吞咽困難的評(píng)定與康復(fù)PPT課件.ppt

吞咽障礙的評(píng)定與康復(fù),吞咽障礙的定義,吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食吞咽過(guò)程中一個(gè)或多個(gè)階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙可影響攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。,口腔的解剖生理,前：口唇兩側(cè)：臉頰上：上齒列、硬腭、軟腭下：下齒列、舌、口腔底臉部及口腔內(nèi)的肌肉包括：面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、舌骨肌,口腔的感覺(jué)支配,硬腭、上腭齒、牙齦、上唇的知覺(jué)由上腭神經(jīng)支配舌、下腭齒、牙齦、口腔下面及臉頰粘膜由下腭神經(jīng)支配舌前2/3部的味覺(jué)由面神經(jīng)支配舌后1/3部的味覺(jué)由舌咽神經(jīng)支配,面肌（進(jìn)行食物吞咽和保持在口腔內(nèi)）,咀嚼?。ň捉馈嚢?、食物形成）,面肌和咀嚼肌,腭?。ㄊ硥K的口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖）,腭肌,舌?。ň捉馈⑹硥K形成、食塊送吞）,舌內(nèi)?。浩鸶淖兩嘈蔚淖饔?，舌下神經(jīng)支配舌外肌：改變舌的位置，舌下神經(jīng)支配,舌骨?。ò殡S舌骨運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)喉部，參與吞咽反射）,舌骨上?。涸谏喙巧喜窟\(yùn)動(dòng)，提高舌骨三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)支配舌骨下?。航档蜕喙巧嘞律窠?jīng)、頜神經(jīng)支配,咽的解剖生理,上方：鼻腔前上方：口腔下方：喉和食管是呼吸道和消化道的組成部分,發(fā)揮咽部功能的肌肉分為兩類：縱行肌：抬高咽部，舌咽神經(jīng)支配環(huán)狀?。菏湛s咽部，迷走神經(jīng)支配,食管的解剖,上端：與環(huán)狀軟骨后部持平下端：位于食管裂口下部，與胃相連分為：頸部、胸部、腹部食管。,正常的吞咽過(guò)程,口階段準(zhǔn)備階段自主階段咽階段食管階段,口準(zhǔn)備階段,是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食團(tuán)，使食物適合吞咽。這個(gè)過(guò)程中唇、舌、頰、軟腭將食物圍在口中，避免流出或提前跨過(guò)舌根部進(jìn)入咽部。,口自主階段,舌和頰肌推動(dòng)食團(tuán)開(kāi)始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過(guò)程。,咽階段,食團(tuán)由口峽送入咽，刺激軟腭和咽峽周圍，引發(fā)吞咽反射1.腭咽閉合：軟腭上升，咽后壁向前突出，以封閉鼻腔，防止食物進(jìn)入鼻腔。迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)支配。,咽階段,2.咽縮肌群收縮、蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使食團(tuán)通過(guò)咽部。迷走神經(jīng)控制。3.吞咽中樞控制的氣道保護(hù)機(jī)制：喉上提：舌下神經(jīng)支配喉閉合：喉返神經(jīng)支配4.環(huán)咽括約肌松弛：食物進(jìn)入食道,食道階段,以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食塊由食管向胃部移送的階段。有三個(gè)生理性狹窄部位有二處有括約肌，防止食物逆流,異常的吞咽,口準(zhǔn)備階段的吞咽障礙,咀嚼肌無(wú)力食團(tuán)形成障礙吞咽不能或延遲唇（口輪砸?。目诮锹┏隽飨杨a肌食團(tuán)形成障礙口內(nèi)食物殘留舌與軟腭食團(tuán)形成障礙舌腭連接功能障礙誤吸,口自主階段的吞咽障礙,舌、頰肌功能障礙食團(tuán)推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動(dòng)困難吞咽延遲口內(nèi)食物殘留,咽階段的吞咽障礙,軟腭與咽后壁封閉障礙鼻返流喉上提不能嗆咳、誤吸聲門關(guān)閉不全音質(zhì)變化咽縮肌群收縮無(wú)力食物滯留、重復(fù)吞咽環(huán)咽肌開(kāi)放不全食物梗阻感、用力吞咽咽部食物滯留、重復(fù)吞咽,食物滯留,會(huì)厭谷會(huì)厭與舌根之間的縫隙,食物滯留,梨狀隱窩在喉的兩側(cè)，食管通道處的會(huì)厭與甲狀軟骨之間的溝,吞咽障礙的評(píng)價(jià),目的：明確吞咽障礙是否存在明確引起吞咽困難的部位和機(jī)制明確可能的病因在此基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的治療計(jì)劃,吞咽障礙的評(píng)價(jià),吞咽障礙臨床檢查法（CED）口腔功能