CTO介入治療處理流程與最新專家共識ppt課件.pptx

CTO介入治療處理流程與最新專家共識 介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn) CTO TheFinalFrontiers分叉病變小血管病變多支血管及 或彌漫性病變慢性閉塞性病變 CTO Multi vesseldiseasewithCTO 存活心肌的檢測 CTO PCI的前提檢測方法超聲心動圖 負荷試驗 心肌血流和功能檢測SPECT 負荷試驗 心肌灌注和功能檢測PET 心肌血流和代謝檢測MRI 較好區(qū)分疤痕與存活心肌 3 CTO PCI成功預(yù)測因素 4 閉塞時間閉塞長度閉塞形態(tài)分支血管側(cè)支血管鈣化病變 成角病變開口病變血管彎曲再次嘗試器官功能全身狀態(tài) 仔細閱讀冠狀動脈造影示CTO PCI的基石影響成功的主要因素 CTO操作常見的失敗原因 導絲不能通過 85 包括不能穿透閉塞近端 遠端纖維帽 進入假腔 或穿孔球囊不能通過 10 不能擴張病變 5 不同的術(shù)者 就有不同的手術(shù)策略 盡管手術(shù)策略多種多樣 但仍然有規(guī)律可循中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部關(guān)于CTO PCI的專家共識頒布 注重實踐 倡導規(guī)范 值得精讀 CTO PCI推薦路徑流程圖 中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑 APCTOClub流程圖 CTO病變影像學評估 CTO病變近端 體部 遠端評估殘端形態(tài) 閉塞端是否存在較大分支血管CTO病變體部有無鈣化 迂曲 閉塞段長度遠端纖維帽形態(tài) 閉塞遠端是否存在較大分支血管或閉塞遠端是否終止于分叉病變處 閉塞段以遠血管是否存在彌漫性病變側(cè)支血管評估側(cè)支血管的來源管腔直徑 迂曲程度 側(cè)支血管與供 受體血管角度側(cè)支血管匯入受體血管后與閉塞遠端的距離等 錐形殘端病變1 錐形殘端病變2 錐形殘端病變正向失敗 無錐形殘端病變1 無錐形殘端病變2 正向失敗的無錐形殘端病變 CTO PCI指引導管的選擇 根據(jù)患者基礎(chǔ)情況 術(shù)者習慣 擬采用的技術(shù)及器械 在保證同軸性的前提下 推薦盡量選用主動支撐力強的指引導管 左冠狀動脈建議選用EBU XB Amplatz等指引導管 對于右冠狀動脈建議選用Amplatz XBRCA等指引導管 如準備實施IVUS實時指導 建議至少使用7F指引導管 如準備聯(lián)合使用KDLC雙腔微導管及IVUS導管 建議使用8F指引導管 使用ADR器械時 推薦使用7F 8F指引導管 帶側(cè)孔的指引導管有利于減少冠狀動脈缺血 推注對比劑所致冠狀動脈損傷的發(fā)生 CTO PCI導絲的選擇 導絲更替 對存在錐形殘端的CTO病變 建議起始選擇錐形頭端設(shè)計 有多聚物涂層的低至中等程度穿透力導引鋼絲 如初始導引鋼絲未成功通過閉塞病變 建議升級為中等程度穿透力導引鋼絲 如上述導引鋼絲仍無法通過閉塞病變 可升級至高穿透力導引鋼絲 平行導絲技術(shù) 第二根導絲進入真腔 當導絲進入內(nèi)膜下造成假腔后 保留導絲于假腔中作為路標 另插入的導絲以假腔中的導絲為標志 嘗試從其它方向進入真腔 以免再次進入假腔 遠端管腔顯影良好避免兩條導絲纏繞建議使用頭部性能好的導絲最新的雙腔微導管輔助的平行導絲技術(shù) 現(xiàn)代平行導絲技術(shù) 