腰椎間盤造影術.ppt

椎間盤造影術 腰椎LumbarDiscography 楊漢豐川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科 疼痛科 內容 定義適應癥禁忌癥并發(fā)癥相關解剖基礎 手術步驟結果分析功能椎間盤造影椎體源性疼痛結論 一 概述 激發(fā)椎間盤造影 Provocativediscography 是指在影像介導下 向椎間盤髓核內注入造影劑的一種檢查技術 可同時提供間盤的解剖及功能信息 根據(jù)成像方式的不同可分為 X線 CT及MR椎間盤造影 椎間盤造影已極大影響外科手術及微創(chuàng)手術方案的制定 與病變間盤水平的選擇 概述 激發(fā)椎間盤造影 ProvocationDiscography 激發(fā)椎間盤造影術包括椎間盤造影術及椎間盤刺激兩方面 椎間盤造影術 Discography 是將造影劑注入椎間盤髓核內再進行影像學評價 椎間盤刺激 Discstimulation 包括給椎間盤加壓并記錄患者的相關反應 概述 頸肩 胸背及下腰痛是臨床常見問題 可由多種病因導致 包括椎間盤疾病 當前平片 CT 尤其是MRI等多種影像檢查手段已廣泛運用椎間盤病變的檢查 然而 人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn) 許多無癥狀的椎間盤可能在MRI表現(xiàn)異常 而在MR上表現(xiàn)正常的間盤卻可在椎間盤造影上表現(xiàn)異常 概述 1940s之后 椎間盤造影術 Discography 已經(jīng)逐漸成為椎間盤突出的獨立診斷方法 至今 激發(fā)椎間盤造影術仍然是唯一能將患者疼痛癥狀與椎間盤形態(tài)學改變聯(lián)系起來的影像檢查技術 椎間盤造影術可被理解為類似于 觸診 的技術 概述 適應癥 一般原則 激發(fā)椎間盤造影術僅用于長期保守治療無效的嚴重頸肩 胸背及下腰痛患者 且非侵入性影像檢查方法不能提供明確的診斷信息 注意 不應作為篩查手段 而應為精選檢查手段 適應癥 一 進一步評價異常椎間盤的程度與范圍 或這些異常與臨床癥狀的關系 研究與MRI及CT表現(xiàn)不一致 且持續(xù)性 嚴重疼痛的患者當MRI或CT顯示多節(jié)段椎間盤異常時 確定癥狀椎間盤水平 在融合術前評價定在擬融合的節(jié)段的椎間盤是否疼痛源 并確定是否鄰近椎間盤是正常的 概述 適應癥 二 在經(jīng)皮直接治療方案如椎間盤內電熱治療 IDET 前評價椎間盤 在其它微創(chuàng)手術前評價 如明確包含型椎間盤突出 或在化學消融術前了解造影劑的分布 評價外科手術后失敗背部綜合癥 post surgicalfailedbacksyndrome 包括鑒別再發(fā)椎間盤疝出與假關節(jié)疼痛 或確認在后融合節(jié)段內 withinposteriorly fusedsegment 的痛性椎間盤 概述 禁忌癥 出血性疾病或抗凝治療 妊娠全身感染或穿刺部位感染注射藥物過敏 尤其是造影劑術后椎間盤固體骨融合術后不能進入間盤在擬評價椎間盤水平存在嚴重脊髓壓迫 概述 椎間盤造影術并發(fā)癥 概述 椎間盤炎 椎間盤炎的發(fā)生率很低 0 15 人 或 0 08 盤 尤其是常規(guī)盤內使用抗生素后 椎間盤炎常發(fā)生在術后2 4周 出現(xiàn)發(fā)燒 寒顫 及背痛 明顯的疼痛加重是首要表現(xiàn)特點 盤內抗生素及靜脈抗生素都已預防性用于防止椎間盤炎 使用慶大霉素 1mg ml 頭孢唑啉 克林霉素已被證實可有效抑制細菌生長 并發(fā)癥 概述 神經(jīng)損傷 使用正確技術可避免神經(jīng)損傷 清醒病人 當穿刺細針靠近腹側支神經(jīng)將導致疼痛 當患者出現(xiàn)感覺異常時 術中應回撤穿刺針并重新改變方向 并發(fā)癥 概述 二 腰椎間盤造影術 相關解剖 圖1 正常腰椎間盤解剖 