醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制的探討.doc

醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制的探討 楊立成鮑琳輝田義娟趙楊 【關(guān)鍵詞】雙向轉(zhuǎn)診分級診療社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)聯(lián)體 【摘要】近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，分級診療及雙向轉(zhuǎn)診的實施成為城市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重點探索實踐領(lǐng)域。在實踐過程中，暴露出了因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不完善造成社區(qū)和醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診制度無法落實。作者通過總結(jié)分析目前雙向轉(zhuǎn)診過程中遇到的主要問題，提出“醫(yī)聯(lián)體”模式下的雙向轉(zhuǎn)診機制，為各地完善現(xiàn)有雙向轉(zhuǎn)診機制提供借鑒。 1997年中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定中首次提出建立雙向轉(zhuǎn)診制度；xx年新一輪醫(yī)改方案中再次明確了要實施社區(qū)、醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診制度；國家衛(wèi)生計生委即將出臺分級診療指導(dǎo)意見，鼓勵推行社區(qū)醫(yī)院首診制，探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。近年來，各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，對實施雙向轉(zhuǎn)診制度進行了有益的嘗試和探索，但從目前來看，運作大多不理想，究其原因，有管理部門、醫(yī)療機構(gòu)及社會等諸多方面因素。 1雙向轉(zhuǎn)診目前存在的問題 1.1相關(guān)管理部門的問題 1.1.1缺乏政策引導(dǎo)和支持。目前國家和主管部門的一些政策雖然鼓勵和提倡雙向轉(zhuǎn)診，但缺乏強有力的措施推動雙向轉(zhuǎn)診。一是相關(guān)政策與規(guī)定尚不健全，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診主要從滿足自身利益和發(fā)展需要出發(fā)，靠相互之間的協(xié)議和約定來實施，主管部門沒有對醫(yī)療機構(gòu)實施雙向轉(zhuǎn)診進行規(guī)范與監(jiān)管。二是沒有規(guī)范不同醫(yī)療機構(gòu)的功能職責(zé)，也未明確公立醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診工作中的職責(zé)和任務(wù)。由于不同醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏明確的責(zé)任主體對患者全過程管理，使得雙向轉(zhuǎn)診難以落實。三是未能將醫(yī)療保險制度與雙向轉(zhuǎn)診制度有效結(jié)合，從而未能引導(dǎo)患者自覺形成合理選擇就醫(yī)習(xí)慣。 1.1.2缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。對醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)而言，向下轉(zhuǎn)診和向上轉(zhuǎn)診均缺乏統(tǒng)一、可操作性強的標(biāo)準(zhǔn)，既沒有明確轉(zhuǎn)診、接診流程和程序，也沒有相應(yīng)健全的管理制度1。由于醫(yī)生對轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)掌握不一致，出現(xiàn)不合理轉(zhuǎn)診問題，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也給患者及其家屬造成不便。由于沒有規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程，使得一些醫(yī)生利用自己固定的轉(zhuǎn)診渠道，如進修、熟人關(guān)系等，容易造成患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)療糾紛風(fēng)險增高和醫(yī)生背后經(jīng)濟利益復(fù)雜等諸多問題。 1.1.3缺乏激勵和監(jiān)管機制。衛(wèi)生主管部門在對醫(yī)療機構(gòu)的評價和考核體系中沒有考慮雙向轉(zhuǎn)診因素，不能調(diào)動各級醫(yī)療機構(gòu)實施雙向轉(zhuǎn)診的積極性。在沒有任何激勵和約束等監(jiān)督機制的情況下，很難變“被動轉(zhuǎn)診”為“主動轉(zhuǎn)診”，變“單向轉(zhuǎn)診”為真正的“雙向轉(zhuǎn)診”。另外，由于沒有明確的雙向轉(zhuǎn)診管理制度、實施標(biāo)準(zhǔn)與實施流程，因此也無法建立和完善雙向轉(zhuǎn)診的考核和監(jiān)管機制，使得轉(zhuǎn)診的隨意性和無序性很普遍。 1.2雙向轉(zhuǎn)診機構(gòu)之間的問題 1.2.1趨利觀念影響。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院在經(jīng)濟上是兩個相互獨立的利益體，存在著利益競爭關(guān)系。在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，無論是大醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都存在利益沖突。因病源不足、資金緊缺的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，不愿意將患者主動轉(zhuǎn)向大醫(yī)院，大醫(yī)院在病床沒有飽和的情況下，也不會把康復(fù)期治療的患者分流到基層醫(yī)療機構(gòu)。 1.2.2基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和水平的影響。人才匱乏、技術(shù)落后是影響基層衛(wèi)生組織服務(wù)能力的核心要素，決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中普遍存在著衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷偏低、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、全科醫(yī)師比重低、技術(shù)人員總量不足，以及人才隊伍不穩(wěn)定等問題，嚴(yán)重制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展。