頰部鱗癌的護(hù)理查房ppt課件.ppt

左頰部鱗狀細(xì)胞癌的護(hù)理查房 十二病區(qū)張瀅 問題 何謂鱗癌 鱗癌的病因有哪些 鱗癌的分型有哪些 鱗癌的發(fā)病機(jī)制有哪些 鱗癌的大體特點(diǎn)有哪些 鱗癌的組織學(xué)特點(diǎn)有哪些 鱗癌如何預(yù)防 鱗狀細(xì)胞癌 鱗狀細(xì)胞癌 squamouscellcarcinoma 簡(jiǎn)稱鱗癌 亦稱皮樣癌 主要從有鱗狀上皮覆蓋的皮膚開始 皮膚和結(jié)膜交界處的瞼緣是其多發(fā)部位 此類癌腫惡性程度較基底細(xì)胞癌者為高 發(fā)展較快 破壞也較大 即可破壞眼部組織 侵入副鼻竇或顱內(nèi) 又可以通過淋巴管轉(zhuǎn)移至耳前或頜下淋巴結(jié) 甚至引起全身性轉(zhuǎn)移 好發(fā)部位鱗狀上皮被覆的部位均可發(fā)生鱗癌 支氣管 膽囊 腎盂等非鱗狀上皮被覆的部位可通過鱗上皮化生發(fā)生鱗癌 肉眼特點(diǎn)腫瘤可呈菜花狀 潰瘍狀或浸潤(rùn)型 腫瘤切面灰白 質(zhì)硬 邊界不清 鏡下特點(diǎn)癌細(xì)胞形成巢片 中央為環(huán)狀紅染的角化物 稱為角化珠 外周細(xì)胞與基底細(xì)胞相似 中間細(xì)胞與棘細(xì)胞相似 細(xì)胞異型性顯著 核分裂像多見 1 日光長(zhǎng)期暴曬2 放射線過量照射3 化學(xué)物質(zhì)刺激4 繼發(fā)于慢性皮膚病變5 人類乳頭瘤病毒6 遺傳因素7 癌前期皮膚病8 瘢痕 病因 鱗狀細(xì)胞癌惡性程度較基底細(xì)胞癌大 生長(zhǎng)快 破壞范圍廣 可以破壞眼瞼 眼球 眼眶 鼻竇及面部等 一般易沿淋巴組織轉(zhuǎn)移到附近組織 如耳前及頜下淋巴結(jié)甚至全身 這是它與基底細(xì)胞癌的不同點(diǎn) 分型 一般分為4型 結(jié)節(jié)潰瘍型 色素型 硬斑狀或纖維化型 淺表型 最常見的是結(jié)節(jié)潰瘍型 皮膚癌不同癥狀的表可以區(qū)分三種皮膚癌的類型 其中以基底細(xì)胞癌是最常見的 其次是鱗狀細(xì)胞癌 最后才是惡性黑色素瘤 而80 的皮膚癌致死病例都是惡性黑色素瘤造成的 基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌是能夠被治愈的 早期診斷是皮膚癌治療成功的關(guān)鍵 發(fā)病機(jī)制 組織病理所見癌細(xì)胞大致有以下三種 1 已分化的棘細(xì)胞 與正常棘細(xì)胞不同 瘤細(xì)胞體積較大 呈多邊形 短梭形或不規(guī)則形 胞漿豐富 有細(xì)胞間橋 伊紅染色 不均勻 若內(nèi)含糖原 細(xì)胞透明呈空泡狀 胞核大小及染色深淺不一 有多核 巨核和較多核分裂象 2 角化細(xì)胞 單個(gè)或簇集成團(tuán) 癌細(xì)胞團(tuán)塊的中央出現(xiàn)角化珠 由同心層狀排列 如洋蔥狀 的角化物質(zhì)構(gòu)成 胞核較大 深染 胞漿深紅 示嗜酸性 完全或不完全角化 此為鱗狀細(xì)胞癌的特征性的結(jié)構(gòu) 3 未分化或低分化梭形細(xì)胞 細(xì)胞體積較小胞漿少 胞核深染 細(xì)胞間無網(wǎng)狀纖維 Tumor 鱗癌癌巢角化珠 癌珠 按癌細(xì)胞分化程度分4級(jí) 1 級(jí) 分化成熟的鱗癌 具有細(xì)胞間橋和癌珠 癌珠為鱗癌特征性結(jié)構(gòu) 是由同心性排列的角癌細(xì)胞組成 2 級(jí) 以棘細(xì)胞為主要成分 并具有明顯的異形性 包括癌細(xì)胞體增大 核大小不等 染色深淺不一 核分裂多見 癌珠少 且其中央有角化不全 3 級(jí) 細(xì)胞分化差 皮表層大部分細(xì)胞排列紊亂 細(xì)胞體積增大 核大異形明顯 核分裂多見 無癌珠 