2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南.pptVIP

2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科李公信2014 07 12 動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展伴隨一生的風(fēng)險 泡沫細胞 脂紋 中期損傷 粥樣硬化 纖維斑塊 復(fù)合性病變 破裂 內(nèi)皮功能失調(diào) 10歲開始 30歲開始 40歲開始 脂質(zhì)沉積為主 平滑肌細胞和膠原 血栓出血 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 suppl10A 23S 27S 發(fā)病機制 術(shù)前 術(shù)后 直接冠狀動脈介入治療 支架 斑塊 冠脈多普勒血流顯像 Flow wire CT血管造影 血管腔內(nèi)超聲 血流儲備分數(shù) 光學(xué)相干斷層成像 血管造影 IHD治療新理念以斑塊為中心以心肌細胞為中心 冠心病分類 1979WHO 隱匿型或無癥狀型冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 冠心病分類 內(nèi)科學(xué)8e201303 慢性冠脈病 CAD 也稱慢性心肌缺血綜合征 CIS 穩(wěn)定型心絞痛 缺血性心肌病和隱匿性冠心病ACS ACS臨床分類 2013ESC穩(wěn)定型冠心病指南 時隔7年ESC再次推出SCAD指南 時隔7年ESC再次推出SCAD指南 新指南在定義 診斷評估及治療方面做了大量更新 定義擴大了SCAD的范圍 強調(diào)非阻塞性冠脈疾病的重要性診斷與評估強調(diào)PTP的重要性在PTP基礎(chǔ)上形成SCAD的三步?jīng)Q策流程區(qū)分了診斷與評估流程更新了風(fēng)險分層的方法和標準 治療簡化了藥物治療推薦微調(diào)了藥物治療地位重新評估了冠脈血運重建的價值對特殊人群如女性 老年等的治療進行了關(guān)注和深入分析 重新定義了SCAD 擴大了疾病范疇SCAD 阻塞性 非阻塞性冠脈疾病 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 傳統(tǒng)定義的SCAD 左主冠脈狹窄 50 或1支 多個主要冠狀動脈狹窄 70 導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀 本指南定義的SCAD 不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄 還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀 瑞典注冊研究 超過60 的女性胸痛患者和30 的男性胸痛患者 冠脈造影顯示無狹窄 瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究 入選2006 2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者 評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性 并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點之間的關(guān)系 JohnstonN etal EurHeartJ 2011 32 11 1331 6 1VD 1支血管病變 2VD 2支或2支以上血管病變 非阻塞性CAD同樣存在心肌缺血但缺血特點與阻塞性CAD不同 彌漫性心內(nèi)膜下缺血 缺血成點狀散布于小面積范圍內(nèi) LanzaGA etal Circulation 2010 121 2317 2325 非阻塞性CAD同樣具有極高心血管事件風(fēng)險 Group1 無癥狀Group2 有癥狀但冠脈正常 0 狹窄 Group3 有癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄 1 49 的狹窄 合并的危險因素包括 吸煙 糖尿病 LDL C 130mg dL HDL C140mmHg復(fù)合事件終點包括 非致死性心梗 心衰住院 卒中 心血管死亡 GulatiM etal ArchInternMed 2009May11 169 9 843 50 研究對比了540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風(fēng)險 結(jié)果顯示 有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者 遠期心血管事件風(fēng)險也顯著升高 指南強調(diào)SCAD具有多種發(fā)病機制 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 心肌缺血的發(fā)病機制 固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機制可能重疊 并可隨著時間的遷移而改變 指南強調(diào)根據(jù)驗前概率PTP制定診斷和檢查決策 PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性 影響PTP的因素有性別 年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策 更合理的利用醫(yī)療資源 不同PTP的臨床意義 白色 PTP85 可被認為存在SCAD 僅需進行危險分層 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 在PTP基礎(chǔ)上形成了SCAD的3步?jīng)Q策流程一旦確診SCAD 即開始最優(yōu)化藥物治療 確定疾病的臨床可能性 Nothing 15 進行進一步的無創(chuàng)檢查 第1步 15 85 檢查患者是否有冠狀動脈狹窄 缺血證據(jù)可視的冠脈狹窄 第2步 第3步 最優(yōu)化的藥物治療危險分層缺血程度冠脈結(jié)構(gòu)位置 有創(chuàng)血管造影和血運重建 確診SCAD 高?