醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權意識PPT課件.pptx

醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權意識 1 醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標準醫(yī)療事故 違反診療常規(guī) 規(guī)范 最低要求醫(yī)療損害 未盡到應盡的診療義務 較高要求 2 2015年受理2016年受理事故鑒定69例42例損害鑒定47例46例 3 自律 維權的前提客觀事實 法律事實轉化是維權的基礎 4 案例一患者 男 65歲 因 進行性排尿不暢十年 加重半年 擬前列腺增生入住醫(yī)院 入院查體時右上臂可捫及一大小約6 4 4cm腫塊 質韌 邊界尚清 邊緣尚完整 活動度差 無壓痛 并請骨科會診 因患者拒絕行前列腺手術治療 住院6天行右上臂腫塊切除術 術中在腫塊近端肱肌與肱橈肌之間向近端顯露橈神經 鈍性分離肱橈肌肌纖維 見橈神經與腫塊粘連 顯露腫塊及其表面橈神經 鈍性分離橈神經 游離腫塊 見腫塊約4 2 5 2cm 予以切除 5 術后病理診斷 右上臂 神經鞘瘤 術后患者出現(xiàn)右腕 右拇指 右食指 右中指背伸不能 予脫水消腫 營養(yǎng)神經 支具固定等治療 功能恢復欠佳 出院 6 出院后10天 患者因右腕關節(jié)不能背伸至南京市鼓樓醫(yī)院就診 肌電圖檢查提示右橈神經損傷 后患者再次入住該院 請上海華山醫(yī)院主任會診并行右橈神經探查松解術 術中見橈神經至肘上5cm左右部位大量瘢痕組織增生 包裹 粘連 松解后見橈神經連續(xù)性完好 于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行藥物松解 術后予營養(yǎng)神經等治療 術后患者右腕關節(jié)功能有所恢復 復查肌電圖仍為右橈神經損傷 7 專家意見1 醫(yī)方術前對患者右上臂包塊的性質未充分評估 術中在發(fā)現(xiàn)神經和腫塊密切相連 不能排除腫塊來自于神經組織的情況下 未與患方溝通即切除腫塊 存在過錯 與患者目前損害后果存在一定因果關系 2 因患者術前右上臂腫塊神經壓迫癥狀不典型 醫(yī)方考慮神經源性腫塊存在難度 術后病理證實為神經鞘瘤 手術切除極易損傷神經 且在明確神經損傷后醫(yī)方積極采取補救措施 故醫(yī)方承擔次要責任 8 結論本病例構成三級丁等醫(yī)療事故 醫(yī)方負次要責任 思考1 術前準備不充分 包括體檢不細 未分析性質 未作B超等探查 2 術中對所見的情況不分析 認知 未告知切除后可能的后果 9 案例二患者 男 61歲 因 腹部隱痛不適伴便血2月余 入住醫(yī)院 患者入院前2個月無明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛 伴大便性狀改變 有間隙性血便 未予處理 后癥狀加重去醫(yī)院就診 入院當日查腸鏡示直腸 距肛門4 8cm見不規(guī)則隆起 病理診斷 距肛門4 8cm直腸 腺癌 患者18年前有右側髖關節(jié)置換手術史 入院診斷 1 直腸惡性腫瘤 2 右側髖關節(jié)置換術后 10 入院后第三天 腹部CT平掃示直腸壁增厚 伴周圍小淋巴結 第四天行腹腔鏡直腸癌根治術 術后病理報告 直腸鏡下瘤細胞呈不規(guī)則腺管樣排列 浸潤性生長 細胞有異型 診斷 直腸 中分化腺癌 癌組織浸潤腸壁深肌層 上 下切緣無癌組織浸潤 腸系膜淋巴結 2 11 見癌組織轉移 術后患者肛門一直有分泌物排出 術后10天出院 出院診斷 直腸腺癌 T2N1M0 右側髖關節(jié)置換術后 出院后患者在當?shù)蒯t(yī)院行化療 后又行放療 效果欠佳 患者于術后近16月在家中去世 事由 對手術方式提出質疑 11 專家意見1 根據(jù)現(xiàn)有資料 患者直腸癌診斷明確 醫(yī)方行腹腔鏡直腸癌根治術符合手術指征 術后出現(xiàn)腫瘤復發(fā)轉移 是導致患者死亡的直接原因 2 患者為男性 腸鏡檢查在距肛門4 8cm見不規(guī)則隆起 病理診斷腺癌 術前CT示直腸壁增厚 伴周圍小淋巴結 手術方式應行Mile s術 直腸腹會陰切除術 而醫(yī)方行Hartmann術 腹腔鏡直腸切除 結腸造瘺術 手術方式選擇不當 影響手術效果 存在過錯 與患者直腸癌復發(fā)轉移存在一定因果關系 其參與度為輕微因素 12 思考1 術前重大手術討論 是否形式 2 術前應盡告知義務 是否具體 3 術中發(fā)現(xiàn)情況時談話 履行簽字 補救 是否到位 13 案例三患者 男 76歲 因 活動后胸悶 乏力10月 加重一周 入住醫(yī)院 患者入院前10個月反復出現(xiàn)活動后胸悶 氣喘 乏力 伴心悸 持續(xù)時間不等 在外院診斷為 肥厚型非梗阻性心肌病 經治療好轉出院 后服用 阿司匹林 瑞舒伐他汀 曲美他嗪 等 近一周來患者癥狀加重 自述心率40次 分 查動態(tài)心電圖示極度竇性心動過緩 竇性停搏伴交界性逸博及逸博心率 