急性化膿性腹膜炎(PPT57).ppt

急性化膿性腹膜炎acutesuppuativeperitonitis,解剖生理概要,壁腹膜腹膜臟腹膜腹膜腔腹腔腹膜腔網(wǎng)膜囊在正常情況下，腹腔內(nèi)有75100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。,大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂遮蓋其下的臟器。大網(wǎng)膜有豐富的血液供應(yīng)和大量的脂肪組織，活動度大，能夠移動到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復(fù)病變和損傷的作用。,神經(jīng)支配：壁腹膜體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對各種刺激敏感，定位準確。腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。,臟腹膜自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差，多感覺局限于臍周腹中部。重刺激時?？梢鹦穆首兟⒀獕合陆岛湍c麻痹。,腹膜的生理作用：潤滑作用吸收和滲出作用防御作用修復(fù)作用,急性彌漫性腹膜炎acutediffuseperitonitis,分類：(classification),1.按病因分類：細菌性和非細菌性2.按臨床經(jīng)過分類：急性、亞急性和慢性3.按發(fā)病機制分類：原發(fā)性和繼發(fā)性4.按累及范圍分類：彌漫性和局限性,病因：1繼發(fā)性腹膜炎(secondaryperitonitis)（1）腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂；（2）腹內(nèi)臟器炎癥擴散；（3）腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的嚴重感染均可引起腹膜炎。主要病原菌：大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。,繼發(fā)性腹膜炎常見原因,2原發(fā)性腹膜炎(primaryperitonitis),細菌進入腹腔途徑：（1）血行播散（2）上行性感染（3）直接擴散（4）透壁性感染病源菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。,病理生理腹腔內(nèi)進入細菌或胃腸內(nèi)容物后，腹膜充血、水腫，并失去原有的光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素。大量巨噬細胞、中性粒細胞滲出，加以壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)闇啙岫蔀槟撘?。大腸桿菌膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而稠厚，有糞便的特殊臭氣。,腹膜炎的結(jié)局的決定因素：1、病人全身的和腹膜局部的防御能力；2、污染細菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間。細菌及其產(chǎn)物(內(nèi)毒素)刺激病人的細胞防御機制，激活許多炎性介質(zhì)，其中血中腫瘤壞死因子(tnf)、白介素-1(il-l)、il-6和彈性蛋白酶等可升高，其在腹腔滲出液中的濃度更高。這些細胞因子多來自巨噬細胞，另一些是直接通過腸屏障逸人腹腔，或由于腹膜損傷組織所生成。,腹膜滲出液中細胞因子的濃度更能反映腹膜炎的嚴重程度。在病情后期，腹腔內(nèi)細胞因子具有損害器官的作用。除了細菌因素以外，這些毒性介質(zhì)不清除，其終末介質(zhì)no,將阻斷三羧酸循環(huán)而致細胞缺氧窒息，導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。此外，腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿性液體中，腹膜嚴重充血、廣泛水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白減低和加重貧血。,發(fā)熱、嘔吐、腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少。腸管因麻痹而擴張、脹氣，使膈肌抬高而影響心肺功能，使血液循環(huán)和氣體交換受影響，加重休克而導(dǎo)致死亡。年輕體壯、抗病能力強者，可使細菌毒力減弱，炎癥消散、局限或形成膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔粘連。,急性腹膜炎的病理生理,臨床表現(xiàn)(clinicalsituation)1.腹痛一般都很劇烈，不能忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。病人多不愿改變體位。2.惡心、嘔吐早期為腹膜受到刺激，引起反射性惡心。晚期為發(fā)生溢出性嘔吐。3.體溫、脈搏開始正常，以后即逐漸升高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化征象之一。4.感染中毒癥狀嚴重時出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。后期重度缺水、代謝性酸中毒及休克。,腹部體征：望：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標志，始終存在，通常遍及全腹，但在原發(fā)病灶部位最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而輕重不一。叩：鼓音胃腸脹氣肝濁音界縮小或消失穿孔腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽：腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。,輔助檢查：1.血液分析：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。病情險惡或機體反應(yīng)能力低下的病人，白細胞計數(shù)不增高，僅中性粒細胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時多數(shù)可見有隔下游離氣體。,3.b超檢查：可查出腹內(nèi)有液體。4.腹穿5.ct6.直腸指診7.陰道檢查或后穹隆穿刺,腹腔穿刺：1.結(jié)核性腹膜炎有草綠色透明腹水。2.胃十二指腸急性穿孔抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭氣。飽食后穿孔時可含食物殘渣。3.急性闌尾炎穿孔時抽出液為稀膿性略帶臭氣。4.絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重。5.出血性壞死性胰腺炎抽出液為血性，胰腺淀粉酶含量高。,診斷(diagnosis)病史體征白細胞計數(shù)及分類腹部x線檢查腹腔穿刺直腸指檢后穹窿穿刺檢查。b超檢查可幫助判斷腹內(nèi)液體量及部位。,治療(treatment)1非手術(shù)療法適應(yīng)癥：病情較輕、或病史較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。（l）體位：（2）禁食、胃腸減壓：（3）糾正水電解質(zhì)紊亂：（4）抗生素：（5）補充熱量和營養(yǎng)：（6）鎮(zhèn)定、止痛、吸氧：,2.