病案科管理制度doc定稿.doc

病案科管理制度1、 病案科工作制度1. 貫徹落實國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。2. 制定并落實病案科管理工作的各項規(guī)章制度和崗位職責，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅守工作崗位，不得隨意脫崗，保管好病案，防止丟失。3. 負責病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應、對外復印、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲等，滿足患者、醫(yī)務人員、行政部門、社會保障及法律對病案的需求。（1） 嚴格遵守病案回收制度、借閱制度、復印制度等，熱情接待外來查訪人員。（2） 保守病案秘密，不得隨意泄露病人隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。（3） 歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務科批準方可進行。（4） 按規(guī)定外界的病案，應定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。（5） 各種編碼要認真仔細，遇到模糊的編碼分類，應閱讀病程記錄或聯(lián)系臨床醫(yī)師，保證編碼準確、減少誤差。（6） 應定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復。（7） 做好病案保存管理工作，保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀和火災。4. 依法收集醫(yī)學統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析，并及時提供各種病案信息。5. 負責審核病案中的各種病例紙張是否符合醫(yī)院要求。6. 加強業(yè)務知識學習，提高病案管理質(zhì)量。病案回收制度1.病案實行7天歸檔制，患者出院一周內(nèi)回收到病案室。2.嚴格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，臨床科室工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。病案科應及時向臨床科室查詢未歸檔案的下落。3. 病案窒工作人員每日至病區(qū)進行病歷回收工作。4. 病案科每月統(tǒng)計出院病案歸檔情況，及時向臨床科室反饋。5所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。6超時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按醫(yī)院相關制度給予處罰。7.病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案借閱制度1.所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。2.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。3.除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。4.再次入院患者需參閱以前的住院病案時，由本院醫(yī)師攜帶再入院病案首頁及本人簽字、蓋章的借條到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。如需進修醫(yī)師等來借取病案，需攜帶再入院病案首頁及本人簽字、蓋章的借條和本人進修證到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。5.科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫(yī)務科批準，并辦理有關手續(xù)。6.下列情況可提供病案，但須憑科主任簽字借條，三日內(nèi)送還。（1）醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛病案討論。（2）示腳、尸解病案。（3）教學、會診病案討論。7.病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科審批方可借閱。8.患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。9.借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。10. 病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案（病歷）復印制度1. 由病案科負責全院病歷復印、復制工作。其他任何部門、個人不得復印、復制患者病歷資料。2.病案科由專人負責受理復印或復制病歷的申請，依據(jù)規(guī)定受理下列人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請：(1)患者本人或其代理人；(2)死亡患者近親屬或其代理人；(3)保險機構(gòu)；（4）公安、司法機關。3.受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：(1)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；(2)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；(3)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；(5)申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。4.可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。5.受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。6.受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當加蓋證明印記。7.醫(yī)療機構(gòu)復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。8.病歷復印的具體程序：（1）申請?；颊呋虼砣嘶虼頇C構(gòu)出示身份證明，向病案室提出申請，填寫申請表，并提交病案室及醫(yī)務科，經(jīng)同意后方可復印。（2）繳費。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定第18條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)復印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。