病毒性心肌炎伴房室傳導阻滯.ppt

病毒性心肌炎伴三度房室傳導阻滯,心內(nèi)科輪轉護士： 指導老師：,【提綱】,病情簡介,知識回顧,護理問題,護理措施,4,1,2,3,【病情簡介】,2床羅兆彩，女，80歲，務農(nóng)，新農(nóng)合醫(yī)保,高血壓,病毒性心肌炎?三度房室傳導阻滯,患者約自9小時前被家屬發(fā)現(xiàn)獨自趴在衛(wèi)生間，意識不清，家屬呼 喊后，意識轉清，但手足出現(xiàn)無力，隨即在家屬幫助下平臥在床，2小 時后再次自床摔倒在地，并出現(xiàn)右側面部腫脹，口角出現(xiàn)出血，意識不 清，被送入肥東縣人民醫(yī)院后，急診行頭顱ct提示腔隙性腦梗塞，腹 部彩超提示膽囊結石，行心電圖提示三度房室傳導阻滯，行血常規(guī)見白 細胞為34.08 *109/l ，在當?shù)匚醋鎏貏e處理后急送入我院急診，積極給予 參附、頭孢唑虧及地塞米松等對癥處理，現(xiàn)轉入我科。,體溫：39.4 脈搏：106次/分 呼吸：22次/分 血壓：122/74，神志不清，精神差，呼吸平穩(wěn)，五官端正，頭顱無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音租，未及明顯肝細濕羅音，心律不齊，約62bpm，未及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。,【輔助檢查】,血鉀的變化,【輔助檢查】 急診心功能,【輔助檢查】,其他檢查 超敏肌鈣蛋白7月15號9:01 0.387ugl 12:06 0.310ugl bnp 7280pgml,wbc34.08*109/l,【輔助檢查】,尿潛血3+ 尿蛋白2+,心電圖,血常規(guī),尿常規(guī),三度房室傳導阻滯,【輔助檢查】,【護理和治療】,醫(yī)囑予特級護理，重癥監(jiān)護，氧氣3l/分吸入，血壓監(jiān)護，囑患者絕對臥床休息，動態(tài)監(jiān)測患者心電圖、心肌酶及各化驗值演變。予體外除顫電極，雙側床攔監(jiān)測。嚴密觀察患者血壓、心率、心律、呼吸、體溫、神志、尿量、電解質。準確記錄出入量。 遵醫(yī)囑予補鉀、抗感染、護胃、營養(yǎng)心臟等對癥治療。,【相關知識回顧】,病毒性心肌炎(viral myocarditis)是一種與病毒感染有關的局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病，是最常見的感染性心肌炎。近年來隨著檢測技術的提高，發(fā)現(xiàn)多種病毒可引起心肌炎，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢，是遍及全球的常見病和多發(fā)病。,臨床癥狀和體征,1.病毒感染史 50%80%的患者有過發(fā)熱、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀 2.癥狀 多數(shù)患者癥狀輕微而呈亞臨床型或隱匿型，僅有心電圖改變而疑及診斷，或因車禍死亡或死于其他疾病尸解時發(fā)現(xiàn)有心肌炎的病理改變。少數(shù)患者由于病變彌漫，出現(xiàn)大面積心肌壞死而呈暴發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)為急性心力衰竭、心源性休克或猝死。在臨床就診的患者中，90%左右以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀，常訴心悸、乏力、胸悶、頭暈等，嚴重者可出現(xiàn)暈厥或阿-斯綜合征,臨床癥狀和體征,3.體征 (1)心律失常：最常見，且常是引起患者注意的首發(fā)表現(xiàn)。各種心律失常都可出現(xiàn)，以期前收縮最常見，其次為房室傳導阻滯。嚴重心律失常是造成猝死的主要原因。 (2)心率改變：可見與體溫不成比例的持續(xù)性竇性心動過速，若表現(xiàn)為心動過緩則應注意是否存在房室傳導阻滯。 (3)心音改變：第一心音減低或分裂，呈胎心音，可聞及第三心音或第四心音，嚴重時可出現(xiàn)奔馬律。 (4)雜音：心尖區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音，與發(fā)熱、貧血所致血流速度加快以及心腔擴大有關；雜音強度多不超過3級，病情好轉后多可消失。 (5)心臟擴大：輕癥患者心臟不擴大或擴大不明顯，重者心臟明顯擴大。 (6)心力衰竭：重癥患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，甚至出現(xiàn)心源性休克。,診斷依據(jù),1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。 2.心臟擴大（胸部x線片、超聲心動圖檢查具有一種表現(xiàn)）。 3.