逆向PCI側(cè)枝血管的選擇 1 間隔支 是目前最常用的側(cè)支血管 其優(yōu)勢在于 1 血管多較直 極少有螺旋形走行 2 血管彈性較好 盡管初始直徑多較細 但可耐受小外形球囊低壓力擴張 從而可獲得較大的血管內(nèi)徑 適合球囊及微導管通過 3 逆向路徑距離較短 利于器械選擇和操作 4 即使血管破裂或穿孔 亦不至引起危及生命的心包填塞 通常選擇間隔支作為逆向路徑時 血流只需達到1級以上即可 血管粗細及是否存在狹窄并不是很重要的因素2 心外膜側(cè)支 優(yōu)點是較易進入供血分支和CTO病變遠端血管 但缺點是血管多較迂曲 呈螺旋狀且走行距離多較長 此種側(cè)支幾乎無彈性 不能行球囊擴張 作為逆向路徑時要注意不能選擇過分迂曲的側(cè)支 血管直徑應(yīng)至少1mm以便于微導管和球囊通過 血流至少2級以上且不能存在較嚴重的狹窄 操作時要輕柔 避免勉強插入器械或行球囊擴張 否則易致心包填塞 3 橋血管 逆向PCI導絲的選擇 通常選擇頭端較軟 觸覺反饋及扭矩傳遞較佳的導引鋼絲 代表性導引鋼絲為Sion當側(cè)支血管嚴重迂曲 Sion導引鋼絲無法通過時 如管腔較細可嘗試使用FielderXT 導引鋼絲 但術(shù)者需謹慎操作以防進入不可視分支血管 對于極端迂曲的側(cè)支血管 方便面樣側(cè)支 推薦選用SUOH03 ASAHIINTECCCO LTD 導引鋼絲如果側(cè)支血管粗大 可試用SionBlack導引鋼絲 何時不宜采取逆向技術(shù) 雙側(cè)外周血管 尤其是股動脈 嚴重病變 不能完成兩條6F以上導管的送入CTO解剖形態(tài)相對簡單 預(yù)計前向技術(shù)成功率較高缺乏理想的側(cè)枝通道手邊無必備器械 強支持力的短GC 細Profile微導管和球囊 Fielder等親水導絲 缺乏前向開通CTO病變的經(jīng)驗需慎重采用的情況 中度以上心腎功能不全 存在多支未開通的CTO病變且互為供血支 供血支側(cè)枝發(fā)出前 尤其左主干或右冠口部 存在嚴重狹窄 21 術(shù)前造影 左冠脈 無錐形殘端 且有側(cè)枝 閉塞段約20mm 且有自身橋側(cè)枝 術(shù)前造影 右冠脈 存在可利用的側(cè)枝 初始策略選擇 無錐形殘端 閉塞前有側(cè)枝 且閉塞段約20mm 并自身橋側(cè)枝形成 閉塞遠端血管無彌漫性病變 正向策略難度較大 可先嘗試正向開通右冠有可利用的側(cè)枝血管 因正向開通難度較大 可盡快啟用逆向策略 導絲更替 平行導絲 采用導絲更替 RunthroughNS Rinato FielderXT A PILOT150 ASAHIGaiaSecond 平行導絲技術(shù)未通過閉塞段 反復進入假腔 正向開通失敗 策略調(diào)整盡早啟用逆向策略 逆向反復嘗試 ASAHISION PILOT150 ASAHIGaiaSecond 無法穿透閉塞病變 反復進入假腔 逆向開通失敗 采用彎曲 Knuckle 導絲技術(shù) 即將逆向親水涂層導絲頭端塑形成為一個鈍性轉(zhuǎn)折 此形態(tài)下?？稍斐奢^大的斑塊撕裂 并常延及內(nèi)膜下 但因頭端鈍圓 故不易造成血管穿孔 策略調(diào)整 正向開通 ADR技術(shù) 采用高穿透力 ASAHIGaiaThird 導絲成功通過閉塞病變 CTO PCI進程中策略的調(diào)整 正向?qū)б摻z未能成功通過閉塞段 可考慮ADR技術(shù)或平行導絲技術(shù)ADR技術(shù)及平行導絲失敗后失敗后如存在可利用的側(cè)枝血管 建議早期啟動逆向開通策略對于復雜CTO病變 單純