但有個(gè)別細(xì)胞呈角化不良 病變?cè)诒砥?nèi)呈輻射狀擴(kuò)展 浸潤(rùn)真皮較晚 4 級(jí) 為未分化型 無棘細(xì)胞 無細(xì)胞間橋和癌珠 癌細(xì)小呈梭形 核細(xì)長(zhǎng)染色深 并有壞死和假腺樣結(jié)構(gòu) 少數(shù)呈鱗狀細(xì)胞和角化細(xì)胞 可作為診斷依據(jù) Tumor 鱗癌腫瘤細(xì)胞排列成巢狀 癌巢 角化珠 病理核分裂像正常核分裂像 Lungcancer 角化型鱗狀細(xì)胞癌 keratinizingsquamouscellcarcinoma 按細(xì)胞學(xué)分類 角化型鱗狀細(xì)胞癌 keratinizingsquamouscellcarcinoma 細(xì)胞較少 常單個(gè)散在 聚集的細(xì)胞團(tuán)較少見 細(xì)胞大小和形狀差異大 帶尾細(xì)胞和梭形細(xì)胞常有強(qiáng)嗜橘黃色胞漿 胞核大小差異也大 核膜不規(guī)則 ?？梢姸鄠€(gè)濃染不透明核 染色質(zhì)呈粗顆粒狀 不規(guī)則地分布 有透亮的旁染色質(zhì) 可見大核仁 但較非角化鱗狀細(xì)胞癌少見 角化性改變 角化過度 或 多形性角化不全 可見 但若缺乏核異型 不足以判讀為癌 可見腫瘤素質(zhì) 但通常比在非角化鱗狀細(xì)胞癌少見 角化型鱗狀細(xì)胞癌 圖示 橘黃色胞漿及嗜堿性胞漿癌細(xì)胞呈合體樣片狀排列及散在分布 細(xì)胞呈梭形 大小不一致 核呈桿狀 墨滴樣深染 角化型鱗狀細(xì)胞癌 圖示 傳統(tǒng)涂片 癌細(xì)胞呈散在分布 細(xì)胞呈梭形 圓形 大小不一致 可見橘黃色的角化性胞漿及藍(lán)色非角化性胞漿 核呈墨滴樣深染 可見暗紅色及藍(lán)灰色癌性背景 非角化型鱗狀細(xì)胞癌 nonkeratinizingsquamouscellcarcinoma 非角化型鱗狀細(xì)胞癌 nonkeratinizingsquamouscellcarcinoma 細(xì)胞單個(gè)或?yàn)榻缦薏磺宓暮习w樣 細(xì)胞一般比許多高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的細(xì)胞小 但有高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的大多數(shù)特點(diǎn) 核染色質(zhì)呈粗塊狀 分布很不均勻 腫瘤素質(zhì)常見 包括壞死性碎屑和陳舊血 大細(xì)胞型非角化鱗狀細(xì)胞癌可顯示 嗜堿性胞漿 大而顯著的核仁 癌細(xì)胞呈合體樣聚集成片 細(xì)胞大小較一致 核深染 非角化型鱗狀細(xì)胞癌 非角化型鱗狀細(xì)胞癌 癌細(xì)胞呈合體樣聚集成片 細(xì)胞大小較一致 不規(guī)則染色質(zhì)分布 染色質(zhì)呈粗塊狀 染色質(zhì)旁區(qū)透亮 及核分裂像 小細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌 松散成群 散在細(xì)胞小 圓形或卵圓形 胞漿藍(lán)染細(xì)胞核增大 不規(guī)則染色質(zhì)分布不均核仁部分明顯 小細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌 癌與肉瘤區(qū)別 癌肉瘤 組織來源發(fā)病率大體特點(diǎn)組織學(xué)特征網(wǎng)狀纖維轉(zhuǎn)移 上皮組織較常見 約為肉瘤的9倍 多見于40歲以后的成人 質(zhì)較硬 灰白色 較干燥 多形成癌巢 實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界清楚 常有纖維組織增生 瘤細(xì)胞間多無網(wǎng)狀纖維 