看圖識(shí)病中漿.doc

.【概述】1. 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy),簡(jiǎn)稱“中漿”,為1866年von Graefe首先報(bào)告。直至1965年以后,有了眼底熒光血管造影(簡(jiǎn)稱熒光造影)技術(shù),才肯定了中漿是視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)失代償,屏障功能受損,染料滲漏所致漿液性RPE和/或神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離,故認(rèn)為中漿原發(fā)病變位于RPE層。2. 2.近年來應(yīng)用靛青綠血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了中漿有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的異常灌注,故又考慮中漿的原發(fā)病變部位在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管, RPE和視網(wǎng)膜病變?yōu)槔^發(fā)病變。3. 總之,中漿是一常見的,病因和病機(jī)仍不十分清楚的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,多見于2045歲的青壯年,男性較女性高7倍以上。中漿易復(fù)發(fā)又有自限性傾向?！九R床表現(xiàn)】【癥狀】自覺不等程度視力下降或視物模糊,視物變形、變小,并伴色覺改變；中心或旁中心相對(duì)或絕對(duì)暗點(diǎn)?！狙鄣姿姟?.典型病例可見黃斑區(qū)13DD的盤狀漿液性視網(wǎng)膜淺脫離區(qū),相應(yīng)視網(wǎng)膜下有灰黃色小點(diǎn)或玻璃體膜疣樣改變,在病之后期或恢復(fù)期更明顯,可伴有RPE脫離和/或色素紊亂;中心凹光反射消失或彌散。2.一些復(fù)發(fā)或病程長(zhǎng)的病例,眼底病變可以十分廣泛,主要表現(xiàn)為RPE廣泛色素變動(dòng),或大小不等的RPE萎縮區(qū),還有的盤狀視網(wǎng)膜脫離不在黃斑,而遠(yuǎn)離黃斑部位(距中心凹2500m以外),甚至在顳上下血管弓之外或附其近。3.中漿病例不合并視網(wǎng)膜和/或RPE下出血,一旦有出血存在，表明已有視網(wǎng)膜下新生血管膜形成或合并有其他血管性病變。查看原圖查看原圖查看原圖查看原圖查看原圖【眼底熒光血管造影】眼底熒光血管造影是中漿診斷和治療中不可缺少的檢查技術(shù),歸納起來至少有下列五方面的表現(xiàn)形式。1.滲漏點(diǎn)型 是最常見的形式。有三種滲漏點(diǎn)形態(tài)，均是在熒光造影的靜脈期后出現(xiàn)。圓點(diǎn)擴(kuò)大型或墨漬彌散型(pinpoint leak,inkbot leak):即以染料滲漏的一點(diǎn)為中心向四周擴(kuò)大,這是滲漏點(diǎn)型中最多見的,占70%80%。噴出型：呈冒煙狀或蘑菇煙云狀(smokestack leak)，占中漿病例的10%20%,與造影晚期熒光素染料進(jìn)入脫離的視網(wǎng)膜下間隙內(nèi),形成淡淡的盤狀熒光池。以上這兩種滲漏點(diǎn)是中漿最典型的表現(xiàn)?；佳壑写蟛糠?70%)是一個(gè)滲漏點(diǎn),較少(20%)是兩個(gè)滲漏點(diǎn),少數(shù)是多個(gè)滲漏點(diǎn)同時(shí)存在。不典型滲漏點(diǎn)表現(xiàn):有的是RPE窗樣缺損狀高熒光,成灶性或多灶性,熒光造影顯示極緩慢的滲漏或極不明顯的滲漏。2.局限區(qū)RPE滲漏染色: 相應(yīng)病灶區(qū)RPE局限高熒光染色(a diffuse type of RPE leakage),并不表現(xiàn)為RPE脫離。這是局限區(qū)RPE彌漫失代償?shù)谋憩F(xiàn)，為緩慢的RPE彌漫滲漏(incontinence or ooze)。