原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷.docVIP

原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷摘自南京解放軍第八一醫(yī)院腫瘤內科劉秀峰主任醫(yī)師(一)高危人群的監(jiān)測3540歲以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系親屬肝癌家族史者，均為肝癌的高危人群，應該嚴密監(jiān)測，每6個月行AFP及肝臟超聲檢查一次。(二)臨床表現具備高危因素，合并肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應高度警惕肝癌可能。(三)體征1多數肝癌患者無明顯相關陽性體征。2合并高危因素者，出現肝大伴或不伴結節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、脾大等，應警惕肝癌可能。3肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。4臨床診斷為肝癌的病人近期出現咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左鎖骨上淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。(四)輔助檢查1血液生化檢查對于原發(fā)性肝癌，可能出現血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變以及淋巴細胞亞群等免疫指標的改變。2腫瘤標志物檢查AFP(甲胎蛋白)是肝癌診斷中最好的腫瘤標記。3影像學檢查(1)腹部超聲(US)檢查： US檢查因操作簡便、價廉、直觀，已成為肝臟檢查常用且重要的方法。對于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤等的鑒別診斷有較大參考價值，但因解剖部位及操作者手法和經驗等因素的限制，使其檢出敏感性和定性準確性受到一定影響。實時US造影可動態(tài)觀察病灶的血流動力學情況，有助于提高定性診斷能力。而術中US直接在開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現術前影像學檢查皆未發(fā)現的肝內小病灶。(2)CT檢查：CT的分辨率高，特別是多層螺旋CT，掃描速度極快，數秒內可完成全肝掃描，避免了呼吸運動偽影；可進行多期動態(tài)增強掃描，最小掃描層厚為0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準確性。增強掃描除可清晰顯示病灶的數目、大小、形態(tài)和強化特征外，還可明確病灶和血管之間的關系、肝門及腹腔有無淋巴結腫大、鄰近器官有無侵犯，為臨床準確分期提供可靠的依據。 (3)MRI檢查：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，在顯示肝癌病灶內部的組織結構如出血壞死、脂肪變性等及對包膜的顯示均優(yōu)于CT和US。特別是高場強MR設備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動態(tài)增強掃描，充分顯示病灶的強化特征，提高病灶的檢出率和定性準確率。另外，MR功能成像技術(如彌散加權成像、灌注加權成像和波譜分析)以及肝細胞性特異性對比劑的應用，均可為病灶的檢出和定性提供有價值的補充信息，有助于進一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準確率以及全面、準確地評估各種局部治療的療效。上述三種影像學檢查技術優(yōu)勢互補，故強調綜合檢查。(4)正電子發(fā)射計算機斷層成像(PET-CT)：PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進行病灶的精確解剖定位，并且同時全身掃描可以了解整體狀況和評估轉移情況，達到早期發(fā)現病灶的目的，同時可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT在我國大多數醫(yī)院尚未普及應用，且其肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進一步提高，不作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可做為其他方法的補充。(5)選擇性肝動脈造影：選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，同時進行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，適用于其他檢查后仍未能確診的患者。(五)肝癌診斷策略肝細胞癌的診斷取決于三個因素，慢性肝病的背景，AFP的水平和影像學的檢查結果。1患者有乙型或丙型肝炎后肝硬化，400g/L持續(xù)1個月或200g/L持續(xù)2月，影像學檢查發(fā)現肝內占位，且B超、CT或MRI至少有1項有典型的肝癌表現，可以診斷為肝癌。2肝癌高危人群若影像學檢查發(fā)現肝內占位，且B超、CT或MRI至少2項有典型的肝癌表現，無論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。3對AFP 400 g/L，而US檢查未發(fā)現肝臟占位者，應注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應作CT和/或MR I等檢查。如AFP升高但未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應密切追蹤AFP的動態(tài)變化，將US檢查間隔縮短至12個月，需要時進行CT和(或)MR I檢查。若高度懷疑肝癌，建議做DSA肝動脈碘油造影檢查。4肝內占位性病變，AFP無升高且影像學檢查無肝癌特征性表現，若腫瘤直徑2cm或逐漸增大，可考慮行B超引導下穿刺活檢。(六)鑒別診斷1AFP陽性患者的鑒別診斷(1)慢性肝?。喝绺窝住⒏斡不?，應對患者血清AFP水平進行動態(tài)觀察，肝病活動時AFP多與ALT同向活動，多為一過性升高或呈反復波動性，一般不超過400g/L，時間也較短暫；如AFP與ALT異向活動和(或)AFP持續(xù)高濃度，則應警惕HCC可能。(2)妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔B超、CT檢查。(3)某些消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃、胰腺、腸道的腫瘤也會引起血清AFP升高。