椎間盤位于上下椎體的兩終板軟骨之間 由外層纖維環(huán) 及內層凝膠狀的核心 髓核構成 椎間盤解剖 腰椎間盤突出癥的神經(jīng)支配 纖維環(huán)由同心園狀的纖維軟骨板形成 髓核主要含有膠原蛋白 蛋白多糖及水 髓核的功能尤如在軸向載荷時的一個減震器 椎間盤解剖 椎間盤復雜的神經(jīng)支配 纖維環(huán)外層神經(jīng)支配深度3 5mm 大多數(shù)神經(jīng)末梢集中在背 后外側 腰椎間盤神經(jīng)支配來源于腰腹側支 灰交通支 及竇椎神經(jīng) 在腰椎終板及纖維環(huán)內的受體密度是相似 終板的神經(jīng)支配在靠近髓核中央最為密集 腰椎間盤 終板及神經(jīng)根的解剖關系 在退行性變椎間盤 研究發(fā)現(xiàn)組織排列的改變及神經(jīng)纖維進入內層纖維環(huán) 疼痛椎間盤發(fā)現(xiàn)從外層纖維環(huán)至內層纖維沿裂隙分布的血管肉芽組織區(qū) 沿肉芽組織區(qū)深入纖維環(huán)神經(jīng)的生長 可解釋椎間盤造影術中的疼痛復制 盤源性疼痛激發(fā)推測機制包括 異常纖維環(huán)纖維的牽拉 刺激性化學物質外滲神經(jīng)的壓力纖維環(huán)血管化的肉芽組織在注射過程中后部關節(jié)過伸后外側的纖維環(huán)或髓核承重模式的改變 手術程序 Procedure 椎間盤造影術前 應完成患者病史及體格檢查 病史應注意患者日常疼痛情況 以前的診斷及治療 干預措施 既往史及藥物過敏史 對患者CT及MRI進行回顧 以確定手術間盤水平 應告知患者椎間盤造影術的風險及益處 并應讓患者了解他或她對椎間盤刺激的反應 實驗結果的基礎 腰椎間盤信號正常不可能在椎間盤造影中誘發(fā)出疼痛 髓核信號中等丟失及中等程度椎間隙變窄不是一種可靠的征象 用于預測一致性疼痛 其特異性及PPV均低 重度髓核信號丟失是一種相當可靠的征象預測椎間盤脫水 同時重度椎間隙狹窄也一種可靠的預測征象一致性疼痛 存在高信號區(qū)是相對可靠具有高特異性 89 7 手術步驟 術前準備 常取俯臥位 以方便穿刺針從任意一側進入 將泡沫枕墊置于上腹部及下胸部減少腰椎前凸 清潔皮膚對減小椎間盤炎風險至關重要 造影劑常用聚維酮碘溶液 注意碘過敏史 受檢椎間盤應包括在MRI表現(xiàn)異常以及 上或下 至少一個水平對照間盤患者應盲法檢查的椎間盤水平 手術過程中應保持無菌操作 不要用手 帶手套 觸及針尖 可用無菌紗布操作針尖 每間盤均應使用未使用過的無菌穿刺針 手術步驟 無菌操作 清醒鎮(zhèn)靜 靜脈清醒鎮(zhèn)靜是控制手術患者疼痛與焦慮的常用方法 應當具有監(jiān)測裝置 心電監(jiān)護儀 連續(xù)脈搏血氧儀 及無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀 常規(guī)使用短效靜脈咪達唑侖和芬太尼 個體化滴定鎮(zhèn)靜很重要 保持與患者語言交流可幫助確定鎮(zhèn)靜水平 如鎮(zhèn)靜過深 應使用拮抗藥減輕鎮(zhèn)靜 概述 穿刺定位 手術步驟 常用透視獲得靶椎間盤水平的AP位 而后向頭側或尾側傾斜X線束以平行于靶間盤的上 下終板 手術步驟 接著沿穿刺針路徑向前旋轉 直至關節(jié)面線位于靶間盤的中線 間盤穿刺應從患者典型疼痛的對側進行選擇穿刺入路 以減少對疼痛激發(fā)的干擾 如果患者為中間或雙側痛 椎間盤穿刺可作任一一側 穿刺針正好經(jīng)過靶椎間盤水平的上關節(jié)突外側面的外側 手術步驟 L3 4斜位 針經(jīng)SAP外側進入 針與X線束平行L5 S1間盤穿刺入路由于髂骨嵴重疊具有一定難度 手術步驟 L5 S1disc L5 S1斜位觀 X線束向頭側傾斜 將髂骨嵴下方 L4 5間隙可見穿刺針 靶窗被定義為 內側為SAP 外側為髂骨嵴 下方為骶骨 L5下終板 環(huán)隆起 為上界 手術步驟 L5 S1斜位觀 針已插入 髂骨嵴在下方 