大劑量甲氨碟呤用于成人急性淋巴細(xì)胞白血病的護(hù)理.docVIP

大劑量甲氨碟呤用于成人急性淋巴細(xì)胞白血病的護(hù)理大劑量甲氨碟呤(HD-MTX)是防治成人急性淋巴細(xì)胞白血病，髓外白血病和全身鞏固強(qiáng)化治療的有效措施。同時(shí)用四氫葉酸（CF4）鈣解救。但HD-MTX是代謝類抗腫瘤藥物，毒性大，治療過(guò)程中常伴有不同程度的毒性反應(yīng)，保證化療順利完成，護(hù)理是關(guān)鍵。我科自2008年10月至2010年12月，對(duì)20例成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者進(jìn)行HD-MTX強(qiáng)化治療，均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：1臨床資料1.1一般資料男13例，女7例，年齡16-48歲，中位年齡28歲，均確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。曾用過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的VMLP（長(zhǎng)春新堿，米托恩醌，左旋門(mén)冬酰胺酶，強(qiáng)的松）方案或VDLP（長(zhǎng)春新堿，柔紅霉素，左旋門(mén)冬酰胺酶，強(qiáng)的松）方案1-2個(gè)療程，均獲得完全緩解。1.2治療方法及效果患者本療程前均常規(guī)檢查心肝腎功能，血常規(guī)正常，口腔肛周皮膚粘膜完整。MTX每次劑量為3-5g/m2，先以總量的1/3為突擊量，加入生理鹽水100ml中0.5h滴完，余量加入1000ml生理鹽水中23.5h勻速滴完，輸注時(shí)需避光。另開(kāi)一條通路補(bǔ)充大量液體(2000-3000ml/日)，維持72h，以充分水化和堿化。多飲水，保證每日尿量不少于2000ml。勤漱口，每日用四氫葉酸鈣24mg加入生理鹽水500ml中配置成漱口液含漱。HD-MTX靜脈注射結(jié)束12小時(shí)開(kāi)始用CF4解救，其總量是MTX總量的10-15%,先將其1/2量加入生理鹽水100ml中0.5h滴完，之后每間隔6h一次，共六次，將余1/2的量肌肉注射完畢。須按時(shí)執(zhí)行，劑量準(zhǔn)確。20例應(yīng)用HD-MTX化療的患者，均順利完成本療程。其中2例出現(xiàn)嘔吐，3例出現(xiàn)口腔潰瘍，2例肝功能受損，1例鼻出血，3例骨髓抑制，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。2護(hù)理2.1心理護(hù)理在進(jìn)行HD-MTX治療前，做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼情緒。告知化療目的，方法及注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者及家屬支持與配合并在病歷中簽字。治療過(guò)程經(jīng)常巡視病房，與其溝通，關(guān)心病人，耐心解釋，并告知其疾病相關(guān)知識(shí)及治療效果，舉出治療效果好的病例，幫助其樹(shù)立信心積極配合治療。2.2基礎(chǔ)護(hù)理保持病室整潔安靜，保持空氣清新，溫濕度適宜，溫度22-24，濕度50-60%。病室每天用1:100的優(yōu)氯凈浸泡拖布擦地兩次，每次30分鐘。限制探視，必要時(shí)戴口罩，條件允許者可入住層流病房，實(shí)行保護(hù)性隔離。由于化療藥物濃度高對(duì)血管刺激性大，已選擇彈性好無(wú)靜脈炎較粗直的血管，輸注前后用生理鹽水沖管，確保在血管內(nèi)。加強(qiáng)巡視，觀察穿刺部位皮膚有無(wú)紅腫痛，滲液等。由于輸注時(shí)間長(zhǎng)，須加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，必要時(shí)協(xié)助病人。保持床單位整潔，保持口腔肛周皮膚清潔。2.3毒副反應(yīng)護(hù)理2.3.1減輕消化道反應(yīng)惡心嘔吐是常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)。給藥前30分鐘用恩丹西酮或阿扎司瓊8mg加入生理鹽水中靜脈輸注能有效防治?；熎陂g鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，選擇高熱量、高蛋白、富含維生素、營(yíng)養(yǎng)清淡無(wú)刺激性食物，如牛奶，新鮮水果蔬菜等，以補(bǔ)充能量和大便通暢，減少藥物對(duì)胃腸道粘膜刺激。并密切觀察有關(guān)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉以及糞便性狀，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生及時(shí)處理。