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【論壇總結】復雜性腹腔感染診療思路全展示 車在前-上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院急診ICU病區(qū)主任，副主任醫(yī)師。1998年本科畢業(yè)于山東醫(yī)科大學（臨床醫(yī)學專業(yè)），2005年博士畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學（內科學專業(yè)）。畢業(yè)后一直工作于上海瑞金醫(yī)院急診和重癥監(jiān)護等臨床一線，有較為豐富的臨床實踐經驗，掌握急診常見病的診療常規(guī)，能獨立處理危重病。掌握多項基本操作技能，包括：經皮氣管切開、深靜脈穿刺、經皮胃造瘺、呼吸機操作、心肺復蘇、透視下留置三腔胃管等。何娟-上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院ICU專業(yè)臨床藥師，副主任藥師，ICU帶教藥師，中華醫(yī)學會首批師資帶教。長期從事瑞金醫(yī)院急診ICU的臨床藥學工作，積累了豐富的工作經驗。目前擔任：中國藥理學會治療藥物監(jiān)測委員會青年委員，上海市醫(yī)學會臨床藥學分會ICU學組委員，上海市醫(yī)學會臨床藥學分會兒科臨床藥理學組委員，瑞金醫(yī)院抗菌藥物管理小組（AMS）秘書。問 答 整 理 1.車老師好，有個問題想請教您，腹腔感染常規(guī)經驗用藥需要覆蓋腸球菌么？答：初始經驗治療，評估病情嚴重程度，根據(jù)嚴重程度，選擇經驗用藥。2.想問下老師初始治療方案中為何用利奈唑胺不用萬古霉素呢？答：萬古霉素，對于腎臟損傷患者，高齡，高代謝狀態(tài)患者，調整用藥較難。3.有一個問題，我院近期有一個胰腺癌晚期患者，現(xiàn)在并發(fā)了一個肝膿腫，位置不宜穿刺，醫(yī)師經驗性使用亞胺培南抗感染治療，之后血培養(yǎng)提示屎腸球菌，醫(yī)師停掉亞胺培南，使用萬古霉素抗感染治療。想請教車老師，這種情況還需要覆蓋G-桿菌么？因為肝膿腫亞裔患者常見是“肺克”為致病菌，還需要使用抗陰性菌和厭氧菌的藥么？謝謝老師解答答：這是病原學流行病結果，通常，經驗性用碳氫酶烯，可以覆蓋肺克，和厭氧菌。4.謝謝車老師的解答，目前由于患者血培養(yǎng)出屎腸球菌，僅使用萬古霉素抗感染治療，還用聯(lián)合抗陰性菌的藥么？答：個人意見，用替考拉寧。不需要加陰性菌。但是要注意臨床療效的觀察。畢竟有些細菌會培養(yǎng)不出來。您的意思是可以不覆蓋陰性菌了？答：一般不需要，但是臨床無療效，要考慮優(yōu)化抗生素給藥策略，具體可問何老師。當然混合感染因素。非感染因素也要考慮。臨床上，陷阱很多，注意鑒別，評估，思考。5.頭孢曲松蛋白結合率高，在低蛋白血癥時是不是需要減量呢？因為游離的藥物增加，藥效增強了？答：游離藥物濃度增加時，分布和清除也相應增加，鑒于頭孢曲松良好的安全性，重癥患者不推薦減量。6.車老師、何老師好，請問為什么替加環(huán)素加上來的時候，利奈唑胺還保留著？答：選擇替加環(huán)素是因為kpc，雖然抗菌譜也能覆蓋陽性菌，擔心針對陽性菌覆蓋不足，故重疊使用一段時間，停藥觀察療效。7.車老師您好，對于有些細菌莫西沙星沒有判斷折點，臨床上該如何使用？答：參考喹諾酮類代表藥物環(huán)丙和左氧。8.請問車老師如何結合患者的炎性指標及癥狀來界定是否停用抗菌藥物呢？答：題目太大。關鍵是病因去除，感染控制，患者營養(yǎng)狀態(tài)糾正，各個臟器基本恢復正常。9.車老師，整個治療過程中，直到停用抗菌藥物仍然在引流，一直的置管是否會增加感染的風險？一般是先停用藥物還是先拔引流管？謝謝！答：引流通暢，可以先?？股?0.ercp術中取膽汁培養(yǎng)是否有意義?