住院病歷質(zhì)量抽查情況通報.doc

.住院病歷質(zhì)量抽查情況通報為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質(zhì)量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。一、主要問題1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。4、少數(shù)科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。5、個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。8、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個別手術(shù)醫(yī)師、護士未簽名；有的手術(shù)審批未最后審批簽名。 二、整改措施（一）各科室要充分認(rèn)識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認(rèn)真學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任法、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院2013.7.022013年第三季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質(zhì)量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。一、主要問題1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫(yī)患溝通記錄。2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。3、少數(shù)病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。 二、整改措施（一）各科室要充分認(rèn)識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認(rèn)真學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任法、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院2013.7.022012年2月份病歷扣款情況財務(wù)室：抽查住院病歷不合格扣款：內(nèi)外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50；婦產(chǎn)科：曾文娟100。 總扣款：400元 質(zhì)控科 2012年3月01日2012年6月份病歷扣款情況財務(wù)室：抽查住院病歷不合格扣款：內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50外科：王剛100元、沈安洋100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。 總扣款：600元 質(zhì)控科 2012年6月28日2012年9月份病歷扣款情況財務(wù)室：抽查住院病歷不合格扣款：內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元外科：沈安洋150元、王剛150元；婦產(chǎn)科：曾文娟200元。 總扣款：800元 質(zhì)控科 2012年9月29日2012年12月份病歷扣款情況財務(wù)室：抽查住院病歷不合格扣款：內(nèi)兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元外科：沈安洋150元、王剛150元； 總扣款：800元 質(zhì)控科 2012年12月01日2013年2月份病歷扣款情況財務(wù)室：抽查住院病歷不合格扣款：內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王剛100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。 總扣款：800元 質(zhì)控科 2013年3月1日2013年6月份病歷扣款情況財務(wù)室：抽查住院病歷不合格扣款：內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