2.3.2防治粘膜損害MTX又一致命毒副作用，是皮膚粘膜病變，常表現(xiàn)為口腔潰瘍，皮膚粘膜發(fā)紅，一旦進(jìn)入胃腸粘膜，易引起胃炎、腹瀉、便血、甚至出現(xiàn)肛門(mén)直腸粘膜出血性潰瘍等，嚴(yán)重的引起了繼發(fā)性感染，甚至危及生命。給藥前30分鐘予注射用氨磷汀400mg加入生理鹽水50ml中靜脈輸注能有效防治，15分鐘滴完，并監(jiān)測(cè)血壓。它是正常細(xì)胞保護(hù)劑，能選擇性保護(hù)正常組織，而不減弱化療藥物的抗腫瘤效果。注意保持口腔肛周皮膚清潔衛(wèi)生，做到各班檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；督促患者早晚用毛刷刷牙，每天用四氫葉酸鈣漱口液含漱，每日數(shù)次，每次含2-3分鐘，24小時(shí)內(nèi)漱完；便后坐浴，每日用1:5000高錳酸鉀坐浴一至兩次；并認(rèn)真施行口腔護(hù)理每日兩次；多飲水，避免食用對(duì)口腔粘膜有刺激性食物。一旦出現(xiàn)口腔潰瘍，每日口腔護(hù)理3次，聯(lián)合作氧化霧化吸入（用生理鹽水20ml+慶大16萬(wàn)+病毒唑200mg+地塞米松5mg）每日兩次。采用生理鹽水500ml加入慶大霉素16萬(wàn)，地塞米松5mg，維生素B610mg混合液含漱2-5分鐘，隨后涂上錫類散，也可除按時(shí)漱口外，加用四氫葉酸鈣3mg生理鹽水2ml稀釋液，5%NaHCO32ml，每1/2h交替涂于潰瘍處，使?jié)兏煊稀Ｈ缬衅渌课徽衬し磻?yīng)，如眼結(jié)膜炎可利用利福平眼藥水，稀釋的四氫葉酸鈣交替滴眼；出現(xiàn)腹瀉以及直腸粘膜炎和出血性潰瘍，即予大劑量激素，輸血，采用對(duì)癥及抗感染治療。2.3.3預(yù)防肝腎損害MTX是由腎臟以原尿形式于尿中排出，于8小時(shí)內(nèi)尿中排出量40-90%，HD-MTX從腎臟排出時(shí)易于腎小管沉淀，使腎小管阻塞引起損傷至腎功能衰竭。故化療期間應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，給予水化和堿化尿液，并密切觀察尿量、顏色、性質(zhì)及ph值變化，保持每日尿量不低于2000ml，尿液ph值>；7,如在7以下的匯報(bào)醫(yī)生,口服或靜脈應(yīng)用NaHCO3糾酸。HD-MTX對(duì)非增殖細(xì)胞特別是肝細(xì)胞有直接毒害作用，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用護(hù)肝藥物，并密切觀察有無(wú)乏力，食欲減退，黃疸，肝腫大等癥狀體征。定期檢查肝腎功能。2.3.4骨髓抑制的護(hù)理MTX可引起不同程度的骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，血小板減少，貧血和出血等。故治療前、中、后應(yīng)定期檢查血象，觀察全身皮膚及口腔粘膜有無(wú)感染和出血現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。定期消毒用物，限制探視人數(shù)和次數(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，做到一針見(jiàn)血。禁止挖耳摳鼻及搔抓皮膚，避免外傷。如有感染和出血征兆時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生，給予有效抗生素，止血藥或免疫增強(qiáng)劑治療，必要時(shí)輸成分血。2.4康復(fù)指導(dǎo)化療期間患者應(yīng)注意多休息，可適當(dāng)下床活動(dòng)，以不疲勞為度。必要時(shí)戴口罩，注意保暖，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份，進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素營(yíng)養(yǎng)飲食，禁食辛辣刺激、油炸類食物，多吃新鮮水果蔬菜，防止便秘發(fā)生。加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔肛周皮膚清潔，保持良好心理狀態(tài)。按時(shí)服藥，每周復(fù)查血常規(guī)，每半月復(fù)查肝腎功能，心肌酶譜，直至恢復(fù)正常為止。3討論MTX是一種葉酸還原酶抑制劑。四氫葉酸是體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶。MTX能與二氫葉酸還原酶發(fā)生強(qiáng)力結(jié)合，阻止葉酸在體內(nèi)還原為四氫葉酸，從而使胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，影響DNA合成，也可阻止嘌呤核苷酸合成，從而干擾RNA和蛋白質(zhì)合成，阻止白血病細(xì)胞分裂增殖。而HD-MTX可透過(guò)血腦、血眼、血睪等生理屏障，殺死隱蔽的白血病細(xì)胞，從而有效防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白