急性腎衰竭病人的護(hù)理PPT課件.ppt

急性腎衰竭病人的護(hù)理 概念 急性腎功能衰竭 acuterenalfailure ARF 是由多種原因引起的腎功能迅速惡化 代謝產(chǎn)物潴留 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征 包括由腎前性氮質(zhì)血癥 腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰 病因 病因 1 腎前性ARF是機(jī)體對(duì)腎臟低灌注的一種生理反應(yīng) 也是ARF最常見(jiàn)的原因 1 有效血容量減少 2 心輸出量減少 3 全身血管擴(kuò)張 4 腎臟血管收縮 5 影響腎臟自身調(diào)節(jié)的藥物 常在特定情況下起作用 包括腎血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 在腎動(dòng)脈狹窄 嚴(yán)重的腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭 和非甾體抗炎藥 在腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭 以上因素若持續(xù)2小時(shí)以上 則可累及腎實(shí)質(zhì)損害 發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 1 急性腎小管壞死 1 腎小管損傷學(xué)說(shuō) 1 腎小管阻塞 變性壞死的腎小管上皮細(xì)胞脫落進(jìn)入腎小管腔 與管腔內(nèi)液中的蛋白質(zhì)形成管型而阻塞腎小管 2 尿液反流 腎小管上皮細(xì)胞變性 壞死 腎小管基膜斷裂 腎小管內(nèi)液反流人間質(zhì)而引起間質(zhì)水腫 上述改變使管腔內(nèi)壓力增加 腎小球內(nèi)有效濾過(guò)壓降低 腎小球?yàn)V過(guò)率降低 2 缺血一再灌注損傷 主要與細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷增加和氧自由基的作用有關(guān) 3 細(xì)胞能量代謝障礙 缺氧使腎小管上皮細(xì)胞代謝紊亂 導(dǎo)致細(xì)胞水腫 細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹擴(kuò)張 蛋白質(zhì)合成停止 細(xì)胞內(nèi)鈣及氧自由基增加 引起細(xì)胞破壞及死亡 發(fā)病機(jī)制 4 腎血流動(dòng)力學(xué)變化 繼發(fā)性腎素一血管緊張素系統(tǒng) 兒茶酚胺 前列腺素 內(nèi)皮素 抗利尿激素 血管內(nèi)皮源舒張因子 心房鈉尿肽 腫瘤壞死因子及血小板活化因子分泌 引起腎血流灌注量減少 最后導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降 5 管一球反饋 腎小管損傷后對(duì)鈉 氯離子重吸收減少 到達(dá)致密斑處的腎小管液內(nèi)鈉 氯的含量上升 而激活腎素一血管緊張素系統(tǒng) 亦可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降 2 急性腎炎見(jiàn)第五章急性腎小球腎炎 發(fā)病機(jī)制 3 非少尿型ARF主要是由于腎單位損傷的不同一性所致 不是全部腎小管上皮細(xì)胞均有損傷和管腔阻塞 有些腎單位血流灌注量無(wú)明顯減少 其濾過(guò)率不下降 因此臨床上無(wú)少尿 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 一 起始期此期急性腎衰竭是可以預(yù)防的 病人常有諸如低血壓 缺血 膿毒病和腎毒素等病因 無(wú)明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷 但隨著腎小管上皮損傷的進(jìn)一步加重 GFR下降 臨床表現(xiàn)開(kāi)始明顯 進(jìn)入維持期 二 維持期又稱少尿期 大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12 24小時(shí)后開(kāi)始出現(xiàn)少尿 每日尿量50 400ml 或無(wú)尿 一般持續(xù)2 4周 可有厭食 惡心 嘔吐 腹瀉 呃逆 頭昏 頭痛 煩躁不安 貧血 出血傾向 呼吸深而快 甚至昏迷 抽搐 代謝產(chǎn)物的蓄積 血尿素氮 肌酐等升高 出現(xiàn)代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 可有高血鉀 低血鈉 高血鎂 高血磷 低血鈣等 尤其是高鉀血癥 嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停 水平衡失調(diào) 易產(chǎn)生過(guò)多的水潴溜 嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭 肺水腫或腦水腫 易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染 三 恢復(fù)期 尿量逐漸恢復(fù)正常 3 12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原 大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平 只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭 三 輔助檢查 一 尿比重1 010 1 020之間 尿蛋白 可有紅 白細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞 細(xì)胞管型和顆粒管型 粗大的上皮細(xì)胞管型最有意義 二 無(wú)大量失血或溶血者多無(wú)嚴(yán)重貧血 血紅蛋白多不低于80g L 三 腎功能檢查 Ccr較正常值下降50 以上 可降至1 2ml min 血肌酐和尿素氮迅速升高 尿中N 已酰 D氨基葡萄酶 溶菌酶和 2 微球蛋白等常增高 四 生化檢查常有高血鉀等電解質(zhì)紊亂及二氧化碳結(jié)合力下降 血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒 五 B超示雙腎正常大小或明顯增大 腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng) 或腎錐體腫大 六 腎活檢對(duì)ATN有確診的意義 臨床表現(xiàn) 處理要點(diǎn) 一 積極治療原發(fā)病或誘發(fā)因素 糾正血容量不足 抗休克及有效的抗感染等 可預(yù)防ATN的發(fā)生 二 少尿后24 48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液試驗(yàn)或加利尿劑 可用10 葡萄糖 低分子右旋糖酐和速尿 或同時(shí)用血管擴(kuò)張劑 如鈣拮抗劑 小劑量多巴胺 前列腺素E1等 若排除腎前性氮質(zhì)血癥應(yīng)以 量出為入 寧少勿多 的原則控制液體入量 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0 6g kg d 熱量30 35kca kg d 輕者經(jīng)積極有效的藥物治療 可推遲或不透析即能渡過(guò)少尿期 若出現(xiàn)急性左心衰 高鉀血癥及嚴(yán)重酸中毒時(shí)應(yīng)立即透析 三 少尿期的治療 早期可試用血管擴(kuò)張藥物如罌粟堿 如無(wú)效 可用速尿 保持液體平衡 一般采用 量出為入 的原則 每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml 飲食與營(yíng)養(yǎng) 注意鉀平衡 糾正酸中毒 積極控制感染 血液凈化療法 三 多尿期要防止脫水和電解質(zhì)紊亂 部分病人需繼續(xù)治療原發(fā)病 降低尿毒素 應(yīng)用促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)與再生的藥物 如能量合劑 維生素E及中藥等 隨著血肌酐和尿素氮水平的下降 蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加 血尿素氮 17 9mmol L 肌酐 354 mol L 癥狀明顯改善者 可暫停透析觀察 多尿期的治療 頭1 2天仍按少尿期的治療原則處理 尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè) 尤其是鉀的平衡 尿量過(guò)多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖 林格氏液 用量為尿量的1 3 2 3 并給予足夠的熱量及維生素 適當(dāng)增加蛋白質(zhì) 以促進(jìn)康復(fù) 四 恢復(fù)期無(wú)需特殊治療 避免使用腎毒性藥物 防止高蛋白攝入 逐漸增加活動(dòng)量 五 其它處理 合并其它并發(fā)癥時(shí) 如出血 感染 高血壓 代謝性酸中毒等 應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療 處理要點(diǎn) 常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 1 體液過(guò)多與急性腎衰竭所致腎小球?yàn)V過(guò)功能受損 水分控制不嚴(yán)等因素有關(guān)2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人食欲低下 限制飲食中的蛋白質(zhì) 偷襲 原發(fā)疾病等因素有關(guān)3 有感染的危險(xiǎn)與限制蛋白質(zhì)飲食 透析 機(jī)體抵抗力降低等有關(guān)4 恐懼與腎功能急驟惡化 癥狀重等因素有關(guān)5 