腸瘺患者的營養(yǎng)支持治療及護理配合應用分析.doc

腸瘺患者的營養(yǎng)支持治療及護理配合應用分析作者：周愛梅徐明芳謝小花陳玲玲【摘要】目的回顧性研究分析腸瘺患者的營養(yǎng)支持治療及護理配合。方法總結(jié)對30例腸瘺患者，給予控制感染，聯(lián)合應用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，并予以有效的護理。結(jié)果30例腸瘺患者，通過積極有效的引流，腹腔雙套管持續(xù)負壓沖洗，營養(yǎng)支持，及精心的護理，25例患者痊愈出院，4例死于感染和臟器衰竭，1例放棄治療。結(jié)論除了做好常規(guī)護理外，仔細的觀察，加強心理護理，營養(yǎng)支持，尤其是有效的腹腔雙套管持續(xù)負壓沖洗是護理的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】腸瘺營養(yǎng)支持護理腸瘺是指腸管與其他空腔臟器之間或腸管與體表之間的病理通道，是腹部外科常見的一種并發(fā)癥，易導致水電解質(zhì)和酸堿失衡、營養(yǎng)不良、感染、敗血癥及多臟器功能衰竭，且病程長，死亡率高，國外報道病死率3.3%1。我院外科病房在對腸瘺患者治療過程中對30例腸瘺患者采取充分引流，抗感染，聯(lián)合應用腸內(nèi)，腸外營養(yǎng)支持，并給予精心的護理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：1資料與方法1.1資料2004.3月2009.10月收治的30例腸瘺患者，男性18例，女性12例；年齡4568歲，平均年齡59歲。其中胃十二指腸吻合口瘺13例，遠端胃大部分切除術(shù)后十二指腸瘺9例，外傷性十二指腸破裂口瘺8例。1.2方法1.2.1糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡至少每天測血清電解質(zhì)1次，以指導臨床補液。同時加強局部引流，有效抗生素控制感染。1.2.2營養(yǎng)支持在內(nèi)環(huán)境及生命體征穩(wěn)定后，早期（3-5d）即應用全腸胃外營養(yǎng)支持（TPN），同時應用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素1-2W；待每天引流量小于100ml時，停用生長抑素，改用生長激素，連續(xù)用10d左右，并根據(jù)患者腸道情況逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。本組治療最長148天，最短60天。1.2.3TPN的配制及輸入2TPN供給熱量25Kcal/(Kgd)，氮量0.2g/(Kgd)，糖脂比例6：4至5：5，糖尿病患者適當提高脂肪功能比例。TPN液配制過程中嚴格遵守無菌操作，在層流超凈工作臺進行；在室溫下24h內(nèi)勻速輸完。輸注途徑：視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。當短期(<；2周)、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時，經(jīng)周圍靜脈輸注；當長期、全量補充時選擇中心靜脈途徑。本組5例經(jīng)周圍靜脈輸注，其余均經(jīng)中心靜脈輸注。1.2.4留置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)腸瘺病程長，機體丟失的營養(yǎng)較多，應采用“能全力”行腸內(nèi)營養(yǎng)。胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)留置空腸造瘺營養(yǎng)管。本組無胰十二指腸切除患者，均采用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)。試用時可先用生理鹽水少量經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴入，如無腹痛、腹脹等不適，用0.75%能全力500ml緩慢滴注。