《心內(nèi)科護理查房》ppt課件.ppt

心內(nèi)科護理查房,2012-4-11,1,2012-4-11,患者：陳某某，女，73歲，無職業(yè) 漢族，已婚， 出生地：廣東， 病史陳述者：本人 入院日期：2012-4-6 21:10 記錄日期：2012-4-6 21:30,簡要病史,2012-4-11,2,2012-4-11,簡要病史,現(xiàn)病史 患者與4年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛不適，伴心悸持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，無向他處放射，無惡心、嘔吐，曾與我院就診確診為“冠心病”，未規(guī)律治療，2天前上述癥狀自發(fā)加重，伴上腹部灼熱痛,氣促、有咳嗽咳少許粘液痰，并雙下肢,2012-4-11,3,2012-4-11,浮腫，遂于白蕉醫(yī)院輸液治療，療效欠佳，今為求進一步治療，入我院，起病來，精神胃納欠佳，2便正常 既往史：高血壓病史4年，血壓最高達190110mmHg, 冠心病4年 曾有“慢性支氣管炎” “慢性胃炎” 個人史：戒煙2年，22歲結(jié)婚，否認家族遺傳病史,簡要病史,2012-4-11,4,2012-4-11,入院體檢,T 36.5 P 90次分 R 20次分 BP16094mmHg神清，急性面容，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心律不齊，早搏，心界擴大，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，雙下肢凹陷性水腫,2012-4-11,5,2012-4-11,輔助檢查,實驗室檢查 CO2升高 BUN升高 GLV升高 CRP 、CR、 UA 升高 CKMB 升高 RBC、 HGB、 HCT升高 LYM%、 MCHC低,2012-4-11,6,2012-4-11,2012-4-11,7,2012-4-11,2012-4-11,8,2012-4-11,輔助檢查,心電圖 竇性心律，頻發(fā)性室性早搏,2012-4-11,9,2012-4-11,2012-4-11,10,2012-4-11,入院診斷,1.冠心病 、 心絞痛 心律失常、頻發(fā)性早搏 心功能四級 2.高血壓3級（極高危組） 3.肺部感染？,2012-4-11,11,2012-4-11,護理診斷,P1：疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)。 P2:潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂。 P3：潛在并發(fā)癥：心力衰竭。 P4：潛在并發(fā)癥：猝死。 P5：有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。,2012-4-11,12,2012-4-11,P6：氣體交換受損 與肺部感染、冠心病有關(guān)。 P7:活動無耐力 與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)。 P8：睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境的改變， 疼痛有關(guān)。 P9: 有皮膚完整性受損的危險 與病人年歲已高，雙下肢浮腫、長期臥床有關(guān)。 。,2012-4-11,13,2012-4-11,護理目標,1，患者主述胸痛次數(shù)減少，程度減輕 2， 患者能自訴胸悶、氣促程度減輕； 3，a.短期：患者入院一周內(nèi)自訴活 動耐力增加，可 在床上活動； b長期：患者活動自如，活動時心率、血壓正常，無明顯不 適。 4，病人主訴能很快入睡，睡眠狀態(tài)良好,2012-4-11,14,2012-4-11,5，患者很少發(fā)生壓瘡或無壓瘡。 6，能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘. 7能說出預(yù)防感染的重要性，積極配合，減少或避免感染發(fā)生。 8定期檢查腎功能、監(jiān)測水電解質(zhì)變化，不發(fā)生或很少發(fā)生水電解質(zhì)紊亂 9 病人不發(fā)生心力衰竭，若發(fā)生能及時得到搶救。 10病人不發(fā)生猝死，如出現(xiàn)猝死能得到及時搶救。 。,2012-4-11,15,2012-4-11,P1：疼痛：胸痛,措施：1.休息與活動；心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止一切活動臥床休息 2. 