心電圖改變：以r波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)的st-t改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右束支或左束支阻滯，期前收縮，心動過速，低電壓及異常q波。 4.ckmb升高或心肌肌鈣蛋白（ctni或ctnt）陽性。 具備以上2項可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病1-3周有病毒感染的證據(jù)更支持診斷。,治療,1.充分休息、防止過度勞累 本病一經(jīng)確診，應立即臥床休息，休息的目的是減輕心臟負擔，防止心臟擴大 2.藥物治療 (1)應用改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物：該類藥物包括維生素c、維生素b、輔酶a 或肌苷 (2)腎上腺皮質激素 (3)抗生素：抗生素雖無殺滅病毒作用，多主張使用廣譜抗生素 (4)抗病毒藥物：目前各種抗病毒藥物的療效均不夠滿意，該類藥物能否進入心肌細胞殺滅病毒尚有疑問，何況病毒性心肌炎主要與免疫變態(tài)反應有關 3.對于完全性房室傳導阻滯者可考慮臨時起搏器植入術,心肌炎vs心肌梗死,護理診斷,【護理措施】,7.15 3:13 p1 潛在并發(fā)癥：猝死 i1 評估危險因素 i2 持續(xù)心電監(jiān)護，加強巡視，嚴密觀察 i3 準備好搶救藥品和儀器 i4 建立靜脈通道，做好搶救準備 i5 向患者及家屬宣教 o：患者住院期間未發(fā)生猝死現(xiàn)象,【護理措施】,7.15 3:41 p2電解質紊亂 鉀：3.11mmoll i1遵醫(yī)囑補鉀 i2囑患者多吃含鉀高的食物 i3定期抽血化驗 i4密切觀察患者有無低鉀的表現(xiàn) 7.17 10:47 o 患者血鉀恢復正常,【護理措施】,7.15 3:13 p3 體溫過高 與肺部感染(血常規(guī)和胸片提示）有關 i1加強巡視，測體溫q4h i2多飲水，松減蓋被 i3增加營養(yǎng)，少食多餐，宜清淡飲食 i4遵醫(yī)囑應用抗生素 7.15 7:00 o 患者體溫恢復正常,患者一周內(nèi)體溫變化 通過體溫單我們可以看出患者 體溫當日就恢復正常，之后也 都是正常的,【護理措施】,7.15 3:13 p4活動無耐力 與心肌受損、并發(fā)心律失常有關 i1 囑患者臥床休息 i2 鼻導管給氧 i3 活動過程中和過程后監(jiān)測患者面色及病情變化， 合理制定活動計劃 i4 加強患者基礎護理 i5 外出檢查時讓病人坐輪椅，有專人陪護，家屬陪同 7.17 9:00 o：患者取半坐臥位，偶床上活動，無不適主訴,【護理措施】,7.15 9:00 p5 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與長期心功能降低，攝入不足有關 i1 告知病人正確認識疾病，鼓勵患者少食多餐 i2 遵醫(yī)囑經(jīng)外周靜脈補充營養(yǎng)，嚴密監(jiān)測出入量 i3 定期監(jiān)測患者體重 i4必要時給予口腔護理，增進患者食欲 7.17 9:00 o：患者營養(yǎng)狀況有所好轉,【護理措施】,7.15 3:13 p6 有受傷的危險 與患者年老及心肌炎致自理能力下降有關 i1 評估危險因素，詢問患者發(fā)病前后癥狀 i2 囑患者臥床休息，給予床檔保護，留家屬陪護 i3 防跌倒標示 i4加強巡視 o：病人住院期間未發(fā)生跌倒、受傷事件,【護理措施】,7.15 3:13 p7 恐懼、焦慮 與缺乏疾病的了解和病情危重有關 i1 向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及相關制度 i2 加強溝通交流，給予心理護理，減輕患者心理壓 力 i3 傾聽患者主訴，安排家屬陪護 i4 操作時技術熟練，搶救時動作迅速靈活 7.15 9:00 o:患者情緒穩(wěn)定，配合治療,【護理措施】,7.15 3:13 p8 知識缺乏 與缺乏疾病知識及疾病相關危害性有關 i1 向患者及家屬介紹病毒性心肌炎的相關知識 i2 加強溝通交流，給予心理指導 i3 了解患者及家屬經(jīng)濟情況及手術顧慮 i4 向患者及家屬著重強調(diào)起搏器植入術的必要性 7.21 9:00 o:患者及家屬拒絕起搏器植入術,【健康宣教】,病毒性心肌炎康復三大法寶-充分休息 適當鍛煉 合理飲食 1、休息對治療病毒性心肌炎作用大 充分休息、防止過勞是治療病毒性心肌炎的關鍵，尤其是在目前尚未有治療心肌炎特效藥的情況下意義更加重要。該病一旦確診，應臥床休息到體溫恢復正常34周，待心電圖及x線變化恢復正常，再逐漸起床活動。不過休息也要把握度，一旦病毒性心肌炎恢復或心衰得以控制，則不宜給予無限制的休息，過度的休息對疾病康復也是不利的。,【健康宣教】,2、病毒性心肌炎患者應科學選擇運動方