潛在并發(fā)癥高血壓腦病 急性左心衰竭 心率失常 心包炎 DIC 多臟器功能衰竭等 護(hù)理措施 1 一般護(hù)理休息與活動(dòng)少尿期要絕對(duì)臥床休息 當(dāng)尿量增加病情好轉(zhuǎn)時(shí) 可逐漸增加活動(dòng)量飲食護(hù)理少尿期應(yīng)給予足夠的糖類 多尿期可自由進(jìn)食 對(duì)一般少尿期的病人 蛋白質(zhì)限制為0 5g kg d 其中50 以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白 對(duì)于多尿期的病人 如尿素氮低于8 0mmol L時(shí) 可給予正常量的蛋白質(zhì) 急性腎衰竭少尿時(shí) 按照量入為出的原則補(bǔ)充入液量 補(bǔ)液量的計(jì)算一般以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量 加前一日的出液量 護(hù)理措施 2 病情觀察監(jiān)測(cè)病人的神志 生命體征 尿量 體重 注意尿常規(guī) 腎功能 電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?有無(wú)嚴(yán)重頭痛 惡心嘔吐及不同意識(shí)障礙等高血壓腦病的表現(xiàn) 有無(wú)氣促 端坐呼吸 肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象 3 用藥護(hù)理注意觀察藥物療效 副作用及治療效果 輸血要禁用庫(kù)血 抗感染治療時(shí)避免選用有腎毒性的抗生素 4 預(yù)防感染盡量將病人安置在單人房間 避免與有上呼吸道感染者接觸 避免任意插放 保留導(dǎo)尿管 可利用每24 48小時(shí)導(dǎo)尿一次 獲得每日尿量 需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒 定期更換尿管 臥床及虛弱的病人應(yīng)定期翻身做好皮膚的清潔 做好口腔護(hù)理 保持口腔清潔舒適 對(duì)實(shí)用腹膜或血液透析治療的病人應(yīng)按外科無(wú)菌技術(shù)操作 免其他以外損傷 5 心理護(hù)理觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟(jì)狀 通過(guò)講述各種檢查及治療進(jìn)展信息 解除病人的恐懼 樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心 6 健康指導(dǎo)合理休息 勞逸結(jié)合 嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃 監(jiān)測(cè)腎功能 電解質(zhì)等 定期門(mén)診隨訪 護(hù)理措施 慢性腎衰竭病人的護(hù)理 概述 慢性腎衰竭 chronicrenalfailureCRF 簡(jiǎn)稱腎衰 是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上 腎功能緩慢減退至衰竭而出現(xiàn)的臨床綜合征 見(jiàn)于各種腎臟疾病的晚期 由于腎功能緩慢進(jìn)行性減退 最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留 水 電紊亂和酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 又稱尿毒癥 可逆性加劇因素未能糾正 可使腎功能加速惡化 病因 原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病慢性腎炎是我國(guó)最常見(jiàn)的病因糖尿病腎病是國(guó)外最常見(jiàn)的病因 任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者 均能引起腎衰 發(fā)病機(jī)制 慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制 1 健存腎單位學(xué)說(shuō) 2 矯枉失衡學(xué)說(shuō) 3 AT 腎小球毛細(xì)血管壓力增高 促進(jìn)腎小球硬化 蛋白濾出增多 蛋白尿 腎功能進(jìn)行性惡化4 遺傳 ACE基因與腎功能減退的速度有重要關(guān)系尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 水電酸堿失衡尿毒癥毒素內(nèi)分泌障礙 臨床表現(xiàn) 殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí) 出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜 可累及人體各個(gè)臟器 構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥狀 但有些癥狀可持續(xù)甚至加重 