答：有意義。11.請問老師：對于萬古霉素在重癥胰腺炎中的VD和額外排泄率的數(shù)據(jù)是怎么查到的呢？還有沒有其他抗菌藥物的VD等數(shù)據(jù)呢？答:請參考我發(fā)表在EJCP的文章，2016年的。其他抗菌藥物的VD等數(shù)據(jù)請查閱文獻。12.何老師您好，對于行crrt的患者，應該怎么準確地計算出他的總腎臟清除率，該如何調整他的用藥劑量？謝謝您老師答:如果是主要經腎臟原型排泄的藥物，需要首先估算殘余腎功能，再加上CRRT的清除劑量，估算抗菌藥物的總清除率，據(jù)此調整劑量。13.謝謝車老師！還有使用替加環(huán)素時一直同時使用碳青霉烯或舒普深也是擔心替加環(huán)素對陰性菌覆蓋不夠嗎？我一直以為Tiger很強大呢！答:銅綠哦。tiger不強大，是吹得過頭了。14.車老師、何老師好，請問為什么替加環(huán)素加上來的時候，利奈唑胺還保留著？答：替加環(huán)素對陽性菌的AUC/MIC需要大于20，常規(guī)給藥劑量時，替加環(huán)素對耐藥的陽性菌效果不佳。15.何老師，由于影響每個患者藥物CRRT清除的因素有很多，老師您說的CRRT的清除劑量從哪里查到，是熱病上的那個么答:對，文獻，相關參考書16.何老師 車老師 這個病歷中為什么后來美羅培南換成了特治星？答:降階梯。減少二重感染發(fā)生。17.老師替加環(huán)素說明書劑量小嗎？有研究說體外MRSA優(yōu)于萬古？答:體外只能提供參考。關鍵是體內，關鍵是療效。請多參考權威文獻哦18.何老師 利奈唑胺對腹腔感染的效果好嗎？替考拉寧治療腹腔感染是否更有優(yōu)勢呢答:各有利弊，關鍵是要看是什么病原菌及其MIC，什么部位感染，患者個體病理生理狀態(tài)，還有，兩個藥的PKPD不同，需根據(jù)不同情況選擇。19.請問何老師，對于新生兒的腎功能特點是否有研究呢？可否分享一下？答:不好意思，我們是成人ICU，新生兒沒研究，以后加強學習20.謝謝何老師！那是否應該既然用個這個藥就把劑量用足呢？答:哪個藥劑量用足呢？沒聽懂21.請問何老師：對于這種特殊的危重癥患者制定抗菌藥物給藥方案的時候，計算初始劑量和維持劑量的時候是不是都是按照您講的那個公式計算得呢？如果有的時候查不到VD等相關藥動學數(shù)據(jù)，該怎么辦呢？答:還是要參考文獻，說明書輔助。22.何老師，您說的常規(guī)給藥劑量時，替加環(huán)素對耐藥的陽性菌效果不佳，我想問的是，效果不好可不可以加大劑量，使得替加環(huán)素對耐藥陽性菌效果變好？然后就單用替加環(huán)素一個藥，不然乍一看像替加環(huán)素和利奈唑胺抗菌譜重疊。答:替加，治療陰性菌時，不推薦單用哦。陽性菌不首選替加。關于超說明書（超劑量）使用的問題，違反常規(guī)，但每家醫(yī)院情況不同，具體應權衡利弊，謹慎使用。23.請問何老師：對于胰腺炎、膽囊炎患者可否使用脂肪乳呢？一般什么時間啟動腸外營養(yǎng)？答:能用EN就不用PN。高脂血癥胰腺炎，避免用脂肪乳。24.請問何老師：替加環(huán)素是不是單用很快產生耐藥性呢？答:對的25.車老師，高脂血癥急性胰腺炎，ct示胰周有積液，入院需要立即用抗生素嗎答:臟器功能？pct？根據(jù)疾病嚴重度，臨床癥狀，實驗室和影像學檢查決定是否用抗生素26.患者體溫單在美羅培南換成特治星后有所下降 是否因為特治星的治療是否更有效呢答:并不能得出這個結論。綜合治療的功勞。持續(xù)引流的效果，還有抗生素，還有營養(yǎng).27.替加對耐藥陽性菌可以單用嗎？答:不選擇替加。替加對于嚴重感染通常也不單用。耐藥陽性菌不優(yōu)先推薦使用替加28.何老師，還想問一下，腦膿腫患者萬古霉素目標血藥濃度多少？膿腫已經有壁包裹了 沒有進行引流的情況答:15-20ug/mL。29.請問何老師：對于VD增加的重癥患者對親脂性抗菌藥物PK是否