SAP位于針的內側 曲尖針常可用于避開髂骨嵴 手術步驟 穿刺針進入部位可用局麻藥作皮丘 Mathis配方 no sting 液 0 5 利多卡因液混合液 4 利多卡因4cc 乳酸鈉林格24cc 碳酸氫鹽2cc可用于椎間盤造影術或其它注射程序的麻醉用藥 手術步驟 局部麻醉 每一靶椎間盤應使用新無菌針穿刺17 25G穿刺針 雙針技術 彎針技術 穿刺針進入皮膚后與X線束平行 在SAP外側進入如果針遇到阻擋 操作人員應確定是SAP或是終板 并調整針向 一旦針進入SAP遠端 應旋轉X線束獲得側位圖像 手術步驟 經(jīng)過椎孔水平時應小心不要傷及腹側支神經(jīng)操作過程中 如患者感覺到不適 應稍回撤針 并重新調整方向 然后再進針 如患者無不適 針尖遇到一下一個結構是椎間盤纖維環(huán) 此時 操作者將感覺到硬性阻力當針穿過纖維環(huán)時 患者常會感覺下背部或臀部鈍痛 應在AP位及側位上確定針尖到達椎間盤中心 手術步驟 當針進入靶盤后 移出針心 將針與注射器相連 用于注射混有抗生素的造影劑如果患者對造影劑過敏 可用鹽水或Gadolinium混有抗生素溶液注射 手術步驟 造影劑及抗生素注入 其它方法常用于確認患者對椎間盤壓力反應的一致性 可常使用假性注射 假性注射 是指術者握住注射器不注射 但告訴患者正在注射 注意觀察患者的任何疼痛反應 患者被期望對假性注射沒有反應 而與再次加壓產生一致性反應 手術步驟 假性注射 shaminjection 如下情況應當停止注射 疼痛復制程度在6 10分或更高時 當一個伴有3級環(huán)型撕裂的椎間盤 測量的椎間盤內壓力高于開啟壓力50psi以上 注射容積達到4 0ml 在表現(xiàn)正常椎間盤的注射壓力達到80 100psi 手術步驟 椎間盤造影分析兩方面 形態(tài)學評價疼痛激發(fā) 正常表現(xiàn) X線包括正 側位高度正常 注入造影劑后 造影劑含于髓核內 呈 unilocular cottonball orrectangular orbilocular hamburgerbun inshape 有時候可看見許莫氏結節(jié) 造影劑突入鄰近椎體終板 正常L4 5側位觀 L5 S1間盤證實一個前后方向撕裂且向后膨出 手術步驟 AP觀正常L3 4椎間盤L4 5退變 手術步驟 至少用一個無痛椎間盤作為對照 才能判定有效 如果全部研究的椎間盤均為痛性的 椎間盤造影可被認為是無效的 如果一致疼痛間盤且在椎間盤造影后顯示3級或以上裂隙 診斷強陽性 如果單一間盤證實與疼痛一致且兩個相鄰間盤無疼痛 診斷最為準確 手術步驟 試驗陽性判定 疼痛反應可分為如下幾類 沒有或無明顯疼痛復制 不一致疼痛 疼痛不同于既往疼痛 discordant 部分一致疼痛 疼痛部分類似于既往疼痛 partiallyconcordant 一致性疼痛 疼痛與既往疼痛一致 concordant 椎間盤纖維環(huán)撕裂分為五類Dallasdiscogramdescription DDD 0 正常形態(tài)椎間盤 1 造影劑沿徑向裂隙達纖維環(huán)內1 3 2 造影劑達纖維環(huán)中1 3 3 造影劑達纖維環(huán)內1 3 累及椎間盤周長 30 4 造影劑達纖維環(huán)內1 3 累及椎間盤周長 30 5 全層撕裂伴纖維環(huán)外漏出進入硬膜外間隙 6 游離型椎間盤 discsequestration 7 退行性椎間盤彌漫型纖維環(huán)撕裂 Grade0 Grade1 Grade2 Grade3 Grade5 Grade7 椎間盤造影結論可分為四類 椎間盤正常表現(xiàn)椎間盤形態(tài)異常但無癥狀異常椎間盤伴不一致性疼痛異常椎間盤伴一致性疼痛 部分或完全 造影報告 術后立即 標準化 應包括如下信息 造影椎間盤水平及形態(tài) 注射容量 開啟壓力 疼痛誘發(fā)壓及峰值壓 一般胸椎或頸椎通常不測壓 在頸椎及胸椎椎間盤造影時 以穿刺點特征 硬 中或軟 