評(píng)估反復(fù)唾液吞咽評(píng)估飲水試驗(yàn)攝食-吞咽過(guò)程的評(píng)估有一定的主觀性，未能直觀地顯示吞咽的解剖生理情況和過(guò)程,吞咽障礙臨床檢查法,病史藥物癥狀：頻度、何時(shí)發(fā)生、加重伴隨癥狀：梗阻、鼻腔返流、誤吸、燒心、肺炎、言語(yǔ)/語(yǔ)音改變、體重下降等檢查：唇、頰肌、下頜、咬肌和顳肌、翼內(nèi)肌和翼外肌、舌、軟腭、咽感覺(jué)喉的檢查：屏氣檢查、發(fā)聲檢查、聲帶功能檢查、間接喉鏡檢查,口腔功能評(píng)估,口部開(kāi)合、口唇閉鎖、牙齒狀態(tài)、舌部運(yùn)動(dòng)、有無(wú)流涎、軟腭的上抬吞咽反射、嘔吐反射構(gòu)音、發(fā)聲（開(kāi)鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦┛谇粌?nèi)知覺(jué)、味覺(jué),反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（repetitivesalivaswallowingtest,RSST）,引用才滕榮一，1996決定吞咽功能的要素分為吞咽反射的引發(fā)性和吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性吞咽反射的引發(fā)低下，往往是假性球麻痹吞咽障礙的問(wèn)題所在RSST是一種測(cè)定吞咽反射引發(fā)性的方法,飲水試驗(yàn),引用洼田俊夫，1982洼田氏飲水試驗(yàn)：患者坐位，飲溫水30ml，讓其“像平常一樣喝下”1級(jí)：能1次(5s內(nèi))飲完，無(wú)嗆咳2級(jí)：1次飲完，但超過(guò)5s，或分2次飲完，無(wú)嗆咳3級(jí)：能1次飲完，但有嗆咳;4級(jí)：分2次飲完，但有嗆咳;5級(jí)：屢有嗆咳，全部飲完有困難。判定標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為正常，2級(jí)為可疑、3級(jí)以上為異常。,吞咽障礙的功能性檢查,放射性檢查內(nèi)窺鏡檢查測(cè)壓檢查咽部放射性核素掃描超聲檢查表面肌電圖檢查脈沖血氧定量法,一、食管吞鋇造影檢查（BariumEsophagram）,在X線透視下，動(dòng)態(tài)觀察鋇劑由口-咽-喉到胃的過(guò)程。不適用于危重患者鋇劑可能誤吸入氣管,二、吞咽X線熒光透視檢查（VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）,應(yīng)用x線透視裝置，讓患者吞咽鋇造影劑，觀察造影劑從口腔、咽喉到食道移動(dòng)情況。它是評(píng)估吞咽機(jī)制，確定吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。適應(yīng)癥：口腔、咽部、食管期吞咽障礙患者,吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）,VFSS,三、吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查（VideoendoscopySwallowingStudy,VESS）,能直接觀察口腔、咽喉部的結(jié)構(gòu)、粘膜情況、吞咽后的食物滯留情況不接觸放射線能在床邊、甚至ICU進(jìn)行缺點(diǎn)：著重于局部的觀察，對(duì)吞咽的全過(guò)程、解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面提供的信息不多,四、測(cè)壓檢查（Manometry）,唯一能定量分析咽部和食道力量的檢查手段可以與VFSS同步進(jìn)行，即熒光透視測(cè)壓檢查（Manofluorography)可提供吞咽時(shí)量和質(zhì)的信息，分析吞咽障礙的病因和吞咽的有效性沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多用于科研,五、放射性核素掃描檢查（BolusScintigraphy）,食團(tuán)中加入99m锝膠態(tài)硫（99mTc-DTPA）用伽瑪照相機(jī)獲得放射性核素濃集圖像對(duì)食團(tuán)的平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及清除率（吞咽的有效性和吸入量）作定量分析,六、超聲檢查（Ultrasonography）,通過(guò)放置在頦下的超聲波探頭對(duì)口腔期、咽部期吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力，舌的運(yùn)動(dòng)功能及舌骨與喉的提升，食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)情況及咽腔的食物殘留情況進(jìn)行定性分析對(duì)發(fā)現(xiàn)舌的異常運(yùn)動(dòng)有明顯的優(yōu)越性,七、表面肌電圖檢查（SurfaceElectromyography，SEMG）,一種直接評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