùn)練時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間為各15秒方案d 訓(xùn)練時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間為各1分鐘運(yùn)動強(qiáng)度是100 的最大有氧能15秒運(yùn)動與15秒被動恢復(fù)的方案a 實(shí)現(xiàn)患者到力竭的時(shí)間顯著延長 訓(xùn)練中感知?jiǎng)诶蹚?qiáng)度較低 運(yùn)動耐受性良好 是四個(gè)HIIT測試中的最佳方案ThibautGMartinJ AnilN eta1 Optimizationofhighintensityintervalexerciseincoronaryheartdisease J EurJApplPhysiol 2010 108 733 740 HIIT優(yōu)化方案 訓(xùn)練時(shí)間30秒 被動恢復(fù)時(shí)間30秒 比值1 1 100 MAP 振幅200 該方案引起的心肺和生化反應(yīng) 其效率 能量消耗 工作時(shí)間 和耐受力 完成運(yùn)動方案的能力和通氣量 均較等能量消耗的中等強(qiáng)度連續(xù)運(yùn)動更佳PhilippeM EveN MathieuGeta1 High IntensityIntervalExerciseinChronicHeartFailure ProtocolOptimization J JCardiacFail 2012 18 126 133 高強(qiáng)度間歇 HIIT High intensityintervaltraining 有氧運(yùn)動比持續(xù)低中等強(qiáng)度運(yùn)動更有益 更能改善心肺功能及運(yùn)動耐力 而且安全可行高真真 等 不同強(qiáng)度有氧運(yùn)動對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者心功能及運(yùn)動耐力的影響術(shù) 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志 2015 30 4 344 348 國內(nèi) 2007年肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南 COPD患者下肢高強(qiáng)度訓(xùn)練比低強(qiáng)度訓(xùn)練能產(chǎn)生更大生理學(xué)獲益 推薦級別lB級 且低強(qiáng)度和高強(qiáng)度訓(xùn)練均產(chǎn)生臨床獲益 推薦級別lA級 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可更好提高COPD患者最大運(yùn)動攝氧量 改善COPD患者肺功能及運(yùn)動耐力RiesAL BauldoffGS CarlinBW etaL Puhnonaryrehabilitation joIntACCP AACVPRevidence basedclinicalpmcticeguidelines Chest 2007 131 5Suppl 4S