另外，基礎(chǔ)設(shè)施不完善、醫(yī)療設(shè)備陳舊落后，醫(yī)療環(huán)境差等因素，也制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能力的提升和衛(wèi)生技術(shù)人員水平的發(fā)揮。 1.2.3醫(yī)療信息交流不暢的影響。由于以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)尚在起步階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大醫(yī)院之間不能通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)患者信息共享，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)花費多年心血、耗費大量人力物力建立起的居民健康檔案無法發(fā)揮優(yōu)勢。另外，由于無雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診流程，更缺乏轉(zhuǎn)診的“綠色通道”，加之大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏交流溝通，對雙方的技術(shù)水平和服務(wù)領(lǐng)域底數(shù)不清，造成互不信任，不能取長補短，這也影響雙向轉(zhuǎn)診的實施。 1.3相關(guān)社會問題 1.3.1患者社區(qū)首診的選擇意愿低。 患者傳統(tǒng)思想中認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是小醫(yī)院，條件差，技術(shù)水平低，在社區(qū)看病不放心，藥品不全。由于對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏信任感，以及盲目崇上心理影響，看病要到大醫(yī)院，就要找知名專家，在觀念上陷入了誤區(qū)。另外阻礙雙向轉(zhuǎn)診實施的另一原因是，患者期望得到連續(xù)滿意的治療，對向下就診存在心里抵觸2。1.3.2雙向轉(zhuǎn)診公眾知曉度低。不僅多數(shù)患者不了解雙向轉(zhuǎn)診，許多大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生，甚至是各級醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)也未必了解雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)涵、流程和方法。由于信息不對稱，導(dǎo)致患者住進大醫(yī)院后只能聽從醫(yī)囑。多數(shù)患者、特別是手術(shù)或慢性病住院患者不清楚在手術(shù)后或治療好轉(zhuǎn)后，完全可以轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療。正因為患者不掌握完整的治療信息和相關(guān)政策，無法提出自己的意見，使雙向轉(zhuǎn)診制度在落實上發(fā)生困難。 2醫(yī)聯(lián)體助推雙向轉(zhuǎn)診制度的落實與實施 醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，由大、中型醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨立法人組織。通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源整合、先進醫(yī)療設(shè)施共享、互認(rèn)檢查項目、派出專家業(yè)務(wù)指導(dǎo)等多元化合作形式3，提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障水平，為區(qū)域內(nèi)群眾提供安全、有效、價廉、分級、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)?；颊呖梢赃x擇就近的基層醫(yī)療機構(gòu)首診，并實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診。近年來，北京、上海、武漢等地在建立醫(yī)聯(lián)體方面進行了有益的探索和嘗試，積累了一些經(jīng)驗和做法。實踐證明，醫(yī)聯(lián)體模式對建立完善雙向轉(zhuǎn)診機制起到了積極的推動作用。 2.1明確功能定位，各級醫(yī)療機構(gòu)各司其職 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，以三級醫(yī)院為核心，與區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立密切的雙向轉(zhuǎn)診制度，保證小病在社區(qū)、逐級轉(zhuǎn)診措施的執(zhí)行。三級醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)學(xué)中心，承擔(dān)危重病人和疑難病人的救治，主要提供住院、急診和轉(zhuǎn)診服務(wù)。二級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的診治及急癥患者的搶救，承接三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的康復(fù)期患者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以實現(xiàn)公共衛(wèi)生及保健功能為主，促進和維護社區(qū)居民健康是其主要職責(zé)。 2.3堅持共享互用原則，提高資源利用效能 充分利用各級醫(yī)療機構(gòu)資源，優(yōu)勢互補，協(xié)同發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要推動以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，搭建醫(yī)療信息共享平臺和遠程會診平臺，實現(xiàn)檢驗、影像的集中檢查、優(yōu)先檢查，以及檢查規(guī)范的統(tǒng)一和檢查結(jié)果的調(diào)閱互認(rèn)。同時推動預(yù)約診療，患者診斷、治療信息、健康檔案信息的共享，逐步完善公共衛(wèi)生、預(yù)防保健和醫(yī)療救治等信息的共享互用機制。 2.4加大幫扶力度，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源的合理流動，可以使大醫(yī)院定期選派專家到社區(qū)，負(fù)責(zé)社區(qū)的轉(zhuǎn)診、帶教、查房和講課等，指導(dǎo)和支持社區(qū)對疑難重癥的鑒別和處理，幫助開展新技術(shù)、新項目，提升社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力。同時，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，以及繼續(xù)教育、人員進修方面進行緊密協(xié)作，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平。 