；颊?TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 進一步的危險分層鑒別可能從血運重建獲益的高?；颊?確診SCAD的患者 PTP15 85 已經(jīng)有檢查的各種信息PTP 85 為進行危險分層 藥物治療后有輕微癥狀的患者需進行額外的檢查 高危希望進行血運重建患者需進行更詳細檢查獲取更多信息 低危 死亡率 1 年 中危 1 死亡率 3 年 高危 死亡率 3 年 OMT 考慮ICA 基于共存疾病和患者喜好 ICA FFR如需要 血運重建 如適合 OMT OMT 癥狀改善 持續(xù)OMT 強化藥物治療 癥狀改善 是 否 否 是 OMT 最佳藥物治療 ICA 有創(chuàng)冠脈造影 FFR 血流儲備分數(shù) TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 治療方面 多靶點治療成為指南制定治療策略的原則之一 OpieLH2012 NitratesandNewerAntianginals 治療策略 簡化流程 多靶點干預(yù) TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南 2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南 血運重建 指南重新討論了血運重建在低?；颊咧械闹委焹r值 并制定了血運重建的決策流程 根據(jù)癥狀 缺血的嚴重程度制定決策 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 完全或近乎完全的消除缺血癥狀 AHA ACC更新2012 穩(wěn)定性缺血性心臟病診治指南 需要思考的幾個問題 應(yīng)用傳統(tǒng)的年齡 性別以及基于心絞痛典型表現(xiàn)的方法對將行冠脈CT血管造影的患者預(yù)估冠狀動脈疾病的可能性CONFIRM 多國冠脈CT血管造影評估臨床預(yù)后 一項國際多中心注冊研究 研究結(jié)果 1 心絞痛患者均有冠脈粥樣硬化性阻塞嗎 2 冠脈狹窄對心肌灌注有可預(yù)測的影響嗎 狹窄程度并不能預(yù)測冠脈血流 ParkSJ etal Circulation 2011 124 951 957 FFR 血流儲備分數(shù)MLA minimallumenarea 最小管腔面積 瑞典注冊研究 超過60 的女性胸痛患者和30 的男性胸痛患者 冠脈造影顯示無狹窄 瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究 入選2006 2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者 評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性 并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點之間的關(guān)系 JohnstonN etal EurHeartJ 2011 32 11 1331 6 1VD 1支血管病變 2VD 2支或2支以上血管病變 COURAGE研究隨訪期心絞痛情況 3 對心絞痛治療 解除狹窄能持續(xù)控制癥狀嗎 經(jīng)皮冠脈介入與優(yōu)化藥物治療穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的療效比較一項臨床隨機對照研究系統(tǒng)回顧和薈萃分析 4 解除狹窄對預(yù)后有影響嗎 結(jié)論 此項甚為縝密的綜合分析表明 對穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者 經(jīng)皮冠脈介入 PCI 與優(yōu)化藥物治療 OMT 相比并未進一步降低死亡風(fēng)險 心血管死亡 非致死性心肌梗死及血運重建風(fēng)險 PCI對心絞痛癥狀的緩解作用優(yōu)于OMT 但仍需更大規(guī)模 更高統(tǒng)計效能的的研究證實 CircCardiovascInterv 2012 5 1 15 4 解除狹窄對預(yù)后有影響嗎 No 5 預(yù)后由哪項因素決定 冠脈粥樣硬化還是心肌缺血 穩(wěn)定性心絞痛合并非阻塞性冠狀動脈疾病增加主要不良心血管事件風(fēng)險 缺血性心臟病致死病例中冠脈粥樣硬化表現(xiàn) 一項尸檢研究 缺血性心臟病致死性病例中 尸檢結(jié)果嚴重和廣泛冠脈粥樣硬化病變發(fā)生率相對低 缺血性心臟病是一種多因素共同作用的綜合征 IHD是多種血管和 或非血管性機制共同參與的結(jié)果 理想的治療應(yīng)建立在識別每例患者心肌缺血形成機制的基礎(chǔ)之上更為實際的做法是 無論導(dǎo)致缺血的機制為何 應(yīng)注重缺血心肌細胞的保護 Marzillietal JACC2012 指南強調(diào) 藥物治療是SCAD治療的基礎(chǔ) 一旦確診SCAD 即開始最優(yōu)化藥物治療 最優(yōu)化藥物治療 至少1種改善心絞痛 缺血癥狀藥物 預(yù)防事件藥物 長效硝酸酯類的用藥地位下降 與2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛指南相比 長效硝酸酯的用藥推薦從 I 下降至 IIa TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 指南指出 由于長效硝酸酯并不持續(xù)有效 且可能會加重內(nèi)皮功能障礙 所以其作為心絞痛一線治療的地位需要再評估Long actingnitratesforanginaprophylaxis Long actingnitratesarenotcontinuouslyeffectiveifregularlytakenoveraprolongedperiodwithoutanitrate freeornitrate lowintervalofabout8 10hours tolerance Worseningofendothelialdysfunctionisapotentialcomplicationoflong actingnitrates hencethecommonpracticeoftheroutineuseoflong actingnitratesasfirstlinetherapyforpatientswitheffortanginaneedsre eval