多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移 間葉組織較少見 大多見于青少年質(zhì)軟 色灰紅 濕潤(rùn) 魚肉狀 細(xì)胞多彌漫分布 實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界不清 間質(zhì)內(nèi)血管豐富 纖維組織少 細(xì)胞間多有網(wǎng)狀纖維 多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移 鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)防 鱗癌為高度惡性腫瘤 預(yù)后極差 預(yù)防主要是針對(duì)可能的誘發(fā)病因進(jìn)行 去除致病因子和誘因是預(yù)防本病的關(guān)鍵 平時(shí)注意避免過度日曬和紫外線 X線照射 及頻繁接觸砷 瀝青等化學(xué)物質(zhì) 對(duì)長(zhǎng)期不愈的慢性潰瘍或黏膜白斑等要積極治療并定期檢查 有助于防止鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生 建議在18歲以后必須經(jīng)常地應(yīng)用日光保護(hù)因子 如遮光劑 來保護(hù)皮膚 這樣皮膚癌的發(fā)生率可減少28 可見防曬在防止皮膚癌的發(fā)病上占重要地位 在今后環(huán)境污染 大氣臭氧層破壞 地球表面接受更強(qiáng)烈的日光照曬的情況下預(yù)防皮膚癌 防曬霜將起更重要的作用 姓名 周鎖娣性別 女年齡 66歲床號(hào) 52住院號(hào) 795648入院時(shí)間 2016 09 06主訴 發(fā)現(xiàn)左頰部腫物1年現(xiàn)病史 頜面部不對(duì)稱 左頰部腫脹明顯 約 花生 大小 質(zhì)地較硬 邊界不清楚 有破潰 可見白色覆蓋物 左面部麻木 近來左頰部腫脹 常有疼痛感 全口牙列缺失 長(zhǎng)期戴用上下頜全口義齒 舌運(yùn)動(dòng)無障礙 頜面部及雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié) 入院以來患者精神可 睡眠飲食可 大小便正常 病史介紹 病史介紹 既往史 既往體健 否認(rèn)冠心病 糖尿病 血液病 癲癇 精神病病史 否認(rèn)肝炎 結(jié)核等傳染病史 否認(rèn)藥物及食物過敏史 否認(rèn)外傷史 無輸血史 正常預(yù)防接種 個(gè)人史 出生生長(zhǎng)于常州 無吸煙飲酒嗜好 否認(rèn)工業(yè)毒物及粉塵接觸史 否認(rèn)血吸蟲病及疫水接觸史 24歲結(jié)婚 育有一女 51歲絕經(jīng) 病史介紹 家族史 家人體健 否認(rèn)家族中存在肝炎 結(jié)核 性病等傳染性疾病 否認(rèn)家族中存在糖尿病 血友病等遺傳性疾病史 否認(rèn)家族中存在惡性腫瘤病史 體格檢查 T36 8 P70次 分R19次 分BP 143 91mmHg 治療經(jīng)過 患者入院后予完善各項(xiàng)常規(guī)檢查 予2016 09 13在全麻下行 左頰部鱗癌擴(kuò)大切除術(shù) 舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù) 前臂游離皮瓣修補(bǔ)術(shù) 腹部取皮植皮術(shù) 術(shù)畢于17 20轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療 術(shù)后暫禁食 予靜脈補(bǔ)液支持 抑酸護(hù)胃 祛痰等治療 患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 