（3）復印。醫(yī)院在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供病歷，由病區(qū)指派專人將需要復印的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送到指定地點，并有申請人在場的情況下復印。（4）核實、蓋章。病歷復印完畢后，復印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，應當提交醫(yī)務科，醫(yī)務科對復印材料進行審核并加蓋證明印記，除了在病歷的首頁蓋1枚完整的章之外，還應該在所有病歷的邊緣蓋上騎縫章(醫(yī)務科專用章)，以保證復印資料的完整。（5）復印病歷，醫(yī)務科、病案室均需登記備案。病案（病歷）封存、啟封制度1.當患者要求封存病例時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務科和病案科，醫(yī)護人員攜帶病歷原件，同患者或近親屬一起到病案科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。2.封存是院方先復印一份病歷，患方需要時按病案復印制度執(zhí)行。3.封存的病歷可以是病歷原件，也可以是復印件。病案科工作人員在封存件正面寫清病歷號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，主管醫(yī)師在封存件上簽字認可封存內(nèi)容?；颊呋蚪H屬在封口處簽字或做標記。4.病歷封存的處理程序：封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存(病案室留復印件)。5.封存的病歷由病案科專人保管。任何人不得私自拆封。6.非正常工作時間封存病歷時，需行政值班人員在場并簽字，封存的病歷由行政值班人員暫時保管，上班時間交病案科保管。7.當患者要求啟封時，先到醫(yī)務科提交書面啟封申請（須有申請人簽字或手?。?，醫(yī)務科負責人同意簽字后，攜申請與臨床主管醫(yī)師一起到病案科啟封病歷。病案科保留書面申請。病歷書寫質(zhì)量管理職責一、臨床科室1、按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫門（急）診病歷和住院病歷。2、由質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士負責本科室患者病歷質(zhì)量（包括基礎、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量）的檢查把關，協(xié)調(diào)科室間有關病歷事宜。定期抽查運行病歷、出院病歷的書寫質(zhì)量，及時匯總、反饋，不斷提高病歷質(zhì)量。3、上級醫(yī)師應指導和檢查下級醫(yī)師的病歷書寫，及時進行修改、補充，簽名，非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動。二、病案科1、病案管理質(zhì)檢人員負責抽查出院病歷質(zhì)量并進行評分，及時進行匯總、分析，通報科室，上報醫(yī)院相關職能部門。2、負責病案首頁醫(yī)療信息的計算機錄入或確認，保證其首頁信息錄入的準確性。3、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動。協(xié)助臨床科室病案自查。4、對臨床醫(yī)師進行疾病診斷名稱、手術(shù)操作名稱及編碼規(guī)則的相關培訓。三、醫(yī)院相關職能部門1、負責對住院病歷進行基礎、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的全程控制。2、制定并組織落實有關病歷管理的規(guī)章制度和檢查評價標準。3、負責對臨床醫(yī)師、新進院人員、進修醫(yī)師進行有關病歷書寫和管理的培訓、指導。4、定期對住院病歷進行質(zhì)量檢查，及時將檢查結(jié)果匯總，上報有關領導，反饋臨床科室。5.住院處負責將患者提供的個人基本信息準確、完整的錄入病案首頁上。病房病歷管理制度1、患者住院期間，病歷由病房管理。要保持病歷的整潔、完整，防止破損和殘缺。不得丟失。2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。3、患者轉(zhuǎn)科、會診或到其他科室檢查治療時，有病房工作人員遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。4、患者或親屬、司法機關需要閱讀、復印或者復制病歷資料時，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后，由主管醫(yī)師與病案科聯(lián)系后，病區(qū)指定專門人員負責攜帶病歷，和患者一起到病案科復印。5、當發(fā)生醫(yī)療爭議需封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務科和病案科，并有醫(yī)護人員攜帶病歷原件和患者或近親屬同時到病案科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。封存的病歷由病案科保管。6、患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字，質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評分標準”進行檢查評分，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字。7、病房應在患者出院24小時后將住院病歷送病案科。各病房建立出院病歷登記本，嚴格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，雙方查收后簽名。8、任何人不準將病歷資料提供給他人；不得擅自從病房直接復印病歷；不準扣留病歷資料；未經(jīng)許可不能將病歷帶離醫(yī)院。9、嚴格執(zhí)行有關的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護患者隱私。打印病歷規(guī)定1.打印病歷應按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定的時間、格式、內(nèi)容錄入并及時打印，打印后由責任醫(yī)師用黑色簽字筆手寫簽名。2.電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。3.打印病歷要求（1）計算機打印病歷內(nèi)容要求準確完整，簡明扼要，應能如實反映患者病情和檢查、治療情況，并正確使用醫(yī)學術(shù)語、數(shù)字符號等。（2）計算機打印病歷必須嚴格按照病程記錄的時限要求及時