卒中相關(guān)性肺炎的診治及預(yù)防.ppt

卒中相關(guān)性肺炎診療及預(yù)防 卒中 c zh ng 相關(guān)性肺炎 strokeassociatedpneumonia SAP 是指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥 含肺泡壁炎癥即廣義上的肺間質(zhì)炎癥2003年德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出發(fā)病群體為卒中患者與卒中后機(jī)體的功能障礙密切相關(guān) HilkerR etal Nosocomialpneumoniaafteracutestroke implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine Stroke 2003 34 975 981 卒中相關(guān)性肺炎概念 社區(qū)獲得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 醫(yī)院獲得性肺炎 hospital acquiredpneumonia HAP 衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎 healthcare associatedpneumonia HCAP 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ventilator associatedpneumonia VAP 相關(guān)的幾個(gè)概念 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科雜志 2010 49 12 1075 1078專(zhuān)家組來(lái)自 神經(jīng)內(nèi)科呼吸科ICU 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) Stroke 2015Aug 46 8 2335 40 最新的歐洲專(zhuān)家共識(shí) DiagnosisofStroke AssociatedPneumonia RecommendationsFromthePneumoniainStrokeConsensusGroup 我國(guó)每年卒中新發(fā)病例約250萬(wàn) 而且呈上升趨勢(shì)每年因卒中死亡人數(shù)超過(guò)150萬(wàn)我國(guó)每年死于SAP的人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)卒中急性期死亡患者中 約1 3死于肺部感染美國(guó)每年因SPA的支出約為4 5億美元 SAP危害 肺部感染 28 08 急性腎衰 19 18 中樞性衰竭 29 45 死亡原因 患者一般狀態(tài) 年齡 65歲 每增加1歲 SAP發(fā)生率增高20 性別 男性比女性更易并發(fā)SAP 吸煙 吸煙者更易并發(fā)SAP 肺部基礎(chǔ)病變 COPD 胸膜疾病 肺不張 肺部手術(shù)史 結(jié)核全身情況 糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥 SAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 SAP相關(guān)研究進(jìn)展 出血性卒中更易發(fā)生SAP KleinigTJ etal Suppressoonofinflammationinischemicandhemorrhagicstroke therapeuticoptions CurrOpinNeurol 2009 22 3 294 301 臥床時(shí)間更長(zhǎng)接受侵襲性操作更多有關(guān)出血性卒中更易引起全身抑制 SAP相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)研究 后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生SAP FinlaysonO etal Canadianstrokenetwork strokeoutcomeresearchcanada SORCan workinggroup riskfactors inpatientcare andoutcomesofpneumoniaafterischemicstroke Neurology 2011 77 14 1338 1345 后循環(huán)卒中患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于前循環(huán)卒中患者 其原因可能與意識(shí)障礙 吞咽困難和卒中嚴(yán)重程度有關(guān) 加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者SAP風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)顯著差異 Yuan等薈萃分析發(fā)現(xiàn)23個(gè)腦卒中患者肺部感染的危險(xiǎn)因素的前5名 根據(jù)OR值的順序排列 95 置信區(qū)間 如下 多椎基底動(dòng)脈腦卒中22 99 4 04 130 83 國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分 NIHSS 大于15分14 63 8 54 25 08 機(jī)械通氣10 20 7 15 14 57 使用鼻胃管9 87 6 21 15 70 吞咽困難7 50 2 60 21 65 SAP風(fēng)險(xiǎn) 卒中病情相關(guān)因素 Riskfactorsforlunginfectioninstrokepatients ameta analysisofobservationalstudies ExpertRevAntiInfectTher 2015 13 10 1289 98 HuxleyEJ etal Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness AmericanJournalofMedicine1978 64 564 68 GleesonK EggliDF MaxwellSL Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects Chest1997 111 1266 72 PerryL LoveCP Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke asystematicreview Dysphagia2001 16 7 18 HincheyJA etal Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators Stroke2005 36 1972 1976 研究顯示 大約50 的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物 卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍SAP 吸入性肺炎 SAP風(fēng)險(xiǎn) 卒中病情相關(guān)因素 MeiselC etal Centralnervoussysteminjury