鑒別診斷除詳細的病史、體檢和影像學檢查外，測定血清AFP異質體則有助于鑒別腫瘤的來源。如產AFP胃癌中AFP以扁豆凝集素非結合型為主。2AFP陰性的HCC患者鑒別診斷(1)繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉移，多無肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標志物檢查AFP陰性，而CEA、CA199、CA242等消化道腫瘤標志物可能升高。影像學檢查也有一定特點：常為多發(fā)占位，而肝細胞肝癌多為單發(fā)；典型轉移瘤影像可見“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央因乏血供而呈低回聲或低密度)；CT增強或肝動脈造影可見腫瘤血管較少，血供不如肝細胞肝癌；消化道內鏡或造影可能發(fā)現胃腸道的原發(fā)病變。(2)膽管細胞癌：多無肝病背景，CEA、CA199等腫瘤標志物可能升高。影像學檢查最有意義的是CT增強掃描，腫物血供不如肝細胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進慢出”，周邊有時可見擴張的末梢膽管。(3)肝肉瘤：常無肝病背景，影像學檢查顯示為血供豐富的均質實性占位，不易與AFP陰性的肝細胞肝癌相鑒別。(4)肝良性腫瘤： 肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細胞肝癌不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相呈強陽性顯像； 肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描見自占位周邊開始強充填，呈“快進慢出”，與肝細胞肝癌的“快進快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”； 肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病病史而無肝病史，有或曾經有感染表現，超聲在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化后則呈液平面，應與肝癌中央壞死鑒別。肝動脈造影無腫瘤血管與染色； 肝包蟲：常具有多年病史、牧區(qū)生活以及狗、羊接觸史，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現，包蟲皮內試驗(Casoni試驗)為特異性試驗，陽性率達9095，B超檢查在囊性占位腔內可發(fā)現漂浮子囊的強回聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結。由于誘發(fā)嚴重的過敏反應，不宜行穿刺活檢。(七)病理學診斷病理診斷是肝癌診斷的金標準，但在病理診斷時仍需重視結合臨床，包括了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和CA19-9等腫瘤標志物的檢測結果，以及肝占位的影像學特點等情況。原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌、肝內膽管癌及肝細胞癌-肝內膽管癌混合型，這三種腫瘤在發(fā)病機制、生物學行為、組織學亞型、基因表型、臨床治療和預后等方面有所不同，在病理診斷時應注意加以區(qū)別，主要診斷依據如下：1肝細胞癌(1)大體分型：可分為結節(jié)型，巨塊型和彌漫型，也可以參考中國肝癌病理研究協作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對瘤體直徑10cm為巨塊型肝癌，全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結節(jié))為彌漫型肝癌。(2)組織學特點：以梁索狀排列為主，癌細胞呈多邊形，細胞質嗜酸性，細胞核圓形，梁索間襯覆血竇，也可出現多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現假腺管結構可類似肝內膽管癌和轉移性腺癌，需要注意鑒別。癌細胞的分化程度可參考經典的Edmondson四級分級法，或分為好、中、差三級。(3)代表性免疫組化標志物：肝細胞抗原(Hep Par1)示細胞質陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細胞膜毛細膽管陽性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)僅在肝細胞癌的細胞質內表達。2肝內膽管癌(1)大體分型：可分為結節(jié)型、管周浸潤型、結節(jié)浸潤型和管內生長型。(2)組織學特點：以腺癌結構為主，癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質淡染，纖維間質豐富，也可出現多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現梁索狀排列可類似肝細胞癌，需要注意鑒別。癌細胞分化程度可按好、中、差分為三級。(3)代表性免疫組化標志物：細胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，示細胞質陽性。3混合型肝癌在一個腫瘤結節(jié)內同時存在肝細胞癌和膽管癌兩種成分，分別表達各自的免疫組化標志物。4病理報告的主要內容腫瘤大小和數目、病理分型、血管癌栓、組織學類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術切緣、癌旁肝組織(慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化和分子病理學重要檢查結果等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學行為以及判斷預后等相關的分子標志物的檢測結果，以供臨床參考。圖1: 肝細胞癌診斷路線圖慢性肝病或/和肝硬化患者(AFP+US）/6m 無結節(jié)發(fā)現結節(jié)1cm按病灶大小進入隨訪或其他診斷流程AFP+影像學隨訪/2-3m無典型表現典型表現無結節(jié)有結節(jié)動態(tài)增強CT或MR平掃+動態(tài)增強AFP(-）AFP+另一種動態(tài)增強檢查明確診斷不能明確一種動態(tài)增強檢查( CT/ MRI )無典型表現典型表現1cm3m復查US病灶增大/聲像改變保持不變AFP+AFP-穿刺活檢或DSA檢查進入其他按病灶大小診斷的流程排除肝癌不能明確明確診斷影像學隨訪(AFP+US）/6m進入流程進入治療流程圖1注：1. 影像學動態(tài)增強方法包括US造影、CT動態(tài)增