創(chuàng)面大 予 頭孢西丁2 0 q12h 奧硝唑0 5 bid 加強(qiáng)抗感染 注意監(jiān)測(cè)感染征象 觀察左頰部引流情況 保持引流通暢 加強(qiáng)氣道管理 保持氣道通暢 治療經(jīng)過 術(shù)后6小時(shí)予低分子量肝素鈣 萬脈舒3000IU 約3 4量 抗凝 使用右旋糖酐40 罌粟堿等改善微循環(huán)藥物 注意觀察左頰部皮瓣血運(yùn)情況 患者術(shù)后第四天 神志清 生命體征平穩(wěn) 無明顯畏寒發(fā)熱 左頰部?jī)?nèi)側(cè)皮瓣血運(yùn)可 各創(chuàng)面無明顯滲血 上午兩小時(shí)尿量約350ml 患者術(shù)后早期生命體征平穩(wěn) 予2016 09 17上午07 30轉(zhuǎn)回口腔科病房繼續(xù)治療 術(shù)前護(hù)理診斷 目標(biāo)及措施 1 疼痛 與頰部腫脹 破潰有關(guān) 目標(biāo) 患者能夠描述疼痛的程度 性質(zhì)積極配合治療 措施 1 尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng) 建立良好的護(hù)患關(guān)系 2 解釋疼痛的原因 機(jī)理 介紹減輕疼痛的措施 有助于減輕病人焦慮等負(fù)性情緒 從而緩解疼痛壓力 3 盡可能滿足患者對(duì)舒適的需要 做好清潔護(hù)理 保持室內(nèi)環(huán)境舒適等 4 做好家屬工作 爭(zhēng)取家屬的配合及支持 5 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑 評(píng)價(jià) 09 12患者能夠表達(dá)疼痛的程度 積極配合治療 術(shù)前護(hù)理診斷 目標(biāo)及措施 2 焦慮 恐懼 與接受麻醉和手術(shù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 目標(biāo) 患者焦慮 恐懼減輕 接受及配合治療的態(tài)度和行為 措施 1 對(duì)病人熱情接待 給予入院介紹 幫助病人盡快適應(yīng)住院環(huán)境 2 耐心傾聽病人訴說 查明原因并進(jìn)行心理疏導(dǎo) 3 在醫(yī)療保護(hù)制度允許范圍內(nèi) 讓病人了解病情及檢查結(jié)果 減少患者疑慮 4 對(duì)病人提出的問題及時(shí)解答 5 進(jìn)行適當(dāng)?shù)南不顒?dòng) 如散步 聽音樂等消除緊張的情緒 評(píng)價(jià) 09 09患者焦慮 恐懼減輕 能接受及配合治療 術(shù)前護(hù)理診斷 目標(biāo)及措施 3 知識(shí)缺乏 缺乏與手術(shù)相關(guān)知識(shí) 目標(biāo) 患者能夠掌握術(shù)前準(zhǔn)備的技巧及知識(shí) 措施 1 向患者解釋術(shù)前準(zhǔn)備的重要性 2 提供與手術(shù)及病人配合的相關(guān)知識(shí) 飲食休息方面 術(shù)前禁食禁飲8小時(shí) 保持充足的睡眠 皮膚方面 剪短指甲 沐浴更衣 著裝方面 貼身穿病員服 取下假牙 耳釘 項(xiàng)鏈 禁止化妝等 評(píng)價(jià) 09 12患者掌握術(shù)前準(zhǔn)備的技巧及知識(shí) 術(shù)后護(hù)理診斷 目標(biāo)及措施 1 軀體活動(dòng)障礙 與手術(shù)肢體制動(dòng)有關(guān) 目標(biāo) 患者住院期間生活需要得到滿足 措施 1 生活護(hù)理 整理床單位 協(xié)助病人洗漱 進(jìn)食 穿脫衣服等 2 安全護(hù)理 患者絕對(duì)臥床休息 患者床欄要拉起 