表4-家長知情同意書模板(窩溝封閉).doc

家 長 告 知 書您好！口腔疾病患病率高特別是齲病已經(jīng)成為嚴重危害廣大群眾身體健康和生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)北京市通州區(qū)開展兒童口腔疾病的綜合防治項目，目的在于幫助兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，改善口腔衛(wèi)生狀況，預防齲齒，促進口腔健康和全身健康。什么是窩溝封閉？窩溝封閉是用一種合成的有機高分子樹脂材料，涂在牙齒咬合面的窩溝內(nèi)，材料硬固后，可長期保留在窩溝中，隔絕了食物和細菌進入窩溝內(nèi)從而阻礙齲齒（蟲牙）的發(fā)生。它是預防齲齒最安全、最科學、最有效的方法之一。我們主要針對在口腔中起最重要作用而又最易患齲齒的第一恒磨牙實施窩溝封閉。按項目要求，秉承“預防為主，防治結(jié)合，并按照“自愿參與”的原則，我們將為您的孩子免費實施窩溝封閉。窩溝封閉實施地點為徐辛莊衛(wèi)生院 。請家長與孩子來徐辛莊衛(wèi)生院口腔科進行項目操作。（必須攜帶學籍卡）孩子是祖國的未來，為了使他們能更加健康地成長，讓每位孩子都擁有一副健康、潔白、整齊的牙齒，不僅是我們口腔醫(yī)生的愿望，也是每位家長的希望，為了這一共同的目標讓我們攜起手來共同努力吧！最后，對于您給予我們工作的理解和支持表示衷心的感謝！地 點：徐辛莊衛(wèi)生院-口腔科溫馨提示：1.必須攜帶學籍卡！ 2.即日起至2016年10月前 3.此項目直接到口腔門診就診，無需掛號 徐辛莊衛(wèi)生院窩溝封閉知情同意書親愛的家長：您好！中西部地區(qū)兒童口腔疾病綜合干預試點項目是由中央財政投入專項資金，目的是幫助中西部地區(qū)兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，改善口腔衛(wèi)生狀況。該項目由省口腔醫(yī)院承擔并在我市部分學校開展。目前我們已為您的孩子進行了口腔檢查和口腔知識宣教，并將為您的孩子的第一恒磨牙免費實施窩溝封閉，此為預防齲齒最安全、科學、有效的方法。同意與否，請您認真填寫回執(zhí)單，交與班主任老師。為了節(jié)省您寶貴的時間及孩子的安全，我們將在 實施窩溝封閉。對于您給予我們工作的理解與支持表示衷心的感謝！ 回 執(zhí) 單 學校： 班級： 學生姓名： 出生年月日：家長聯(lián)系電話： 是否同意做窩溝封閉（在括弧內(nèi)打）： 同意（ ） 不同意（ ） 家長簽名附件3：結(jié)果通知書尊敬的家長同志：您孩子 的四顆第一恒磨牙（“六齡牙”）中，有 顆已經(jīng)進行了窩溝封閉，還有 顆六齡牙因為 齲齒 未完全萌出 已封閉 已補牙 淺窩溝等原因未能進行窩溝封閉。注意事項特此告知如下:一、已經(jīng)做了窩溝封閉的牙齒，請您于3個月后帶孩子前來復查，若發(fā)現(xiàn)有封閉劑脫落，可以免費進行重新封閉。二、患有齲齒的兒童,建議您帶孩子盡早到正規(guī)的口腔醫(yī)療機構(gòu)接受治療,否則,齲齒的進一步發(fā)展會增加治療的難度和復雜性,給孩子治療帶來更大痛苦,增加經(jīng)濟負擔。三、其他措施：雖然對萌出的六齡牙進行窩溝封閉可以最大程度預防牙齒咬合面窩溝部位齲齒的發(fā)生，但請您仍需督促您的孩子少吃甜食、正確刷牙、定期口腔健康檢查，這樣才能有效地預防齲齒。醫(yī)生簽名: 醫(yī)院 年 月 日附件4項目工作簡報內(nèi)容提綱一、前期簡報（每年項目啟動后第1個月）主要內(nèi)容包括：項目縣、區(qū)、市方案制定、下發(fā)情況，組織機構(gòu)成立情況，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)情況，各級各類項目人員培訓情況（包括時間、人數(shù)、形式、內(nèi)容、效果等），承擔項目醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)選擇情況（包括每個縣選擇的機構(gòu)數(shù)、分布、人力情況、服務能力等），二、中、后期簡報（每年項目啟動后第2-8個月）主要內(nèi)容包括：健康教育的宣傳發(fā)動情況（包括對象、頻次、方式、覆蓋面等），經(jīng)費情況（包括各級財政經(jīng)費配套、到位情況等），發(fā)現(xiàn)的問題?？谇唤】禉z查和窩溝封閉開展情況（包括開始時間、已完成人數(shù)等），督導情況（包括時間、次數(shù)、效果、問題），數(shù)據(jù)中心使用情況（包括問題、錄入情況等），發(fā)現(xiàn)的問題。四、日?；顒雍唸竺考疽黄冢椖繄?zhí)行過程中