inducedimmunedeficiencysyndrome NatRevNeurosci 2005 6 775 786 SAP免疫機(jī)制 卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征 CNSinjuryinducedimmunodepression CIDS 通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò) SAP特點(diǎn) 發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和 或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見(jiàn) 厭氧菌占一定比例 而且疾病過(guò)程中病原體往往多變 病原學(xué)檢查難度較大 易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延 易反復(fù) 預(yù)后差 外源性感染 交叉感染環(huán)境感染內(nèi)源性感染 口腔與咽部鼻腔與鼻竇胃腸道血流感染 SAP感染途徑 CameronSellarsetal RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy Stroke 2007 38 2284 2291 MasieroS etal Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia asixmonthfollow upstudy Neurol Sci 2008 29 139 145 TerpenningMS etal Aspirationpneumonia dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation J Am Soc 2001 49 5 557 563 草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌 包括金葡菌 微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專(zhuān)性厭氧菌念珠菌屬 JohansonWG DeverLL Chpt119 Fishman sPulmonarydiseaseandDisorders 1998 pp1884 常見(jiàn)上呼吸道定植菌 SAP感染途徑 49 16 12 22 El Solh AA etal Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare 2003 167 1650 1654 軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出 SAP吸入性肺炎病原學(xué) 16 劉瑞華 等 卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及病原學(xué)特點(diǎn) 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志 2014 27 1 53 55 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院167例SAP患者培養(yǎng)出16種病原菌 SAP病原學(xué) 17 SAP診斷 2014年9月在英國(guó)曼徹斯特舉行會(huì)議 共識(shí)主要內(nèi)容如下 1 建議將卒中患者在發(fā)病后7天內(nèi)并發(fā)的一系列下呼吸道感染統(tǒng)稱(chēng)為卒中相關(guān)性肺炎 stroke associatedpneumonia SAP 2 建議采用改良的美國(guó)疾病預(yù)防控制中心肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 簡(jiǎn)稱(chēng)為CDC標(biāo)準(zhǔn) 作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑診標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)多次胸部X線(xiàn) CXR 檢查始終缺乏典型的肺炎表現(xiàn) 但符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的其他項(xiàng)目確診標(biāo)準(zhǔn) 符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的所有項(xiàng)目 包括CXR具有典型的肺炎表現(xiàn) 18 非機(jī)械通氣的卒中患者SAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 改良的CDC標(biāo)準(zhǔn) 非機(jī)械通氣的卒中患者SAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 改良的CDC標(biāo)準(zhǔn) 3 白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC 和C 反應(yīng)蛋白 CRP 檢測(cè)對(duì)于SAP的診斷價(jià)值有限 4 目前尚無(wú)充分證據(jù)支持降鈣素原 PCT 等其他生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)應(yīng)用于SAP的診斷 近期國(guó)內(nèi)研究顯示血清 及 均與 的嚴(yán)重程度呈正相關(guān) 即肺炎感染越重 合并癥越多 死亡率越高 上述 個(gè)指標(biāo)升高的越明顯 SAP的診斷 Stroke 2015Aug 46 8 2335 40 柳立巖等血清降鈣素原 反應(yīng)蛋白及纖維蛋白原檢測(cè)在腦卒中相關(guān)性肺炎中的臨床意義 貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2016 7 826 828 混合感染多見(jiàn) 厭氧菌占一定比例病情遷延 易反復(fù) 病原菌多變 易出現(xiàn)多耐藥菌 預(yù)后差病原學(xué)診斷難度較大盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法區(qū)分細(xì)菌污染與病原菌 細(xì)菌定量培養(yǎng)閾值 氣管內(nèi)吸引物 106CFU ml 肺泡灌洗 104CFU ml 保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本 103CFU ml SAP病原學(xué)診斷 積極治療原發(fā)病 高顱壓的脫水治療 開(kāi)顱減壓腦積水 腦室引流清除血腫針對(duì)性的抗感染治療保持呼吸道通暢 引流痰液呼吸支持與對(duì)癥處理營(yíng)養(yǎng)支持與維持水電解質(zhì)平衡 SAP治療原則 SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇 療效的判定和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案的調(diào)整 療效判定 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 