術(shù)后護(hù)理診斷 目標(biāo)及措施 2 生活自理能力下降 與活動(dòng)受限 手術(shù)有關(guān) 目標(biāo) 患者能在護(hù)士及家人協(xié)助下完成生活所需 措施 1 保持床單位干凈 平整 如有污染及時(shí)更換 2 加強(qiáng)巡視 協(xié)助其生活護(hù)理 將生活所需品 呼叫鈴置于方便患者取用處 3 留一人陪護(hù) 協(xié)助并指導(dǎo)患者陪護(hù)進(jìn)食 大小便級(jí)洗漱方法 滿足患者清潔的需要 術(shù)后護(hù)理診斷 目標(biāo)及措施 3 睡眠形態(tài)紊亂目標(biāo) 患者住院期間逐漸適應(yīng)環(huán)境 睡覺安穩(wěn) 措施 1 評(píng)估患者睡眠形態(tài)紊亂的具體原因 監(jiān)測(cè)患者具體睡眠時(shí)效 2 盡量減少或消除影響患者睡眠形態(tài)的相關(guān)因素 及時(shí)妥善處理好患者排便問題 協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠質(zhì)量的藥物 劑量或給藥時(shí)間 3 針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理 減輕患者的焦慮 恐懼心理 從而改善睡眠 4 向患者及家屬介紹誘導(dǎo)睡眠的技巧 術(shù)后護(hù)理診斷 目標(biāo)及措施 4 自我形象紊亂目標(biāo) 患者能夠用語言或行為展現(xiàn)對(duì)外表的接受 措施 1 鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)目前的感受 2 鼓勵(lì)患者詢問與治療 治療進(jìn)程 預(yù)后有關(guān)的問題 3 承認(rèn)患者對(duì)已存在的或感覺到功能改變的心理反應(yīng)是正常的 4 幫助患者適應(yīng)正常生活 社交活動(dòng) 人際關(guān)系的改變 術(shù)后護(hù)理診斷 目標(biāo)及措施 5 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量目標(biāo) 患者住院期間體重不減輕 措施 1 按醫(yī)囑為患者靜滴腸道外營養(yǎng) 補(bǔ)充足夠的水 電解質(zhì) 2 鼻飼患者進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白 新鮮水果蔬菜汁 以補(bǔ)充維生素類 3 加強(qiáng)口腔護(hù)理 保持口腔濕潤(rùn) 清潔 6 潛在并發(fā)癥 導(dǎo)管滑脫的可能目標(biāo) 患者住院期間未發(fā)生導(dǎo)管滑脫 措施 1 認(rèn)真做好患者導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 有病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估 直至拔管或出院 2 各類導(dǎo)管標(biāo)示清晰 醒目 有效固定 懸掛警示牌 3 對(duì)患者或家屬進(jìn)行預(yù)防防導(dǎo)管滑脫的健康宣教 告知導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)及防范措施 4 加強(qiáng)巡視 隨時(shí)了解患者情況并做好護(hù)理記錄 強(qiáng)調(diào)家屬陪伴 5 掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案 發(fā)生導(dǎo)管滑脫及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 