急診急診支架輔助栓塞動脈瘤PPT課件.ppt

1 支架輔助彈簧圈治療急性期寬頸腦動脈瘤 2 腦血管病與神經(jīng)介入從業(yè)者需要感謝的人 3 以色列總理沙龍 小日本前首相小淵惠三 腦出血 4 名人效應(yīng) 趙本山 用自己的親身經(jīng)歷給廣大動脈瘤患者做了一次醫(yī)學(xué)科普教育 讓很多普通百姓知道了 神經(jīng)介入 這么回事 以色列前總理沙龍 用自己罹患腦出血并接受N次腦部手術(shù)的苦難歷程 告訴人們 腦出血可不是鬧著玩的 不是那么好治療的 5 腦動脈瘤治療的大趨勢 EuropeanISATTrial 腦動脈瘤介入栓塞vs外科手術(shù)夾閉 并發(fā)癥相對危險降低24 3 6 開顱手術(shù)與介入手術(shù) 巨創(chuàng)微創(chuàng)腔外腔內(nèi) 7 手術(shù)準備進行中 8 目前共識 動脈瘤介入治療具有微創(chuàng)優(yōu)勢 是治療腦動脈瘤的主導(dǎo)趨勢 但診療方案需要個性化設(shè)計 9 支架釋放的兩種方式 先騎跨動脈瘤開口放置支架 再通過支架網(wǎng)眼將微導(dǎo)管插入瘤腔內(nèi) 送入彈簧圈閉塞動脈瘤 順序式 或先將微導(dǎo)管插入瘤腔內(nèi) 再跨瘤開口放置支架 隨后經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞動脈瘤 平行式 先騎跨動脈瘤開口放置支架 再通過支架網(wǎng)眼將微導(dǎo)管插入瘤腔內(nèi) 送入彈簧圈閉塞動脈瘤 順序式 或先將微導(dǎo)管插入瘤腔內(nèi) 再跨瘤開口放置支架 隨后經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞動脈瘤 平行式 10 NeuroformStent Boston 11 順序式操作同時送入兩套微導(dǎo)管一套用于輸送GDC一套用于輸送支架 12 在已釋放的支架的保護下向瘤腔內(nèi)送入GDC 13 動脈瘤完全栓塞 14 支架輔助彈簧圈治療急性期寬頸腦動脈瘤 摘要 評價并總結(jié)破裂寬頸腦動脈瘤急性期的介入治療方法 支架結(jié)合彈簧圈 的有效性 安全性 方法 總結(jié) 年 月至 年 月期間我院采用支架結(jié)合彈簧圈治療急性期破裂寬頸腦動脈瘤 例 均為破裂寬頸腦動脈瘤 常規(guī)進行入院處理 篩查 并治療后隨訪 結(jié)果 所有動脈瘤手術(shù)中均成功釋放支架并動脈瘤填塞 無手術(shù)致死病例 三月隨訪率 半年隨訪率 復(fù)發(fā) 例 證實為假性動脈瘤 其余無復(fù)發(fā) 無永久性致殘 無支架準備過程中再出血病例 無術(shù)中出血病例 結(jié)論 急性期破裂寬頸動脈瘤選用支架結(jié)合彈簧圈栓塞是安全 有效 創(chuàng)傷小 后遺癥 并發(fā)癥少的治療路徑 15 支架輔助技術(shù)帶來的革命 隨著支架等輔助技術(shù)的逐步成熟 越來越多的寬頸動脈瘤患者接受了介入技術(shù) 并取得良好的治療效果和預(yù)后 甚至成為部分腦動脈瘤患者治療的唯一機會 近期中華神經(jīng)外科雜志上 蘇州大學(xué)張世民教授引述國際權(quán)威期刊 撰文指出 在將來 神經(jīng)介入將越來越多的替代開顱手術(shù) 成為技術(shù)發(fā)展方向 支架技術(shù)的應(yīng)用 使動脈瘤致密填塞率顯著上升 復(fù)發(fā)率顯著下降 新的支架 血流導(dǎo)向裝置 將進一步使腦動脈瘤治療簡單化 低風(fēng)險化 16 支架技術(shù)帶來一定的風(fēng)險 血栓性事件增加需要長期服藥抗凝抗血小板聚集權(quán)衡利弊 支架技術(shù)之利 弊 17 病例資料 18例寬頸破裂腦動脈瘤接受支架結(jié)合彈簧圈介入治療病例 其中男性8例 女性10例 年齡42 64歲 均齡53歲 所有破裂動脈瘤診療流程經(jīng)過 急診ct證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血 進一步急診行DSA CTA確診證實為寬頸動脈瘤 其中Hunt Hess分級 1級0例 2級9例 3級6例 4級3例 5級0例 18 治療 患者確診以后 積極溝通病情 由患者家屬參與 確定診療方案 選擇介入治療 行常規(guī)支架準備15例 急診支架準備3例 手術(shù)均采取全身麻醉 氣管插管 動脈血壓檢測 導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)絲導(dǎo)引下到位 根據(jù)瘤體大小形態(tài) 部位 