早期 往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀 SCr 一 各系統(tǒng)癥狀 1 胃腸道 是最早 最常見(jiàn)癥狀厭食 食欲不振最早惡心 嘔吐 腹脹舌 口腔潰瘍口腔有氨臭味上消化道出血等 臨床表現(xiàn) 腹脹 惡心嘔吐 腹瀉 2 血液系統(tǒng) 貧血 是尿毒癥病人必有的癥狀 貧血程度與尿毒癥 腎功能 程度相平行促紅C生成素 EPO 減少為主要原因出血傾向 可表現(xiàn)為皮膚 黏膜出血等與血小板破壞增多 出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)可能是毒素引起的 透析可迅速糾正白細(xì)胞異常 減少 趨化 吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染 透析后可改善 臨床表現(xiàn) 3 心血管系統(tǒng) 是腎衰最常見(jiàn)的死因高血壓 大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型 腎素依賴型可引起動(dòng)脈硬化 左室肥大 心衰心衰 常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)水鈉潴留 高血壓 尿毒癥性心肌病等所致心包炎 尿素癥性或透析不充分所致 多為血性一般為晚期的表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化 進(jìn)展迅速 血透者更甚冠脈 腦動(dòng)脈 全身周?chē)鷦?dòng)脈均可發(fā)生主要是由高脂血癥和高血壓所致 臨床表現(xiàn) 4 神經(jīng) 肌肉系統(tǒng)表現(xiàn) 早期 疲乏 失眠 注意力不集中等性格改度神經(jīng)肌肉興奮性增加 如肌顫 呃逆等精神異常 譫妄 驚厥 幻覺(jué) 昏迷等晚期 周?chē)窠?jīng)病變 感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著感覺(jué)異常 肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失肌無(wú)力 近端肌受累較常見(jiàn)透析失衡綜合征 尿素氮降低過(guò)快 細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡 引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致 表現(xiàn)惡心 嘔吐 頭痛 嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥 臨床表現(xiàn) 5 腎性骨病 是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見(jiàn) 如骨酸痛 行走不便等6 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)尿毒癥性支氣管炎 肺炎 蝴蝶翼 胸膜炎等 臨床表現(xiàn) 7 皮膚癥狀 皮膚搔癢 尿素霜沉積 尿毒癥面容透析不能改善8 內(nèi)分泌失調(diào) 由腎生成的激素下降在腎降解的激素可上升9 易于并發(fā)嚴(yán)重感染 感染時(shí)發(fā)熱沒(méi)正常人明顯 臨床表現(xiàn) 10 代謝失調(diào)及其他 體溫過(guò)低 體溫低于正常人約1oC 估計(jì)發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮 基礎(chǔ)代謝率常下降糖代謝異常 普通患者 糖耐量減低糖尿病病人 胰島素用量要減少 降解減少 脂代謝異常 TC正常TG LDL VLDL升高HDL降低 透析不能糾正慢性透析患者多過(guò)早的發(fā)生動(dòng)脈硬化高尿酸血癥 GFR 20 對(duì)尿酸的清除受損發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見(jiàn) 臨床表現(xiàn) 二 水 電 酸堿失衡 1 水 脫水或水腫2 鈉 低鈉和鈉潴留3 鉀 高鉀或低鉀4 代謝性酸中毒 均有不同程度的代酸 臨床表現(xiàn) 5 低鈣高磷血癥 為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂 輔助檢查 1 血液檢查血?？