房性早搏伴非持續(xù)性房速 陣發(fā)性房顫 偶發(fā)室早 平均心率40次 分 最慢26次 分 最快80次 分 最長RR間期2 96秒 心臟彩超示非梗阻性肥厚型心肌病 二尖瓣關閉不全 輕到中 三尖瓣關閉不全 輕到中 主動脈瓣關閉不全 輕 肺動脈高壓 重 雙房增大 14 查心電圖示竇性停搏 室性逸博心律 心率33次 分 患者有 高血壓病 糖尿病 史 平素予 厄貝沙坦75mg 口服控制血壓 予糖恒康 活力源控制血糖 自訴血糖控制可 入院診斷 病竇綜合征 竇性停搏 肥厚型非梗阻性心肌病 心功能III級 高血壓病 糖尿病 入院后予以臨時起搏器安置 查電解質 血鉀6 49mmol L 鈉130 7mmol L 尿素21 75mmol L 肌酐251 6umol L 二氧化碳結合力13 0mmol L 血糖8 96mmol L 予利尿 糾正酸中毒 降血鉀治療 當日21時55分復查血鉀5 57mmol L 鈉130 0mmol L 尿素22 23mmol L 肌酐228 3umol L 二氧化碳結合力21 0mmol L 復查血鉀4 28mmol L 患者繼續(xù)心臟臨時起搏器治療 15 入院停用自服降糖藥物 予米格列奈鈣片10mg三次 天降血糖 入院第四天行心臟永久起搏器植入術 復查電解質 血鉀4 23mmol L 鈉133 2mmol L 尿素8 88mmol L 肌酐134 0umol L 二氧化碳結合力22 0mmol L 出院 出院后繼續(xù)服用米格列奈 10mg三次 天 出院后2天 門診換藥時患者告知醫(yī)生自測血糖20 4mmol L 醫(yī)患雙方溝通后改用入院前自服的糖恒康 活力源 16 患者出院后第四天早餐前血糖3 9mmol L 餐后7 0mmol L 且無明顯誘因出現(xiàn)餐后惡心 嘔吐 初為胃內容物 至晚間21點共嘔吐十余次無明顯好轉 飲水后即出現(xiàn)嘔吐 當日21時39分至該院急診 急查血氣分析示 PH7 21PO2116mmHgK 5 5mmol LLac18mmol L 正常值0 5 2 0 GLu6 3mmol L BNP為13762pg ml 診斷 嘔吐待查 永久起搏器植入術后 心功能不全 高血壓病 腎功能不全 高血鉀癥 予補液 碳酸氫鈉糾酸及絡賽克保護胃黏膜等治療 復查血氣分析示 PH7 045PO2137mmHgLac23mmol L 胸部CT檢查示 右肺阻塞性肺炎 于9月2日04時39分轉入ICU 轉入后予以吸氧 心電監(jiān)護 完善相關檢查 同時限制液體入量 控制感染 糾正酸中毒 CRRT 測血糖q4h 保護重要臟器功能 維持灌注 營養(yǎng)支持等對癥處理 17 2天后復查血乳酸降至正常 1 2mmol L 患者兩中下肺有散在濕羅音 痰培養(yǎng)提示克柔假絲酵母菌 血培養(yǎng)提示木糖葡萄球菌 查BNP 25000pg ml 予以替考拉寧 萬古霉素抗感染 CRRT清除炎性介質等治療 病情逐漸加重 18 入院第18天 搶救無效死亡 死亡診斷 感染性休克 膿毒血癥 乳酸性酸中毒 慢性心功能不全急性加重期 心功能 級 肥厚型非梗阻性心肌病 病竇綜合征 心臟起搏器植入術后 肺部感染 2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性腎功能不全 高鉀血癥 高血壓病 貧血 19 事由 患者轉入ICU后 醫(yī)院對乳酸酸中毒原因不清 囑家人拿出所有近期服的藥物 發(fā)現(xiàn)為米格列奈說明書中記載 1 圍手術禁忌 2 對老年 腎功不全者慎用 3 有引起乳酸升高的不良反應 疑難病例及死亡病例討論中均考慮乳酸酸中毒與使用米格死奈有關 20 專家意見醫(yī)方的過錯行為與患者死亡存在一定因果關系 其參與度為輕微因素 思考1 對所用藥物是否明白 2 是否需咨詢或請專科會診 3 習慣用法是否正確 21 案例四患兒 男 4歲 2015年2月26日下午因 溺水致呼吸心跳停止 于15時30分由 120 送至醫(yī)院急診科 就診時患兒刺激無反應 全身濕涼 皮膚蒼白 大動脈無搏動 無自主呼吸 無心跳 腹脹 肌張力無 立即給予清理氣道 胸外按壓 人工呼吸等心肺復蘇搶救 16時04分恢復自主心律 16時39分載有患兒的救護車從醫(yī)院出發(fā)轉南京市兒童醫(yī)院 17時37分到達花旗營收費站附近時車輛燃料耗盡 隨即聯(lián)系當?shù)丶本炔块T 17時53分南京市高新醫(yī)院救護車到達花旗營收費站 于18時45分將患兒送至南京市兒童醫(yī)院 19時01分患兒入住ICU病房 22 入院診斷 1 溺水 2 缺氧缺血性腦病 3 心肺復蘇術后 4 呼吸衰竭 入院后予呼吸機輔助通氣 心電監(jiān)護 亞低溫治療 同時予拉氧頭孢抗感染 腦苷肌肽 奧拉西坦保護腦細胞 甘露醇 甘油果糖脫水降顱壓 杜瑪營養(yǎng)支持對癥治療等搶救4天無效死亡 23 專家意見1 患兒系溺水致呼吸心跳停止 造成缺血缺氧性腦病 進而引發(fā)多器官功能衰竭死亡 2 醫(yī)院在患兒轉院過程中 未能保證救護車輛的正常運轉 途中延擱約16分鐘到達目的地 存在過錯 與患兒死亡存在一定因