發(fā)藥差錯登記、報告制度及處置程序.doc

。發(fā)藥差錯登記、報告制度及處置程序一、差錯事故的種類1、處方醫(yī)師的錯誤醫(yī)師由于不了解藥名、劑量、規(guī)格、配伍變化、用法而書寫錯誤處方，藥劑人員未能檢查發(fā)現(xiàn)，依照錯誤處方調(diào)配發(fā)藥。2、調(diào)配錯誤藥劑人員錯誤調(diào)配藥品品種、規(guī)格、劑量、數(shù)量以及用法錯誤等。3、標(biāo)示錯誤藥劑人員在藥袋、瓶簽上標(biāo)示患者姓名、藥名、規(guī)格、用法、用量時發(fā)生錯誤。4、管理混亂藥品效期管理不嚴(yán)，藥品貯藏不當(dāng)?shù)仍?，配發(fā)了過期、失效、霉變的藥品等。5、特殊藥品未按相關(guān)法律法規(guī)管理而流入非法渠道。6、其他情況如擅離崗位，延誤急重病人搶救時機等。二、差錯事故登記報告1、各部門均應(yīng)設(shè)立差錯事故登記本。2、凡發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人應(yīng)及時如實報告，隱瞞不報者，一經(jīng)查出嚴(yán)肅追究。3、每月向上級職能部門報告醫(yī)療安全情況。4、發(fā)生嚴(yán)重差錯應(yīng)立即報告上級職能部門及分管院領(lǐng)導(dǎo)。三、處方調(diào)劑差錯事故處理辦法1嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2藥劑人員在發(fā)生差錯事故后，應(yīng)及時采取補救措施，盡可能減輕差錯事故造成的后果，同時向科室負(fù)責(zé)人報告，嚴(yán)重的差錯事故應(yīng)及時向上級職能部門及分管院長報告，以便及時處理，減少損失。3建立差錯事故登記制度，藥房負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真如實登記差錯事故，要認(rèn)真履行職責(zé)。組織人員每月對本月發(fā)生的差錯事故認(rèn)真分析討論，分析發(fā)生的原因，提出防范和解決方法。4對于發(fā)生的差錯，如能及時發(fā)現(xiàn)，并及時更正，未發(fā)生不良后果的，登記后，給予當(dāng)事人口頭警告。5發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人未能及時發(fā)現(xiàn)，被臨床科室檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)事人應(yīng)積極主動與臨床科室聯(lián)系，及時采取補救措施，登記差錯并進行相應(yīng)處罰；造成藥品損失的，另由當(dāng)事責(zé)任人等價賠償。6發(fā)生的差錯事故，釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的有關(guān)文件規(guī)定處罰，由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、發(fā)藥差錯原因分析1、調(diào)劑人員責(zé)任心不強發(fā)生差錯2、處方調(diào)劑未按操作規(guī)程完成3、醫(yī)生處方不規(guī)范，審核處方未嚴(yán)格把關(guān)4、藥品未按規(guī)定擺放5、其他情況五、預(yù)防處方調(diào)劑差錯事故發(fā)生的措施1、首先要提高藥學(xué)人員專業(yè)技術(shù)水平，培養(yǎng)藥學(xué)人員愛崗敬業(yè)精神。定期對藥學(xué)人員進行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強化醫(yī)療安全意識，不斷更新藥學(xué)人員的知識結(jié)構(gòu)，增進工作人員的責(zé)任心，同時培養(yǎng)藥學(xué)人員良好的工作習(xí)慣，樹立愛崗敬業(yè)的精神，建立適應(yīng)本院實際工作的調(diào)配及規(guī)范服務(wù)條例，是預(yù)防處方調(diào)配差錯最根本的措施。2、建立處方調(diào)劑流程，合理調(diào)整藥房布局。為減少和最大限度的避免由于個人因素造成的差錯，優(yōu)化處方調(diào)劑工作流程，保證處方的審核、核對、發(fā)藥由藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員完成，調(diào)配可由藥士操作，整個過程至少由2個人完成，獨立值班時要進行雙簽字核對，最大限度的減少差錯發(fā)生。3、嚴(yán)格規(guī)范調(diào)劑操作規(guī)程。發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系。配藥時按處方藥品配齊，然后將處方和藥品交給復(fù)核發(fā)藥人員，核對發(fā)藥時按處方核對，要核對患者的姓名、年齡，同時向患者說明藥品的使用方法和注意事項，完成整個調(diào)配過程。4、落實各項規(guī)章制度，獎懲分明。工作人員在完成自己的崗位工作后在處方上及時簽名或蓋章，每月對處方進行抽查，檢查處方是否規(guī)范，崗位人員的簽字是否完整及時，檢查復(fù)核人員是否在崗等，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。做到責(zé)任明確，獎懲分明，使處方