手術(shù)治療手術(shù)療法指征：（1）經(jīng)非手術(shù)治療68小時后（一般不超過12小時），癥狀及體征不緩解反而加重者；（2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；（3）腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴重，尤其是有休克表現(xiàn)者。（4）腹膜炎病因不明，無局限趨勢。,手術(shù)治療方法（1）麻醉方法：（2）處理原發(fā)?。海?）清理腹腔：（4）引流：,處理原發(fā)病：切口選擇：病變部位、旁正中切口、二次手術(shù)切口。探查：保護腸管、不要過多地解剖和分離以免感染擴散、為了找到病灶可分離一部分粘連。處理方法：胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時間不超過12小時，可做胃大部切除術(shù)。,壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切除，如果局部炎癥嚴重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術(shù)時，只宜做應(yīng)急處理，行腹腔引流或膽囊造口術(shù)。壞死的小腸盡可能切除吻合。壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段外置。,清理腹腔：開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹蚣吧睇}水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用410生理鹽水灌洗，有助于降溫。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應(yīng)予清除以利引流。關(guān)腹是否向腹腔內(nèi)放入適量抗生素，尚有爭議。,充分引流：目的：把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液引出體外，以防止發(fā)生腹腔膿腫。引流物：引流指征：壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除；壞死病灶已切除或穿孔已修補，預(yù)防發(fā)生漏液；手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；已形成局限性膿腫。,腹腔膿腫abdominalabscess,膈下膿腫subphrenicabscess,膈下間隙,左肝上間隙肝上間隙右肝上間隙膈下間隙左肝下前間隙左肝下間隙肝下間隙左肝下后間隙右肝下間隙腹膜外間隙,病理1.感染途徑（1）流注（2）細菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達2.發(fā)生率70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液被完全吸收；30%發(fā)生局限性膿腫。3.膿腫的位置十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿腫常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。,4.轉(zhuǎn)歸（1）小膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。（2）大膿腫，長期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)屢而“自家”引流。腐蝕消化道管壁引起消化道反復(fù)出血和腸瘺、胃瘺。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。,膿腫好發(fā)部位,臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。,局部癥狀：膿腫部可有持續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。,近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失，有時可聽到濕羅音。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有1025的膿腔內(nèi)含有氣體。,診斷和鑒別診斷,1.病史：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥性病變經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后，出現(xiàn)發(fā)熱腹痛。2.x線透視：患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。,3.x線攝片發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。4.b超檢查：可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫的部位和大小。5.ct檢查定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系。,6.在b超或x線指引下行診斷性穿刺定位、定性。小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。膿胸、肝膿腫與此病部位接近，三者早期不易區(qū)別，,治療,1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小；可在局麻下施行；一般不會污染游離腹腔；引流效果好。適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。,插管方法：拔管指征（1）臨床癥狀消失；（2）b超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失；（3）膿液減少至每日10ml以內(nèi),2.切開引流術(shù)：（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口（2）經(jīng)后腰部切口,（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應(yīng)證：肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。此途徑較安全而最常用。缺點：膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負壓袋吸引可彌補其不足。,（2）經(jīng)后腰部切口適應(yīng)證：肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。方法：在第12肋下綠做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切開肋骨床，然后進入腹膜后隙。檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下及脾后有無膿腫。用針穿吸試探，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤人胸腔。,經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）膿腫皮膚切口位置,經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫,盆腔膿腫pelvicabscess,臨床表現(xiàn)及診斷病史：急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高。癥狀：直腸或膀胱刺激癥狀里急后重、便頻而量少、粘液便、尿頻、排尿困難等。體征：腹部無陽性體