描述記錄 激發(fā)疼痛的部位及性質 并確定是否為一致或不一致性疼痛 造影醫(yī)師應給出椎間盤造影術有效性意見 造影報告 概述 術后護理 常規(guī)椎間盤造影術是一種門診術式 在椎間盤造影術后 患者應門診觀察至少30分鐘 如果術后患者疼痛明顯 可給予鎮(zhèn)痛藥物 患者鎮(zhèn)靜恢復后 疼痛控制情況下 可轉送至CT室掃描 術后護理 可給予少量口服鎮(zhèn)痛藥 常常不需要 應囑咐患者出院后一些常規(guī)注意事項 包括椎間盤炎的癥狀 發(fā)作性疼痛可能持續(xù)數(shù)天 椎間盤炎的癥狀包括發(fā)燒 盜汗及疼痛明顯加重等 就留下患都聯(lián)系信息 以防萬一出現(xiàn)術后問題 壓力計 壓力計常用于腰椎間盤造影術中測量椎間盤內壓力 已快速成為一種標準程序 提高一致性 并提供更為客觀的數(shù)據(jù) 當前有多種壓力計可使用 美國 包括一簡單注射器與模擬壓力表相接裝置 可注射器與數(shù)字顯示壓力與容積裝置 到機器可預先確定注射速率 并同時測量體積和壓力的變化的系統(tǒng) 壓力計 常用開啟壓力 造影劑剛進入盤內 依賴于退行性變的程度在5 25psi之間 如果開啟壓力高于30psi 常提示針尖在纖維環(huán)內 需重新調整位置 壓力監(jiān)測的使用可減少假陽性結果 因為為減少椎間盤注射壓力過高的可能性 壓力計 如果一個椎間盤產生疼痛的壓力超過開啟壓力50psi以上 該反應不可能與正常椎間盤刺激相區(qū)別 不應視為假性結果 如果壓力過高 或注射容量超過4 0ml時產生疼痛的椎間盤應被認為可疑 Carrino等證實正常椎間盤在椎間盤造影術中也可發(fā)生疼痛 但一般 均在壓力過高時出現(xiàn) 且激發(fā)疼痛較輕微 Derby等將椎間盤分為四類 正常椎間盤 無痛 化學敏感性椎間盤 疼痛壓在開啟壓上 15psi 機械敏感性椎間盤 疼痛壓在開啟壓上 15psi 50psi 可疑椎間盤 疼痛壓在開啟壓上 51且 90psi 功能麻醉椎間盤造影術 功能麻醉椎間盤造影術是一種附加試驗 可在激發(fā)椎間盤造影術后進行 FAD是基于鎮(zhèn)痛椎間盤造影術 在該術式中 將局麻藥注入痛性椎間盤內 并對疼痛緩解程度進行評價 理論與小關節(jié)及骶髂關節(jié)內診斷性注射類似 17G的引導鎮(zhèn)常用于椎間盤穿刺 在激發(fā)椎間盤造影術后 尖端有球囊的導管經(jīng)穿刺針置入椎間盤的中心 球囊用造影劑充盈 并用用封堵活塞穩(wěn)定髓核內的導管 椎間盤內導管通過穿刺針置入 其遠端有一球囊可用造影劑充盈并維持 圖6 15 在L5 S1間隙內造影劑充盈的FAD導管 AP觀 造影劑用于確認球囊膨脹 功能麻醉椎間盤造影術 患者被要求完成可誘發(fā)疼痛特殊的活動及位置 并記錄VAS VisualAnalogScores 評分 在基礎疼痛積分記錄后 通過球囊導管注射4 利多卡因1ml入疼痛間盤 8 10分鐘后進行相同的測量 并記錄VAS評分的變化 功能麻醉椎間盤造影術 激發(fā)椎間盤造影術通過誘發(fā)疼痛容易診斷 且FAD通過緩解疼痛有助于確認診斷 并改善在試驗中的患者的移動性 每一個痛性椎間盤可被連續(xù)及逐個研究 激發(fā)椎間盤造影術的結果與FAD結果對比 形成一個最終報告 在FAD完成后 每一個專管的球囊解除充盈 并移除導管 嚴格椎間盤造影術標準的重要性 椎間盤造影術是一種激發(fā)試驗 一定程度上具有主觀性 在過去的15 20年中 該試驗也發(fā)生許多改變 設計提供更多的客觀的數(shù)據(jù) 并縮小本試驗的主觀性 對于椎間盤造影研究而言 有幾方面的楊份將改變實驗結果的可靠度 嚴格椎間盤造影術標準的重要性 首先 因為疼痛由給椎間盤施壓而喚醒 刺激的強度應當進行測量并詳細記錄 在腰椎 提示壓力的測量非常重要 對陽性試驗應當采用一致的標準 其次 用于確定是否某一椎間盤是否為 陽性 的壓力標準必須明確限定 采用高于開啟壓