能的無(wú)創(chuàng)性檢查方法可利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練不能觀察吞咽過(guò)程，僅僅反映肌肉活動(dòng),八、脈沖血氧定量法（PulseOximetry）,一種較可靠的評(píng)估吞咽時(shí)是否發(fā)生吸入的方法能準(zhǔn)確的檢測(cè)81.5%的患者是否誤吸受多種因素影響：年齡、吸煙、慢性肺部疾病,吞咽障礙的康復(fù),口腔期吞咽障礙的康復(fù),口面肌群的運(yùn)動(dòng)舌運(yùn)動(dòng)頜運(yùn)動(dòng)唇運(yùn)動(dòng)腭咽閉合的訓(xùn)練,咽期吞咽困難的康復(fù),喉上抬的訓(xùn)練感覺(jué)刺激聲帶內(nèi)收訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練咽收縮訓(xùn)練,一、喉上抬,目的是消除食管入口處的緊張，擴(kuò)大咽部的空間。具體方法:對(duì)喉部不能上抬的患者，讓其頭前伸,使頦下肌伸展23秒，然后在頦下施加阻力并囑其低頭，或囑患者抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭。對(duì)喉部可以上抬的患者,讓其做空吞咽動(dòng)作并保持上抬位置數(shù)秒鐘。,二、冰刺激,每次餐前用冰凍的棉棒角壓前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部可以提高對(duì)食塊的敏感度,促進(jìn)吞咽反射,三、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練,通過(guò)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖,從而阻擋食塊進(jìn)入氣道。當(dāng)上肢用力、胸廓固定時(shí),兩側(cè)聲帶會(huì)有力接觸,故此種訓(xùn)練又稱“用力法”。具體方法是:用鼻深吸氣,兩手按住桌子或在胸前對(duì)掌,用力推壓,閉唇、憋氣5秒鐘。,四、呼吸功能訓(xùn)練,呼吸功能受損會(huì)增加誤咽的危險(xiǎn)方法：深吸一口氣，憋住，緩慢地呼出；深吸一口氣，盡可能長(zhǎng)時(shí)間地重復(fù)“a，a，a”；吹吸管或吹風(fēng)車；讀詩(shī)歌或唱歌。,五、咽收縮訓(xùn)練,該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能,提高咽的清理能力。方法:加強(qiáng)唇、頰肌抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;吹、吸動(dòng)作或假聲訓(xùn)練;發(fā)“hawk”音節(jié)時(shí)把重點(diǎn)放在“k”,或改良Valsava法,可明顯激活上咽縮肌;舌控制法,即將舌尖放在門齒之間并作吞咽動(dòng)作。,吞咽困難病人的運(yùn)動(dòng)指征,治療性進(jìn)食,體位補(bǔ)償技術(shù)進(jìn)食方法咀嚼飲水嗆咳的處理,體位,坐直，稍向前傾約20度，頸部稍向前彎曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬單純舌功能障礙，頭后仰，可促進(jìn)食物的傳送。一側(cè)舌、咽障礙，頭歪向健側(cè)。使食物位于健側(cè)口腔。一側(cè)咽麻痹或咽蠕動(dòng)減退，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可關(guān)閉患側(cè)梨狀隱窩口腔、咽期同時(shí)存在功能障礙時(shí)，開(kāi)始時(shí)一般取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。,補(bǔ)償技術(shù),聲門上吞咽/屏氣吞咽運(yùn)動(dòng)超聲門上吞咽門德?tīng)査墒戏椒ń换ネ萄?、交替飲水吞咽點(diǎn)頭樣吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽,聲門上吞咽,又稱為屏氣吞咽運(yùn)動(dòng)類似于強(qiáng)化聲帶練習(xí)方法：咀嚼深吸一口氣屏住呼吸吞咽立即咳嗽吞咽?？人缘哪康氖乔宄龤獾赖臍埩羰澄?。,超聲門上吞咽,將聲門上吞咽與病人用力按壓桌子或雙手交叉用力結(jié)合起來(lái)。有助于產(chǎn)生附加的喉閉合作用,Mendelsohn方法,為延長(zhǎng)環(huán)咽部開(kāi)放時(shí)間而設(shè)計(jì)方法：讓病人在吞咽中自己感覺(jué)喉的提升，盡量延長(zhǎng)喉在最大提升位置的時(shí)間。,交互吞咽：每次吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使殘留食物全部咽下。交替飲水吞咽：每次吞咽后飲一兩毫升的水，清除咽部殘留食物，亦有利于誘發(fā)吞咽反射點(diǎn)頭樣吞咽：會(huì)厭谷是容易殘留食物的部位。當(dāng)頭后仰，會(huì)厭谷變