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_深靜脈血栓評(píng)估護(hù)理單姓名: 性別: 年齡: 診斷: 科室: 床號(hào): 住院號(hào)/ID號(hào): 日期時(shí)間評(píng)估項(xiàng)目部位(下肢) 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右腘動(dòng)脈搏動(dòng) 正常 變?nèi)?不能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng) 正常 變?nèi)?不能觸及下肢皮膚顏色 淡紅 紫色 紅色Homans征陽性 陰性 陽性 疼痛尺評(píng)分(分) 腫脹 無 度 度 度 皮膚溫度()主觀感覺麻痹 無 有 小腿周徑(cm)評(píng)估意見1.未發(fā)現(xiàn)問題2.進(jìn)一步評(píng)估3.采取相應(yīng)護(hù)理措施 護(hù)理措施1.臥床休息2.抬高患肢,肢體 位置高于心臟水平2030cm3.膝關(guān)節(jié)微屈15,腘窩處避免受壓,活動(dòng)踝關(guān)節(jié) 4.嚴(yán)禁按摩與熱敷,避免下肢靜脈穿刺5.指導(dǎo)踝泵鍛煉6.穿彈力襪7.肢體周圍充氣循環(huán)泵使用8.檢測D二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)9.遵醫(yī)囑使用抗凝藥10.檢測外周循環(huán)的情況責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名備注:書寫說明 (1)評(píng)估時(shí)機(jī):DVT易感因素的患者入院時(shí)或手術(shù)后評(píng)估一次,以后每周評(píng)估一次。對(duì)DVT高危組患者如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱手術(shù)、老年髖部骨折等患者每天評(píng)估一次。 (2)當(dāng)有“”的癥狀出現(xiàn)時(shí),通知醫(yī)生并予以處理。 (3)護(hù)理措施表中未羅列項(xiàng)目,可在下方空白欄中用文字補(bǔ)充描述。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。(4)記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。(5)Homans征:當(dāng)足背伸時(shí)按壓腓腸肌時(shí)出現(xiàn)疼痛為陽性,以“+”表示;無疼痛為陰性,“”表示。(6)腫脹評(píng)估:度腫脹:皮紋變淺;度腫脹:皮紋消失;度腫脹,出現(xiàn)水泡。(7)疼痛尺評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)通常用于成人疼痛的評(píng)估?;镜姆椒ㄊ鞘褂靡粭l長約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別“0”分端和“10”分端,“0”分表示無痛,“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向患者,讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置而評(píng)分。2)面部表情分級(jí)評(píng)分(face rating scale,F(xiàn)RS)通常用于7歲以上兒童,讓孩子選擇最能滿足他的感覺的臉型。(8)小腿周徑指:小腿以髕骨下緣10cm為定點(diǎn)測量,大腿以髕骨上
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