3.漿液性RPE脫離：孤立的RPE脫離位于中心凹附近,病人常有癥狀;遠(yuǎn)離中心凹者(2500um)常無癥狀,常在中漿病例的對(duì)側(cè)眼見到。臨床上漿液性RPE脫離常與滲漏點(diǎn)同時(shí)存在。RPE脫離可能是中漿的不同表現(xiàn)形式或不同病程的表現(xiàn)。RPE漿液性脫離熒光造影早期即顯熒光,并逐漸增強(qiáng),造影后期呈界限清楚、形態(tài)大小不變、染色均勻的熒光池(RPE下熒光池)。4.上述各型單獨(dú)或聯(lián)合并伴發(fā)RPE萎縮帶:這種RPE萎縮帶可以范圍很廣,由后極部向下方延伸,可以位于視乳頭顳側(cè)或鼻側(cè),甚至萎縮帶末端可伴大泡性漿液性視網(wǎng)膜脫離(bullous retinal detachment)。有時(shí)周邊部眼底有三角綜合征的表現(xiàn)。萎縮帶的頂端是RPE滲漏點(diǎn)或彌漫RPE染色區(qū)。5.熒光造影未見滲漏現(xiàn)象:這種現(xiàn)象如真正存在,也僅僅是極少數(shù)中漿病例,存在黃斑漿液盤狀視網(wǎng)膜脫離,但熒光造影沒有明顯RPE滲漏改變,推測(cè)可能是RPE屏障功能尚未明顯損害,不足以滲漏熒光素,或已是恢復(fù)期,滲漏點(diǎn)已封閉,視網(wǎng)膜下漿液尚未完全吸收之故。查看原圖查看原圖查看原圖查看原圖查看原圖多發(fā)滲漏點(diǎn)伴RPE脫離查看原圖【病因】1.中漿的病因至今不明,可能是多因素作用的結(jié)果。其發(fā)病與年齡、性別、氣候和周身情況(如病毒感染、精神緊張、妊娠、器官移植、腎功能衰竭、感冒、肝炎)等均有關(guān)。2.A型性格者交感神經(jīng)緊張,易發(fā)生情緒波動(dòng),血循環(huán)中兒茶酚胺高，這類病例易發(fā)生中漿?！静±砗筒C(jī)】1.中漿的發(fā)病機(jī)理不十分清楚,但原發(fā)病理在RPE和/或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管,而盤狀視網(wǎng)膜脫離是繼發(fā)病變。缺血、炎癥、外傷、變性、生物化學(xué)或免疫學(xué)改變均可使RPE和/或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生病變。2.熒光造影顯示中漿主要是RPE細(xì)胞失代償,表現(xiàn)為RPE連續(xù)性的中斷,故出現(xiàn)RPE滲漏染料,這是RPE的連接復(fù)合體即屏障功能破壞的結(jié)果,但這不是RPE細(xì)胞壞死。3.近年來臨床應(yīng)用ICG眼底血管造影發(fā)現(xiàn)中漿病例不僅有RPE滲漏性改變,更主要是見到相應(yīng)區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管充盈遲緩或高灌注,通透性增強(qiáng)現(xiàn)象。4.由此,根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)和ICG造影所見似可以說明中漿原發(fā)病理部位在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管,RPE病變可能是繼發(fā)脈絡(luò)膜病變的結(jié)果?！炯す庵委煹哪切┦隆考す庵委熤袧{是目前最有效、安全、并發(fā)癥少的方法?？梢钥s短病程,利于視力恢復(fù), 能否減少或預(yù)防復(fù)發(fā)尚無定論。1.原則上黃斑部激光治療應(yīng)不用藍(lán)光,可選用綠、黃、橙紅、紅和半導(dǎo)體紅外光。2.激光參數(shù):光斑大小50200m,曝光時(shí)間0.10.3s,輸出功率0.10.4W,輸出功率大小與使用的波長(zhǎng)、視網(wǎng)膜脫離程度和視網(wǎng)膜下積液的成分有關(guān)。應(yīng)嚴(yán)格限制激光斑反應(yīng)強(qiáng)度,RPE層應(yīng)是I級(jí)光斑反應(yīng)(極淡灰色斑),以能見到有光凝反應(yīng)即可。