全國通用中醫(yī)診所備案申請表.doc

_中醫(yī)診所備案信息表 編號：診所名稱診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫此項）法人資質證明編號（個人舉辦不填寫此項）法定代表人（個人舉辦不填寫此項）姓 名聯(lián)系電話身份證號碼主要負責人姓 名聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師（可另附頁）姓 名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼藥學人員（選填，可另附頁）姓 名專 業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質證書編碼）護理人員（選填，可另附頁）姓 名專 業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁）姓 名專 業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質證書編碼）無診所房屋平面布局圖（可另附頁）診所設備清單（可另附頁）所有制形式國有 集體 股份 私有 其它經(jīng)營性質營利性 非營利性診療范圍診療科目 中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍 中醫(yī)診療技術和方法（中醫(yī)微創(chuàng)類技術、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風險的技術除外）備案人簽字（蓋章）本機構（人）承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。備案人（蓋章） 簽字： 年 月 日委托辦理人簽字簽 字： 年 月 日縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見備案機關蓋章： 審核人簽字： 年 月 日注：1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機構）留存，一份由備案的縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2、執(zhí)業(yè)人員按照實際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。3、個人舉辦的診所，涉及法人機構事項不需要填寫。填寫說明：信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機構舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。1、 編號（次項審批部門填寫）二、具體填寫項目說明（一）診所名稱應符合醫(yī)療機構管理條例及其實施細則關于醫(yī)療機構命名的要求。（二）診所地址為診所所在的具體地址。（三）法人名稱舉辦診所的法人機構法人證書標識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。（四）法人資質證明編號包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。（五）法定代表人法人機構舉辦診所，法定代表人應填寫法人機構法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項。（六）主要負責人個人舉辦診所的，應填寫舉辦人身份證姓名。法人機構舉辦診所的，主要負責人為法人機構任命（聘任）的診所負責人，并符合中醫(yī)診所備案管理暫行辦法規(guī)定要求。（七）診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八）診所設備清單診所配備的所有設備清單，設備名稱應和醫(yī)療器械注冊證名稱一致。（九）所有制形式1.個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；2.法人機構舉辦診所的，所有制形式按照法人機構所有制形式（國有、集體、股份、私有等）確定。（十）經(jīng)營性質分為營利性醫(yī)療機構和非營利性醫(yī)療機構，由申請人自行選擇。（十一）診療范圍1診所僅配備具有規(guī)定學歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)療機構診療科目名錄要求備案診療科目。2診所僅配備具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范圍按照中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進行備案，包括中醫(yī)藥技術方法和治療病證范圍。3診所同時配備具有規(guī)定學歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長）醫(yī)師，診療范圍應同時備案診療科目和中醫(yī)（專長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。（十二）中醫(yī)診療技術和方法指按照中醫(yī)醫(yī)療技術手冊中的技術名稱和中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中醫(yī)藥技術方法和治療病證范圍進行填寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風險的技術。（十三）備案人簽字個人舉辦診所的，由診所主要負責人簽字。法人機構舉辦診所的，由法人機構的法定代表人簽字。（十四）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負責人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。（十五）縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見1備案機關蓋章：可以是中