注意觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉等，如無，逐漸增加劑量、濃度、速度；如有，則減慢速度或暫停使用。2結(jié)果見表12004.3月2009.10月30例腸瘺患者治療效果情況3討論從表1可見，30例腸瘺患者通過積極有效的引流，腹腔雙套管持續(xù)負壓沖洗，營養(yǎng)支持，及精心的護理，25例患者痊愈出院，4例死于感染和臟器衰竭，1例放棄治療。3.1腸瘺患者營養(yǎng)支持治療的意義腸瘺患者由于消化液中丟失大量蛋白質(zhì)，合并感染，使機體處于高分解狀態(tài)，建立良好的營養(yǎng)通道甚為重要?？梢酝ㄟ^消化道或以外的途徑與方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預防或糾正熱量、蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良，同時起到維持機體免疫功能和生理功能的目的。營養(yǎng)支持治療的應用提高了腸瘺的自然愈合率，促進病人的康復。3.2腸瘺患者營養(yǎng)支持治療的方法本組患者均用腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的方法。3.2.1腸外營養(yǎng)（PN）腸瘺發(fā)生早期，腸外營養(yǎng)是主要的供應途徑，其優(yōu)點：水、電解質(zhì)及營養(yǎng)均從靜脈輸入，使胃腸液的分泌量減少。水、電解質(zhì)不平衡現(xiàn)象得到糾正；減少瘺口溢出的腸液量，減少了胃腸液對局部皮膚的刺激。3.2.2腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）可以促進腸蠕動，更符合生理情況，更有利于維護腸粘膜的屏障作用，避免細菌移位，改善營養(yǎng)狀態(tài)。3.2.3腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）+腸外營養(yǎng)（PN）在瘺的早期，特別是位置高、流量大時，應以TPN治療為主，當感染控制、瘺口局限、流量減少時，逐步過渡到EN3。本組患者病情穩(wěn)定，腸道功能恢復后即開始用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）+腸外營養(yǎng)（PN），EN量由少到多，循序漸進，同時減少PN直至全部轉(zhuǎn)向EN。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注途徑用得最多的是鼻腸管或鼻胃管和空腸造瘺管2種途徑。3.3腸瘺患者營養(yǎng)支持治療的護理配合腸瘺的護理較繁瑣、復雜，且有較強的?？谱o理特點，是一個綜合護理，護理質(zhì)量對患者康復有重要作用。3.3.1心理護理腸瘺患者通常對營養(yǎng)支持治療沒有心理準備而精神緊張、恐懼、悲觀失望、失去信心，有的不愿繼續(xù)治療，甚至自行拔管。護士要了解、關(guān)心、體貼患者，詳細說明治療的必要性，介紹治療成功的病例，幫助患者適應角色，客觀的面對現(xiàn)實，以最佳的心理狀態(tài)接受治療，配合護理。3.3.2營養(yǎng)支持的護理43.3.2.1腸外營養(yǎng)的護理按無菌技術(shù)操作在層流裝置中配制溶液?；旌弦后w時應按一定的程序即電解質(zhì)、微量元素、維生素等均先加入含有葡萄糖的溶液中，磷酸鹽先加入氨基酸溶液中。脂溶性維生素溶解水溶性維生素，加入脂肪乳劑中，然后將含有附加成分的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳經(jīng)3個輸入口同時注入3L營養(yǎng)袋內(nèi)不間斷的一次混合完畢，配制好的溶液保存在室溫1520。應用TPN時，周圍靜脈輸液常受輸入液濃度、酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎，應加強觀察。