避免和減輕對(duì)患者造成的損害 術(shù)后護(hù)理診斷 目標(biāo)及措施 7 潛在并發(fā)癥 皮瓣壞死的危險(xiǎn)目標(biāo) 患者住院期間皮瓣血運(yùn)正常 措施 1 密切觀察患者左頰部皮瓣血運(yùn) 正常皮瓣色澤紅潤(rùn) 如皮瓣蒼白提示動(dòng)脈血供差 皮瓣淤紫提示靜脈回流不暢 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理 2 及時(shí) 準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑 按時(shí)完成輸液 注意滴速及藥物在血液中的維持量 同時(shí)保證患者充分的休息 術(shù)后給予止痛劑 預(yù)防吻合血管痙攣或血栓形成 3 及時(shí)合理使用抗生素 嚴(yán)格無菌操作 進(jìn)食高蛋白 高熱量 高維生素飲食 增加抵抗力以利于組織修復(fù) 加強(qiáng)口腔護(hù)理 每日開窗通風(fēng) 術(shù)后護(hù)理診斷 目標(biāo)及措施 知識(shí)拓展 皮瓣移植術(shù)及護(hù)理 傳統(tǒng)的定義為 較新的概念為 在身體的一部分切取創(chuàng)面所需要的皮膚和皮下組織 并在切取過程中保留部分組織與身體相連 用于覆蓋另一部位創(chuàng)面的方法 被切取用來覆蓋創(chuàng)面部分稱為皮瓣 保留與身體相連的部分稱為皮瓣蒂 接受移植物的創(chuàng)面稱為受區(qū) 提供皮膚或皮下組織來源的部位稱為供區(qū) 為了覆蓋創(chuàng)面并取代組織缺損 用于恢復(fù)外觀與功能的組織移植方法 適應(yīng)癥 1 有骨 關(guān)節(jié) 肌腱 大血管 神經(jīng)干等組織裸露的創(chuàng)面 2 拇指 手指再造 手及手指的先天性或外傷后缺損需功能重建 3 手部瘢痕攣縮畸形 瘢痕切除后進(jìn)行肌腱 神經(jīng) 骨骼修復(fù)后的創(chuàng)面 4 手部慢性潰瘍伴有骨骼 肌腱外露經(jīng)病灶清除后的創(chuàng)面 皮瓣的血液供應(yīng) 皮瓣動(dòng)脈的來源可直接起源與深部的動(dòng)脈干 也可以由深部動(dòng)脈干的分支發(fā)出 按起源的不同 將皮瓣動(dòng)脈為3種 直接皮動(dòng)脈直接供應(yīng)皮瓣肌皮動(dòng)脈有分支穿到肌肉而至皮瓣混合動(dòng)脈分別供應(yīng)肌肉和皮瓣 互不交錯(cuò) 隨意型皮瓣 局部皮瓣 又稱鄰近皮瓣 1 推進(jìn)皮瓣 又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣 2 旋轉(zhuǎn)皮瓣 3 易位皮瓣包括Z成形術(shù)鄰位皮瓣遠(yuǎn)位皮瓣 直接皮瓣 直接攜帶皮瓣 軸型皮瓣 一般軸型皮瓣 游離皮瓣 又稱吻合血管的皮瓣移植 島狀皮瓣 含血管蒂的復(fù)合組織移植 肌皮瓣 直接帶蒂皮瓣 1 腕部燒傷皮膚缺損用腹部直接皮瓣修復(fù) 2 腹部創(chuàng)面用游離植皮修復(fù) 供瓣區(qū)的選擇 受區(qū)要求 皮膚外觀正常質(zhì)地柔軟無瘢痕有一對(duì)正常長(zhǎng)度 2 3cm 和外徑 1mm左右 的動(dòng) 靜脈分布在其中 以便能在手術(shù)顯微鏡下吻合血管的解剖位置明確 變異小皮瓣的大小 厚薄 膚色要能滿足受區(qū)的需要皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經(jīng) 皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大 受區(qū)內(nèi)或附