重癥患者早期腸內營養(yǎng)治療.ppt

重癥患者早期腸內營養(yǎng)實施 馬鞍山市人民醫(yī)院ICU馬耀 內容綱要 腸道功能再認識 機體應激 燒傷 創(chuàng)傷 休克 感染 時 腸道功能的重新認識 內容綱要 患者類型 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 2006 常見ICU患者的類型及其代謝特點 營養(yǎng)不良在ICU患者中常見 營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率 營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見 曾報道發(fā)生率最高可達到40 并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關 Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 營養(yǎng)不良造成的危害 ICU患者 營養(yǎng)不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要營養(yǎng)支持治療 ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義 營養(yǎng)支持治療的意義 ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持治療 危重患者營養(yǎng)支持的目的 危重患者營養(yǎng)支持原則 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 2006 內容綱要 營養(yǎng)支持治療的途徑 腸外營養(yǎng) Parenteralnutrition PN 腸內營養(yǎng) Enteralnutrition EN 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 2006 腸外營養(yǎng)的禁忌 禁忌患者類型早期復蘇階段 血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制 一旦患者胃腸道可以安全使用時 則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過度 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 2006 腸外營養(yǎng)vs 腸內營養(yǎng) 生存率 30項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當 死亡風險差異RD 0 6 p 0 4 PeterJVetal JCritCareMed2005 33 1 213 220 腸外營養(yǎng)vs 腸內營養(yǎng) 感染并發(fā)癥 P 0 0001 腸外營養(yǎng)vs 腸內營養(yǎng) 高血糖發(fā)生率 死亡 腸外營養(yǎng)風險基線 1 腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風險降低幅度 感染并發(fā)癥 高血糖 腹瀉 N 427 95 CI 9 8 N 374 95 CI 22 5 N 252 95 CI 26 18 另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng) N 170 95 CI 57 3 腸外營養(yǎng)vs 腸內營養(yǎng) 住院時間 早期腸內營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1 2天 P 0 004 PeterJVetal JCritCareMed2005 33 1 213 220 腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結 只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用 應積極采用腸內營養(yǎng)支持任何原因導致胃腸道功能不能應用或應用不足 應考慮腸外營養(yǎng) 或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng) Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果腸道有功能 就可以使用腸道 如果可以有效地使用腸內營養(yǎng) 這個重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 內臟蛋白合成 營養(yǎng)狀態(tài) 維持吸收功能 并發(fā)癥 血糖穩(wěn)定性 粘膜健康 住院時間 花費 維持肝 胰 胃腸功能 Ifthegutfunction useit 被證實對于預后有益 腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性 四屏障學說 張崇廣 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2003 13 12 46 47 有助于腸道細胞正常分泌IgA 腸外營養(yǎng)的應用指征 經口攝食不能 不足或禁忌者 營養(yǎng)的需要量增加 而攝食不足者 大面積燒傷 創(chuàng)傷 膿毒癥 惡性腫瘤等 胃腸道疾病 短腸綜合征 胃腸道瘺 炎性腸道疾病 胰腺疾病等 其它 術前 后的營養(yǎng)補充 肝 腎功能不全的患者等 只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) Q 早期腸內營養(yǎng)與延遲腸內營養(yǎng) 哪個更好 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 2006 內容綱要 早期腸內營養(yǎng)vs 延遲腸內營養(yǎng) 死亡風險 LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 Carr 延遲腸內營養(yǎng)風險基線 1 早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)風險降低幅度 N 28 0 01 7 54 早期腸內營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內營養(yǎng)更低 Beier Heslin Hartsell Stewart 薈萃后 N 60 0 01 2 53 N 197 0 12 3 94 N 58 0 01 7 86 N 80 0 01 7 95 N 423 0 18 1 29 早期腸內營養(yǎng)vs 延遲腸內營養(yǎng) 任何感染 早期腸內營養(yǎng)引起任何感染風險明顯低于延遲腸內營養(yǎng) LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 早期腸內營養(yǎng)vs 延遲腸內營養(yǎng) 吻合開裂 早期腸內營養(yǎng)的吻合開裂風險低于延遲腸內營養(yǎng) LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢小結 與延遲腸內營養(yǎng)比較 早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率 改善營養(yǎng)攝取 減少住院費用重癥患者在條件允許情況下 應盡早使用腸內營養(yǎng) 早期腸內營養(yǎng)指 進入ICU24小時或48小時內 并且血流動力學穩(wěn)定 無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng) LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 內容綱要 重癥病人腸內營養(yǎng)實施時機 重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良 并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正 營養(yǎng)攝入不足 蛋白質 能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關 直接影響患者預后 重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴重肝功能障礙 肝性腦病 嚴重氮質血癥 嚴重高血糖未得到有效控制情況下 營養(yǎng)支持很難有效實施 這往往是預后差的病人 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 2006 腸內營養(yǎng)的禁忌癥 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 2006 嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者 建議暫時停用腸內營養(yǎng) 如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展 第一天 4 6小時檢測胃潴留 胃潴留液 200ml 只要無明顯腹脹 無腸內營養(yǎng)禁忌癥 可給予腸內營養(yǎng) 美藍吸收實驗 腸鳴音 危重病人聽不到腸鳴音很常見 并不意味小腸沒有吸收功能 不要因為沒有腸鳴音 而停止EN或降低速度 危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖 腸內營養(yǎng) 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 2006 胃腸道是否有功能 病人能經口進食嗎 內容綱要 總