2017年神經(jīng)內(nèi)科第三季度不良事件總結(jié)

精品文檔2017年神經(jīng)內(nèi)科第三季度不良事件總結(jié)從患者進(jìn)入醫(yī)院大門時開始，就構(gòu)成了醫(yī)患合約的關(guān)系，醫(yī)院無時不在承擔(dān)著對患者的各項(xiàng)責(zé)任，其中醫(yī)療護(hù)理安全就是非常重要的一項(xiàng)內(nèi)容，為此科室成立質(zhì)控小組，保證護(hù)理安全，現(xiàn)將第三季度不良事件總結(jié)如下： 一、2017年第三季度8例不良事件匯總表一：2017年神經(jīng)內(nèi)科第三季度護(hù)理不良事件分類表事件類型例數(shù)事件類型例數(shù)難免壓瘡1輸液反應(yīng)2用藥錯誤4非計(jì)劃拔管1圖1:2017年神經(jīng)內(nèi)科第三季度護(hù)理不良事件分類圖 二、護(hù)理不良事件發(fā)生率較高的是給藥錯誤，具體為：提前拔了輸液、漏發(fā)口服藥、甘露醇滴數(shù)慢、加藥劑量錯誤。雖然未給患者造成不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全，下面對給藥錯誤進(jìn)行魚骨圖分析，希望大家積極尋找原因，及時改正。圖2：給藥錯誤魚骨圖分析為何給藥錯誤人法環(huán)測料病區(qū)彈性排班不到位違反操作規(guī)程，更換液體未看治療臺及巡回卡審核患者身份方法欠準(zhǔn)確人力資源相對不足操作過程未做好解釋工作未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對病區(qū)患者激增，病房環(huán)境嘈雜床號不熟悉患者不在床護(hù)士責(zé)任心差護(hù)士長管理不到位患者配合度不足查對制度落實(shí)不到位給藥制度落實(shí)不到位未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度護(hù)士因素低年資護(hù)士風(fēng)險意識不足對藥物注意事項(xiàng)不了解三、不良事件原因分析：發(fā)生不良事件的主要原因1.本月存在的問題大多數(shù)護(hù)理工作馬虎，慎獨(dú)精神差2.新護(hù)士多，臨床經(jīng)驗(yàn)少，理論差，不夠臨床應(yīng)用3.護(hù)理安全意識淡薄，對于高風(fēng)險防范意識差4.臨床實(shí)踐能力差，整體的業(yè)務(wù)水平低5.交接班拘于流程，為真正落實(shí)交接班制度二、整改措施1、加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平?？剖壹訌?qiáng)?？评碚?、?？萍寄芘嘤?xùn)，以達(dá)到從整體上提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。2、加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任意識，護(hù)士長在日常工作中要加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行安全意識教育，并經(jīng)常組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)及各種安全管理制度，特別時藥物安全管理，科室藥品原盒原包裝。在工作中實(shí)行誰執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)的責(zé)任追究管理制度。3、抓制度落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。將制度落實(shí)不好的個人，科室列入護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容，對其進(jìn)行追蹤觀察，直到制度按要求落實(shí)為止。4、下月重點(diǎn)抓整體護(hù)理，以查對制度執(zhí)行、工作流程執(zhí)行、基礎(chǔ)護(hù)理、個人慎獨(dú)精神等方面督查。護(hù)理臨床實(shí)踐能力每周繼續(xù)考核。5、護(hù)理文件科內(nèi)進(jìn)步較慢，與新護(hù)士慎獨(dú)精神差，漏項(xiàng)太多。6安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，采取措施及時處理。7、要求科內(nèi)人員針對以上問題進(jìn)行分析，落實(shí)檢查力度，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，調(diào)動護(hù)士積極性和能動性。8、加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)科內(nèi)的?？谱o(hù)理，對危重癥護(hù)理護(hù)士長做好把控，責(zé)任護(hù)士每天對危重病人的各項(xiàng)評分進(jìn)行復(fù)評，并采取相應(yīng)護(hù)理措施。確?？苾?nèi)護(hù)理安全，以達(dá)到從整體上提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。9、抓制度落實(shí)，執(zhí)行查對制度