采取支架導(dǎo)管先到位并部分釋放 彈簧圈行動脈瘤大部填塞 再釋放支架完全 進一步完全填塞腦動脈瘤 19 圍手術(shù)期處理 1 對于15例動脈瘤患者 按照診療常規(guī)給予術(shù)前3次 天 雙抗準備 阿司匹林100mg d 氯比格雷75mg d 盡可能縮短術(shù)前準備時間 可以采用3次給藥法 可以將準備時間縮短到1 5天 急診支架準備3例 術(shù)前6 8小時常規(guī)給藥一次 術(shù)前兩小時再雙倍劑量給藥 胃管或口服首次 追加劑量肛塞給藥 緊急情況下 肛塞3倍劑量半小時后支架應(yīng)用 并注意肝素化 術(shù)中在支架部分釋放后肝素化以避免動脈瘤過早破裂以及防止血栓形成 術(shù)后急診支架準備者給予速避寧應(yīng)用24小時 必要時肝素泵入 檢測凝血功能 其后常規(guī)服用阿司匹林以及波利維三月以待復(fù)查 術(shù)后常規(guī)CT復(fù)查 2 對于幕上壓力判斷不高患者行腰大池置管置換血性腦脊液 有腦積水或幕上壓力明顯較高患者采取腦室外引流釋放腦脊液 顱內(nèi)壓緩解后再腰大池置管交換引流 常規(guī)給以擴容 血液稀釋 緩解血管痙攣藥物應(yīng)用 對于血壓 適當提高以增加腦灌注壓 20 結(jié)果 所有動脈瘤均順利完成支架置入以及動脈瘤栓塞 支架釋放以及解脫成功率100 動脈瘤栓塞復(fù)發(fā)率 1 18 為頸內(nèi)動脈眼動脈段假性動脈瘤 其余無復(fù)發(fā) 21 常規(guī)支架準備的風(fēng)險以及急診支架準備 國內(nèi)許多神經(jīng)外科中心一直在探索急診支架準備 術(shù)前兩小時阿司匹林 波利維各300mg肛塞 術(shù)中肝素化 術(shù)后抗凝等方法 并積累了一定的經(jīng)驗而采用規(guī)范的術(shù)前常規(guī)三天雙抗準備 又帶來出血風(fēng)險我們的策略 病情允許的情況下 按照常規(guī)支架準備 但盡可能縮短準備時間 病情緊急情況下 急診應(yīng)用支架準備 22 病歷資料 CASE1 F 65Y H H四級 發(fā)病后很快第二次出血 23 病例資料 CTA 24 DSA 25 治療過程 26 治療結(jié)果 27 病例資料CASE2 F 68Y H H3 28 治療經(jīng)過 嘗試雙微導(dǎo)管 29 治療經(jīng)過 使用支架輔助 30 結(jié)果 31 結(jié)果 致密填塞 32 CASE3M56Y 兩次出血史第一次出血 HUNT HESS2級CTA顯示后交通動脈瘤 3毫米 相對寬頸兩周后第二次出血 HUNT HESS2級DSA檢查提示后交通動脈瘤明顯擴大 33 影像資料 34 支架輔助栓塞 35 半月復(fù)查DSA 36 3MLATER 患者出現(xiàn)左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 再次DSA 37 38 思考 假性動脈瘤 介入治療還有那些測策略覆膜支架 FDA未認證 沒有準入血流導(dǎo)向裝置 密網(wǎng)支架 結(jié)合彈簧圈支架結(jié)合彈簧圈 ONYX膠載瘤血管閉塞 血管閉塞實驗 Matas試驗 代償評估 39 手術(shù)策略1 直接夾閉 血管壁塑形 術(shù)中需要血流檢測 術(shù)中熒光造影或雜交手術(shù)術(shù)中DSA 術(shù)中超聲2 血管搭橋轉(zhuǎn)流3 手術(shù)夾閉載瘤動脈 不首選 40 假性動脈瘤診斷識別 1 目前顱內(nèi)假性動脈瘤的診斷主要依據(jù) l 顱腦外傷或手術(shù)史 2 顱腦CT可見顱底骨折 骨折線可累及蝶竇和篩竇等 上述副鼻竇內(nèi)可見積血影像 3 鼻出血多數(shù)在傷后3周內(nèi)發(fā)生 為動脈性出血 可反復(fù)發(fā)生 且鼻腔內(nèi)找不到出血點 4 腦血管造影仍是本病診斷的 金標準 在腦血管造影中假性動脈瘤多表現(xiàn)為不規(guī)則的局限性腦血管擴張 大多無瘤頸 早期顯影排空慢 動脈瘤通常位于頸內(nèi)動脈中及上頸段的分叉處 位于椎動脈者少見 多發(fā)性動脈瘤少見 很難取得病理檢查結(jié)果2 誘因及病因外傷 顱底骨折 CT掃描以及顱底骨質(zhì)三維掃描 有時可以發(fā)現(xiàn)骨折片 醫(yī)源性損傷 手術(shù)史3 炎癥 41 三言兩語 1支架輔助技術(shù)使更多的患者獲得治療機會 2支架輔助技術(shù)使動脈瘤致密填塞幾率大為增加 復(fù)發(fā)率顯著下降 3常規(guī)支架準備仍存在準備期間再出血風(fēng)險 盡管幾率較低 在中動脈動脈瘤中應(yīng)用支架爭議較大 4