2.5醫(yī)保政策引導(dǎo)，實現(xiàn)首診在基層 在現(xiàn)階段，吸引市民首診在基層，醫(yī)保政策的調(diào)整和跟進至關(guān)重要。如從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，可適當(dāng)降低醫(yī)保起付額；上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)，可減免再次入院起付額；在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)患者，在原有基礎(chǔ)上適當(dāng)提高報銷比例。另外，積極探索以醫(yī)聯(lián)體為單元的總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合多元支付方式改革4。引導(dǎo)大醫(yī)院主動開展雙向轉(zhuǎn)診，同時更加注重危重、疑難患者的診療質(zhì)量和安全。要明確未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)保不予報銷。通過強化醫(yī)保政策導(dǎo)向，建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺，全方位推進分級診療。 3應(yīng)解決的重點問題 醫(yī)聯(lián)體是現(xiàn)階段各醫(yī)療機構(gòu)自身無法進行有效的醫(yī)療資源整合和利用的情況下，所采取的一種積極性的過渡措施，為雙向轉(zhuǎn)診制度的落實提供了根本保障。醫(yī)聯(lián)體作為一項探索，在運行中取得了一定成績，也面臨一些需要解決的問題。 3.1加強政策引導(dǎo)扶持，各部門協(xié)同推進 在醫(yī)聯(lián)體實施和推進過程中，盡管衛(wèi)生行政主管部門一直在積極落實相關(guān)激勵和保障政策，但財政、物價、社保等相關(guān)政策滯后，并未做到同步推進和實施。在當(dāng)前醫(yī)方-醫(yī)保-患方的三方醫(yī)療體制下，醫(yī)院醫(yī)保是總額預(yù)付，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)則是醫(yī)保總額控制，這等于兩頭堵，本來能夠通過醫(yī)療保險機制的主導(dǎo)作用完全可以促進雙向轉(zhuǎn)診制度的實施，但正是因為現(xiàn)行醫(yī)保政策，為雙向轉(zhuǎn)診的落實制造了障礙。因此，雙向轉(zhuǎn)診制度的實施，需要各部門配套措施協(xié)同推進，通過規(guī)劃引導(dǎo)，理順區(qū)域醫(yī)聯(lián)體管理與運行機制，促進分工協(xié)作，合理利用資源，逐步構(gòu)建基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療模式，促進資源、效率、效益最大化。 3.2上下聯(lián)動，利益共享，共同發(fā)展 不同層級醫(yī)療機構(gòu)的合作共贏是組建醫(yī)聯(lián)體的出發(fā)點和落腳點。為此，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部必須建立起風(fēng)險共擔(dān)、收益同享的制約機制，否則難以實現(xiàn)資源的調(diào)整與整合。各地還應(yīng)結(jié)合本地的區(qū)域規(guī)劃，限制大醫(yī)院變相擴張規(guī)模或單純追求經(jīng)濟利益，使醫(yī)聯(lián)體充分發(fā)揮作用，實現(xiàn)不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間的分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，達到優(yōu)勢互補和共同發(fā)展的目的。 3.3加強人才隊伍建設(shè)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平 基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和技術(shù)水平?jīng)Q定雙向轉(zhuǎn)診制度實施的成敗，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立對口幫扶機制。醫(yī)院接受基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)技人員進修培訓(xùn)、參加學(xué)術(shù)活動，長期固定選派專家到基層醫(yī)療機構(gòu)開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，實施教學(xué)查房和專題講課，指導(dǎo)提高基層醫(yī)療技術(shù)水平。同時，衛(wèi)生行政部門要完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，加快全科人才的儲備與培養(yǎng)，增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的后勁建設(shè)。 3.4搭建信息平臺，促進科學(xué)管理醫(yī)聯(lián)體的有效運行依賴于信息 化，只有實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部衛(wèi)生信息實時采集與共享，建立以居民電子健康檔案和電子病歷為核心的區(qū)域信息共享平臺5。不同層級醫(yī)療機構(gòu)通過信息平臺實現(xiàn)市民在各醫(yī)療機構(gòu)間診療資料全面共享和交換，還可以通過信息平臺實現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同，實現(xiàn)預(yù)約診療、遠程會診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢等，有效利用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。 3.5加強宣傳，提高患者對社區(qū)的認(rèn)同感和信任度 通過各種宣傳媒介，加強對醫(yī)聯(lián)體模式的宣傳報道，讓群眾意識到首診在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層機構(gòu)可以享受大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。同時，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要制定完善相應(yīng)的鼓勵措施，統(tǒng)一各級醫(yī)療機構(gòu)收治標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診規(guī)范和流程，采取居民與醫(yī)聯(lián)體簽約形式，簽約的居民將得到雙向轉(zhuǎn)診、分級診療等帶來的便利6，確保雙向轉(zhuǎn)診通道暢通。 參考文獻 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