體溫等指標(biāo)判斷肺炎臨床緩解 綜合分析 重癥肺炎 胸部x線(xiàn)改善常滯后臨床指標(biāo) 判斷臨床改善價(jià)值有限方案調(diào)整 通常在48 72h內(nèi)臨床改善 此時(shí)不調(diào)整 已經(jīng)行病原學(xué)檢查 72h后據(jù)病原學(xué)降階梯選用窄譜抗生素 推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑 一旦體溫正常 臨床癥狀改善 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 患者胃腸道功能正常 能夠吸收及耐受口服藥物 即轉(zhuǎn)換口服制劑 療程最短5天 平均7 10天 金葡菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 10一21d InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 ReichmuthKJ etal Managementofcommunity acquiredpneumoniaintheelderly AnnalsofLong TermCare2003 11 7 1066 1070 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) J 中華內(nèi)科雜志 2010 49 1075 1078 SAP治療給藥途徑及療程 不推薦預(yù)防性抗感染治療應(yīng)該在抗菌藥物應(yīng)用前留取呼吸道分泌物標(biāo)本危重癥患者應(yīng)采用降階梯治療方案不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療肺部X表現(xiàn)滯后 短期療效評(píng)估不可靠祛痰藥物及措施同樣非常重要 需要提醒的幾點(diǎn) 2012年發(fā)表的一項(xiàng)相關(guān)臨床研究的薈萃分析顯示 預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以降低卒中后感染的總體發(fā)生率 但并不能降低死亡率卒中的預(yù)防性應(yīng)用抗生素研究 PreventiveAntibioticsinStrokeStudy PASS 作為此方面首個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 其結(jié)果顯示預(yù)防性應(yīng)用頭孢曲松可以降低卒中后感染的發(fā)生率 不能改善卒中患者發(fā)病3個(gè)月的神經(jīng)功能預(yù)后 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的爭(zhēng)議 WestendorpWF VermeijJD VermeijF etal CochraneDatabaseSystRev 2012 1 CD008530 WestendorpWF etal Lancet 2015 385 1519 1526 SAP預(yù)防 通行原則 BundleCare由美國(guó)健康研究所首先提出 中文譯為集束化護(hù)理或捆綁式治療 意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施 來(lái)處理各種臨床疾患 它集合的每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局 它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局 集束化護(hù)理 洗手 切斷病原體傳播途徑最簡(jiǎn)單和有效的方法用消毒液替代在每次接觸患者前后 在戴手套前 脫手套后 有接觸有污染的物體前后均應(yīng)洗手 口腔衛(wèi)生 牙斑含多種病原體 包括 銅綠 葡萄球菌等危重癥患者入ICU24 48小時(shí)后口腔內(nèi)的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植機(jī)械通氣的患者通過(guò)氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是SAP的主要原因之一有研究表明 口腔與肺部病原體同源 神經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明顯 體位 體位放置在30 45度 是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 減少60 80 SAP禁忌癥MAP150心臟指數(shù) 2 0頸椎骨折或脫位股動(dòng)脈插管 體位不超過(guò)30度顱高壓 體位不超過(guò)30度后循環(huán)梗塞 縮短插管時(shí)間 每日評(píng)估是否可以撤除機(jī)械呼吸鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機(jī)械呼吸的有效措施 同時(shí)也是減少SAP的有效措施 翻身拍背 定時(shí)翻身 要求至少62度 Q2h連續(xù)翻身 CLRT 小于40度促進(jìn)排痰 減少肺不張 使肺內(nèi)壓和潮氣量更為均勻有11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究 1073例 減少48 VAP 住ICU時(shí)間縮短2 1天 選擇性消化道去污染 SDD SDD 通過(guò)口服或胃管應(yīng)用不經(jīng)消化道吸收的抗生素 殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌 避免其移行和異位 以預(yù)防SAP的發(fā)生 目前并不建議在卒中患者中常規(guī)應(yīng)用 卒中患者的臨床營(yíng)養(yǎng) 卒中急性期的30 50 的患者出現(xiàn)吞咽困難 而6個(gè)月后發(fā)病率下降到10 左右影響患者不僅容易脫水和營(yíng)養(yǎng)不良 也在增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加卒中患者應(yīng)早盡進(jìn)行吞咽困難檢測(cè) 以后逐漸延長(zhǎng)至每周 每月至少一次嚴(yán)重的吞咽困難 口服食物攝入量不足和預(yù)計(jì)持續(xù)1周以上管飼 應(yīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 至少72小時(shí)內(nèi) wirthR at al Guidelineclinicalnutritioninpatientswithstroke ExpTranslStrokeMed 2013Dec1 5 1 14 吞咽功能的評(píng)估 Swallowing Provocation Test SPT SPT檢查完全無(wú)意識(shí)的吞咽反射 通過(guò)一個(gè)小鼻導(dǎo)管注入0 4毫升蒸餾水至口咽 如果時(shí)間從注水至吞咽反射等于或低于3秒 SPT是正常的 如果吞咽反射延遲超過(guò)三秒 測(cè)試異常 吞咽功能的評(píng)估 x線(xiàn)檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn) 昏迷 鎮(zhèn)靜 咳嗽