應用中心靜脈輸注TPN液，可持續(xù)輸入或者循環(huán)輸入，按時按量均勻完成輸液量，防止過快或者過慢。及時調(diào)節(jié)輸液速度，并密切觀察患者的反應。注意觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況。穿刺后每日更換敷料一次，敷料松動或潮濕隨時更換。更換時嚴格無菌操作。輸液過程中加強巡視，防止輸注通路受壓、打折或接頭脫開造成導管內(nèi)回血凝固，發(fā)生堵塞。本組5例經(jīng)周圍靜脈輸注，有3例出現(xiàn)靜脈炎，給予硫酸鎂濕敷后好轉(zhuǎn)。其余均經(jīng)中心靜脈輸注，未發(fā)生導管堵塞，脫落。3.3.2.2腸內(nèi)營養(yǎng)的護理本組病例通過鼻腸管由喂食泵持續(xù)泵入營養(yǎng)制劑，其濃度從低到高，根據(jù)營養(yǎng)制劑的品種和量調(diào)節(jié)喂食泵的滴速，最初為40滴/min，逐漸加大到120滴/min，因人而宜。應密切觀察患者有無不適，如患者腹痛、腹瀉以及惡心、嘔吐時，可減慢喂食泵的泵入速度，使機體逐漸適應。冬天注意營養(yǎng)液的溫化，以減少不良反應。本組均采用螺旋型鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)5。保持營養(yǎng)管體外部分的清潔和鼻翼、耳垂處的妥善固定，每日測量營養(yǎng)管體外部分的長度，觀察營養(yǎng)管有無脫出，防止牽拉脫位。由于“能全力”營養(yǎng)成分高、粘稠，容易造成物質(zhì)沉積而阻塞管腔。在輸注過程中，需每4h用生理鹽水10-20ml沖管1次以保持暢通，每次輸注前后以生理鹽水20ml沖鼻腸管后封管，防止營養(yǎng)液殘液阻塞管腔。3.3.3腹腔雙套管的護理腹腔感染的控制及治療是治療腸瘺的首要條件?？刂聘腥?，主要在于建立通暢的引流，本組采用雙套管負壓沖洗避免了漏出液對瘺口周圍皮膚的刺激，利于炎癥的消退，防止瘺口的擴大。協(xié)助醫(yī)生留置腹腔雙套管，末端自切口置于皮下，另一端接吸引器沖洗。保持沖洗壓力在0.02-0.04mKa之間，并及時給予調(diào)整，如有引流物堵塞套管，可適當加大壓力沖洗，但切忌壓力過大或過小。沖洗速度以60-80滴/min為宜，可根據(jù)引出液量及粘稠度、性質(zhì)來調(diào)整沖洗速度。開始行持續(xù)沖洗，瘺口逐漸縮小后，可改間斷沖洗并延長間歇時間。認真觀察并記錄引出液的顏色和量，發(fā)現(xiàn)異常及時協(xié)助處理，及時傾倒引流液，避免逆行感染，更換時注意無菌操作，保持沖洗液與引流液之間的平衡。注意引流管固定在位，防止引流管滑入腹腔或脫出，保持有效引流，做到定時擠壓引流管。雙套管一般放置15-20天左右，至沖洗液澄清后，夾管停止沖洗，觀察三天后即可拔除雙套管。3.3.4腸瘺患者的綜合護理腸瘺的護理較繁瑣、復雜，且有較強的專科護理特點，是一個綜合護理，是外科護理中的新課題。護理質(zhì)量對患者康復有重要作用。重視基礎(chǔ)護理。對于長期臥床的患者，要采取各項措施預防壓瘡、肺部感染等。在對癥護理中，營養(yǎng)支持和腹腔沖洗尤為重要。只有合理沖洗，補充營養(yǎng)，才能除腐生新。在護理中要滿足患者機體、心理和家庭社會的需要，使患者身心得到全面康復。4小結(jié)近年來，應用PN加藥物治療已成為腸瘺治療的主要方法。PN能將營養(yǎng)物質(zhì)從靜脈補給,阻止營養(yǎng)不良的發(fā)生,促進腸瘺自愈。EN支持可提供更有效的營養(yǎng)支持,促進胃腸黏膜生長,改善腸道黏膜屏障及免疫功能,減少腸道細菌移位的發(fā)生,同時減少PN的并發(fā)癥發(fā)生。腸瘺的護理較繁瑣、復雜，且有較強的?？谱o理特點，是一個綜合護理，護理質(zhì)量對患者康復有重要作用。參考文獻1詹健，謝少華，于冬芳，等.急性創(chuàng)傷性腸瘺的觀察和護理J.護理與康復，2006，5（3）：10.2耿匯涓,李澤信，朱紹輝，等.腸瘺患者腸外營養(yǎng)的