3.技術(shù)要求:對(duì)于中心凹和無血管區(qū)以外的滲漏點(diǎn),一般是直接光凝滲漏點(diǎn);對(duì)于累及中心凹及無血管區(qū)的滲漏點(diǎn)，常采用間接光凝法,即在盤狀視網(wǎng)膜脫離邊緣半周或一周光凝數(shù)點(diǎn)或數(shù)十點(diǎn),分12排,這種治療可能不如直接光凝恢復(fù)快,但療效亦較好。對(duì)于盤狀漿液性脫離局限區(qū)內(nèi)多發(fā)滲漏點(diǎn),或滲漏點(diǎn)定位困難,或未見到滲漏點(diǎn)而是局限區(qū)內(nèi)彌漫RPE滲漏染色,可行格柵光凝。累及中心凹的滲漏點(diǎn),或中心凹滲漏點(diǎn)經(jīng)過間接光凝后療效不顯著者,亦可以謹(jǐn)慎地行格柵光凝,但需注意勿傷及中心凹。對(duì)于漿液性RPE脫離,只須于脫離邊緣光凝12排,或行脫離區(qū)內(nèi)的格柵光凝,激光斑亦應(yīng)是I級(jí)反應(yīng),但應(yīng)較光凝中漿滲漏點(diǎn)的光斑略強(qiáng)一些。4.激光治療中漿的機(jī)理是屬于RPE的激光擴(kuò)創(chuàng)術(shù),即利用激光熱效應(yīng)破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞和刺激周圍正常RPE細(xì)胞增殖,形成新的脫色素的RPE細(xì)胞和新的RPE屏障功能。5.激光治療中漿的時(shí)機(jī)與適應(yīng)證存在爭(zhēng)論:(1)因?yàn)橹袧{是自愈性疾病,過去認(rèn)為病程36個(gè)月以上才適于激光,實(shí)際上黃斑長(zhǎng)期漿液性視網(wǎng)膜脫離,視細(xì)胞外節(jié)與RPE細(xì)胞絨毛突的正常定向性生理嵌合不可能恢復(fù)正常,病程越長(zhǎng),這種嵌合越不完善,視功能恢復(fù)亦越不完善。(2)還有認(rèn)為視力好的病例不必激光。視力好的病例,說明滲漏點(diǎn)不在中心凹或漿液視網(wǎng)膜脫離沒有侵犯或輕度犯及中心凹,這種病例激光時(shí)不存在危險(xiǎn)性,應(yīng)盡早治療,而且因?yàn)闆]有中心凹部位漿液性視網(wǎng)膜脫離,所以這類病例視功能恢復(fù)最滿意。(3)激光有一定危險(xiǎn)性。遠(yuǎn)離中心凹的滲漏點(diǎn)光凝時(shí)無任何危險(xiǎn)性,只是接近中心凹及其無血管區(qū)內(nèi)的滲漏點(diǎn),需要特別注意,越近中心凹,光凝時(shí)有一定危險(xiǎn)。需嚴(yán)格控制激光輸出功率及仔細(xì)光凝。6.激光治療療效。激光治療肯定可以促進(jìn)恢復(fù),縮短病程。絕大部分病例光凝一周后即有視力提高,癥狀改善。幾乎絕大部分病例只須一次光凝即治愈。因而，在有條件的情況下,正確掌握激光技術(shù),早日進(jìn)行激光治療,應(yīng)作為中漿的首選治療附上兩張OCT查看原圖查看原圖借貴貼，問一下，此病和色素上皮炎的如何鑒別？色素上皮炎的患者臨床上確實(shí)不多見，所以專家學(xué)者研究的也少，我查了中華眼科學(xué)及眼科全書等很多書上都沒有提及，只是眼底病學(xué)上有一段話供參考：典型的如Deuchman所報(bào)告的急性色素上皮炎甚為少見,多數(shù)將眼底熒光血管造影中表現(xiàn)為內(nèi)黑外亮呈葡萄串樣的病變?cè)\為色素上皮炎，而類似這種眼底熒光血管造影的表現(xiàn)，亦見于反復(fù)發(fā)作的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。Deuchman所報(bào)告的病例為女性，中年以上，眼底出現(xiàn)急性病灶表現(xiàn)如灰白小斑，排列成簇或成串，數(shù)周后病變自行消退，遺留色素紊亂、脫失或少有增殖，眼底熒光血管造影，色素增殖處呈低熒光而外圍色素脫失處為高熒光，呈所謂“內(nèi)黑外亮”的外觀 。