梢?jiàn)紅細(xì)胞數(shù)目下降 血紅蛋白含量降低 白細(xì)胞可升高或降低 腎功能檢查結(jié)果為內(nèi)生肌酐清除率降低 血肌酐增高 血清電解質(zhì)增高或降低 血?dú)夥治鲇写x性酸中毒等 2 尿液檢查尿比重低 尿沉渣中有紅細(xì)胞 白細(xì)胞 顆粒管型 蠟樣管型等 3 B超或X線平片顯示雙腎縮小 一 治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二 延緩慢腎衰的發(fā)展 應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行 1 飲食治療 個(gè)體化原則 避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生 1 限制蛋白飲食 蛋白入量 宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 量 GFR10 20 0 6k kg d5 10 0 4 5 0 3 高質(zhì)量 以動(dòng)物蛋白為主 60 植物蛋白減至最低量 花生 黃豆等 采用麥淀粉作主食 可限制植物蛋白攝入 必須加用必需氨基酸或及其 酮酸混合制劑 以長(zhǎng)期維持較好營(yíng)養(yǎng) 注意速度 2 高熱量 30kcal kg d 消瘦或肥胖者宜酌情加減饑餓可食甜薯 芋頭 藕粉等 3 注意補(bǔ)充維生素 vitB VitC 和葉酸 處理要點(diǎn) 4 其他 鈉 除有水腫 高血壓和少尿者要低鹽外 一般不宜嚴(yán)格限制 鉀 只要尿量 1000ml d 一般無(wú)需限鉀 給低磷飲食 600mg d 飲水 有尿少 水腫 心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水尿量 1L d而無(wú)水腫則不限水2 控制全身性和 或腎小球內(nèi)高壓力 首選ACE 或ARB3 其他 高脂血癥同一般高脂血癥治療高尿酸血癥一般不需治療4 中醫(yī)中藥治療 處理要點(diǎn) 三 對(duì)癥治療 并發(fā)癥治療 1 水 電酸堿失衡 1 水鈉失衡 2 代酸 輕者口服NaHCO31 2gtid重者尤伴昏迷或深大呼吸時(shí) 應(yīng)靜脈補(bǔ)堿 3 鈣 磷失調(diào) 進(jìn)餐時(shí)服碳酸鈣2g tid 血磷正常 血鈣低 繼發(fā)性甲旁亢明顯者應(yīng)給骨化三醇 活性VitD3 口服 處理要點(diǎn) 4 高鉀血癥 判斷高鉀原因 尿少 酸中毒 藥物 攝入過(guò)多等 中度升高 首要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入 K 6 5mmol L 可出現(xiàn)癥狀 須緊急處理 心電監(jiān)護(hù)首先用10 葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注 繼之用5 NaHCO3100ml靜注 5分鐘注完 然后用50 GS50 100ml 加胰島素6 12u靜滴 離子交換樹(shù)脂口服經(jīng)上述處理后應(yīng)即作透析 是最有效的療法 處理要點(diǎn) 2 心血管系統(tǒng)和肺 1 高血壓 降壓藥同一般高血壓ACE I應(yīng)慎防高鉀血癥避免用減少腎血流量的藥物降壓不宜過(guò)快 過(guò)低必要時(shí)透析 2 高脂血癥 3 心衰 同一般心衰 必要時(shí)作透析超濾 4 尿毒癥性心包炎 肺炎 應(yīng)積極透析 5 心包壓塞應(yīng)急作心包穿刺或心包切開(kāi)引流 處理要點(diǎn) 3 血液系統(tǒng) 主要是治療貧血 1 重組人促紅細(xì)胞生成素 rHuEPO 簡(jiǎn)稱EPO 2 應(yīng)注意補(bǔ)充造血原料 3 可多次少量輸血4 腎性骨病 骨化三醇 1 25 OH 2D3 5 消化系統(tǒng) 上消化道出血按常規(guī)處理6 并發(fā)感染的治療 在療效相近的情況下 應(yīng)選腎毒性最小的藥物 劑量需調(diào)整四 追蹤隨訪 對(duì)病情進(jìn)行監(jiān)護(hù) 除詢問(wèn)病史 體檢外需常規(guī)化驗(yàn)監(jiān)測(cè) 處理要點(diǎn) 五 替代療法 1 透析療法 可替代排泄功能 不能替代內(nèi)分泌功能藥物治療無(wú)效便應(yīng)選用 血液透析腹膜透析 處理要點(diǎn) 2 腎移植 成功的移植可恢復(fù)正常的腎功能患者幾乎完全康復(fù)移植腎1年存活率85 5年60 防排斥反應(yīng) 常用糖皮質(zhì)激素 環(huán)孢菌素等 同時(shí)增加感染 惡性腫瘤發(fā)生的機(jī)會(huì) 處理要點(diǎn) 護(hù)理評(píng)估 詢問(wèn)本病的有關(guān)病史 有無(wú)其他導(dǎo)致腎臟病的疾病史 有無(wú)導(dǎo)致腎功能惡化的誘因 評(píng)估病人的臨床癥狀 有無(wú)惡心 嘔吐 厭食 口臭等消化道癥狀 有無(wú)嗜睡 興奮等精神癥狀 評(píng)估病人的生命體征有無(wú)異常 皮膚水腫的部位 程度及特點(diǎn) 腎區(qū)有無(wú)叩擊痛 判斷病人的輔助檢查結(jié)果 腎小管功能有無(wú)異常 此外 應(yīng)注意評(píng)估病人及其家屬的心理變化及社會(huì)支持情況 常見(jiàn)的護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 1 體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水 鈉