創(chuàng)建全國二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作實施方案.doc

xx中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建全國二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作實施方案為進一步加強醫(yī)院內涵建設，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提升醫(yī)院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫(yī)藥服務的需求，按照國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版）、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）要求，質管科于2013年1月正式啟動創(chuàng)建二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，為確保評審工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，認真按照國家中醫(yī)藥管理局的二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版）、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）及中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）要求，進一步深化中醫(yī)內涵建設，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，切實做好各項工作，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續(xù)推進學科建設，構建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進一步確立醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務質量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。我院計劃于2015年上半年完成評審工作，使醫(yī)院建設再上一個新臺階。二、組織領導1.成立以質管科長為組長的創(chuàng)建二級中醫(yī)醫(yī)院評審領導小組（見附件1），領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織、實施、督查及整改工作，做好與各院領導、職能科室、臨床及醫(yī)技科室負責人各相關單位的請示協(xié)調運作、督查及整改工作。2.分為“醫(yī)療、門診及護理、院感、病案”等五個督導工作點（見附件2），由專人負責，按照評審標準（2013年版）和評審實施細則（2013年版），收集整理、匯總分析各類資料信息；按照評審實施細則，完成評審達標所需的各種相關資料建檔工作。做好組織實施、督促、指導、檢查、考核評審迎檢工作。三、目標任務1、2015年一季度前先進行院內自評，對自評情況進行總結分析及改進。2.2015年上半年順利通過省中醫(yī)管理局對我院二級中醫(yī)醫(yī)院的評審。2.通過評審達標，完善醫(yī)院科學管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求（一）宣傳動員、學習實施方案，落實責任階段（2013年1-3月）.制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，分為“醫(yī)療、門診及護理、院感、病案”等五個督導工作點，明確責任人，將二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版）、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）的各項工作進行分解，確定責任人，各責任人認真學習分析評審細則，逐條比對，找出評審達標的難點和重點問題，制定整改計劃和工作步驟，各督導工作點之間要相互支持，及時溝通工作信息，共同解決實際問題。（二）分析評審細則，分步落實評審標準階段（2013年3-8月）1.成立評審工作小組，評審工作小組要認真組織制訂和實施科室評審達標工作方案，對照二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版），把全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案，分步實施。2.各督導工作部門，充分履行職責，重點抓好核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，落實環(huán)節(jié)質控及終末質控。尤其重視環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。3按相關要求落實中醫(yī)文書書寫工作，對各科病案文書書寫工作小結，不合格的進行處罰。4院感督導工作已由院感科另上交達標實施方案。5與相關職能部門共同完成質控工作，重點督導各質控員，中醫(yī)專干做好工作。6.各督導工作部門結合階段性工作及具體情況，每周有工作重點，每周有檢查考核；每月至少召開一次例會，匯總各組工作信息，分析工作完成情況，制定整改措施并加以落實，布置下階段工作任務，做好月度工作小結；每季度要有季度工作總結。月度小結和季度總結要上報評審工作辦公室和評審領導小組備案。（三）自查準備、自評整改階段（2013年9月2014年4月）各督導工作部門按照二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版），由責任人牽頭，分別于2013年9月和2014年1月進行二次分組自查自評，各部門完成自評報告，對不達標的內容、責任科室、責任人提出整改措施，制訂整改時間表，督促整改。各組自評報告匯總到評審辦公室，最終完成醫(yī)院自評報告。對工作不認真、完成指標不到位的責任科室及責任人進行相應處罰。（四）院外測評階段（2014年5月）1、醫(yī)院統(tǒng)一組織及邀請的相關專家，模擬省衛(wèi)生廳方式，進行一次全院性達標評審內審工作。2、根據測評報告結果及專家意見，制訂相關整改措施，責任到人，限期完成整改工作。（五）完成自評報告，申報評審階段（2014年6月2014年9月）各督導工作部門按照專家組的測評結果，對照評審標準（2013年版）要求，認真完成整改工作，做好評審資料的歸檔。資料建冊歸檔工作按評審辦公室規(guī)定的格式統(tǒng)一完成。報醫(yī)院評審領導小組審閱。（六）持續(xù)改進，評審迎檢階段（2014年10月2015年6月）以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。五、工作分工（見附件）六、工作考核1將等級評審達標工作納入科