在中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)中黑外亮呈串或簇的病變并不少見，如果未見其它急性過程，不宜單憑熒光血管造影的表現(xiàn)診斷為急性色素上皮炎，這些表現(xiàn)只是表明色素上皮有脫色素與色素增殖。這段話說明色素上皮炎與中漿不好鑒別，可能我們臨床上好多患者都診斷為中漿了。本人對(duì)這個(gè)病也了解不多，幾點(diǎn)意見僅供參考，不對(duì)之處多提意見：1.中漿病的滲漏點(diǎn)大多數(shù)是一個(gè)，引起的神經(jīng)上皮脫離也多數(shù)是一處，而急性色素上皮炎，可能多處色素上皮病變，病灶較多。2.既然是炎癥，不妨用前置鏡看看后部玻璃體內(nèi)有沒有炎性顆粒。3.個(gè)人認(rèn)為色素上皮炎引起的神經(jīng)上皮脫離范圍應(yīng)該比中漿的范圍小，因?yàn)檠装Y引起的是液體滲出，而不是中漿的液體漏出。4.FFA：炎癥引起的局部色素上皮細(xì)胞功能下降應(yīng)該比中漿的范圍大，所以FFA早期影像應(yīng)該是片，而不是點(diǎn)狀滲漏。對(duì)于無法自愈的或反復(fù)發(fā)作的病例，如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，PDT是一種很好的選擇方案。我們通常采取50%量維速達(dá)爾+83S全時(shí)長(zhǎng)激光治療，目前治療效果極好。色素上皮炎癥，屏障功能受損，為什么造影上晚期一般高熒光不明顯擴(kuò)大呢？因?yàn)闆]有脈絡(luò)膜通透性增高。介紹比較詳細(xì)，但是對(duì)最新的使用半量PDT治療沒有介紹，確實(shí)中漿是臨床上常見的，很多同道認(rèn)為中漿是能自行恢復(fù)的，重視不夠，但長(zhǎng)期的神經(jīng)上皮脫離，可能導(dǎo)致永久性的感光細(xì)胞的損傷，對(duì)有特殊需求的患者，可以使用半量PDT治療，縮短病程，保存較好的視力，其中北大的趙明威教授在這方面做了很多工作，建議到趙明威大夫個(gè)人網(wǎng)站看看一個(gè)患中漿2年的患者就診時(shí)的OCT圖像查看原圖實(shí)施半量PDT治療20天后的OCT圖像，神經(jīng)上皮基本回貼，視力改善 這個(gè)國外已經(jīng)有海量的文章，然而，我們實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)效果不是十分令人滿意，部分患者術(shù)后視力下降明顯，造成了糾紛。對(duì)中國的患者來說，1萬余元的維速達(dá)爾價(jià)格不菲，所以接受的人不多，接受的人大多數(shù)是病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)、多發(fā)的患者，預(yù)后本身就不好，容易造成糾紛。感謝樓主這么系統(tǒng)而詳細(xì)地為戰(zhàn)友們呈現(xiàn)一中漿大餐，PDT的確對(duì)中心凹下或復(fù)發(fā)性中漿有很好的療效，它的治療機(jī)制是起源于ICG的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管高灌注，通透性增強(qiáng)現(xiàn)象。如果沒有ICG，PDT治療的光斑大小及位置如何選擇，依據(jù)是什么？樓主能否幫忙解答，謝謝！樓主，我最近也在學(xué)習(xí)熒光造影，很感謝你的分享，繼續(xù)??！我提一個(gè)，就是多灶性的中漿和VKH怎么鑒別？希望樓主多給些鑒別分析！這個(gè)應(yīng)該很好鑒別：1.部位：VKH的滲漏點(diǎn)大多都是圍繞視盤，而中漿的滲漏點(diǎn)都是圍繞黃斑。2.滲漏的數(shù)量：VKH的早期針尖樣滲漏點(diǎn)很多，不能數(shù)的過來，而中漿的滲漏點(diǎn)要少的多。3.晚期熒光滲漏的特點(diǎn)：VKH呈多湖樣熒光滲漏，而且范圍很大，熒光很強(qiáng)。4.眼別：VKH為雙眼發(fā)病，而且一般眼底表現(xiàn)比較