心理護理；安慰病人，解除緊張不安情緒，減輕心肌耗氧 3.吸氧 4.疼痛觀察；評估疼痛部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間。觀察病人與無面色蒼白，惡心，嘔吐等 5.用藥護理 6.減少和避免誘因,2012-4-11,16,2012-4-11,P2：氣體交換受損：與肺部感染、冠心病有關(guān),措施：1.遵醫(yī)囑予以氧氣吸入； 2.環(huán)境與休息：安靜潔凈，適當開窗 通風；衣著寬松，蓋被 輕軟，端坐臥位；,2012-4-11,17,2012-4-11,3.加強病情觀察：呼吸困難的類型、程度， 監(jiān)測氧飽和度和動脈血氣 變化； 4.加強心理護理，緩解病人的緊張情緒； 5.保持呼吸道通暢；,2012-4-11,18,2012-4-11,P3:活動無耐力：與心肌氧供需失調(diào)有關(guān),措施：1.評估活動耐力，確定既往活動的類型 強度、持續(xù)時間和耐受力； 2.制定活動目標和計劃，可遵循臥床 休息床床邊活動病室內(nèi)活動病室 外活動上下樓梯的活動步驟進行； 3.監(jiān)測活動過程中的反應(yīng)，一旦出現(xiàn) 不適，立即停止活動，就地休息； 4.協(xié)助指導病人生活自理；,2012-4-11,19,2012-4-11,P4：睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境的改變、疼痛有關(guān) 措施：1.加強病房管理，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境 2.加強病人的心理護理，囑咐家屬多陪伴病人 3.加強病人的醫(yī)療護理和生活護理減輕疼痛，必要時運用止痛劑 4.運用音樂，按摩等方式促進病人入睡,2012-4-11,20,2012-4-11,措施：1.保持床單位清潔、平整、干燥； 2.根據(jù)情況使用氣墊床 3.定時協(xié)助其更換體位； 4.保持皮膚干燥、清潔，及時更換衣物； 5.對壓瘡好發(fā)部位加強按摩。 6.抬高下肢。 。,P5：有皮膚完整性受損的危險：與病人年歲已高、水腫、長期臥床有關(guān),2012-4-11,21,2012-4-11,措施：1. 評估排便情況； 2. 加強飲食指導； 3.協(xié)助其養(yǎng)成床上排便的習慣； 4.指導病人及家屬腹部按摩； 5.必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。,P6：有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān),2012-4-11,22,2012-4-11,P8:潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂。 1服藥治療高尿酸，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)； 2監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)變化； 3告知病人要低嘌呤飲食。,2012-4-11,23,2012-4-11,措施：1.休息體位：半坐臥位 2. 給氧 3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用 藥并觀察藥物的療效與不良反應(yīng)； 4.密切觀察患者病情，注重主訴，出現(xiàn)異常及時搶救,P9：潛在并發(fā)癥：心力衰竭,2012-4-11,24,2012-4-11,P10：潛在并發(fā)癥：猝死 措施:1.加強巡視，密切觀察病情，傾聽患者主訴， 如有無胸悶，氣促不適 2.心電血壓監(jiān)護，密切監(jiān)測心電血壓變化 3.遵醫(yī)囑用藥并告知患者及家屬的注意事項 和不良反應(yīng) 4.囑家屬留陪客一人，加強看護 5.囑患者絕對臥床休息 6.完善相關(guān)檢查，如定期復(fù)查電解質(zhì)及床邊心 電圖等,2012-4-11,25,2012-4-11,護理評價,1 ，患者自述胸痛次數(shù)減少，程度減輕。 2，患者4月10日查體雙肺呼吸音粗仍可聞及濕性啰音。 3，4月10日患者自訴活 動耐力增加。 4，病人主訴睡眠狀態(tài)有所改善。 5，患者無壓瘡形成，皮膚完整。 6，患者排便正常，暫無便秘發(fā)生。 8，4月12日前未發(fā)生電解質(zhì)紊亂 9，暫無心力衰竭及猝死發(fā)生，病情漸平穩(wěn)。,2012-4-11,26,2012-4-11,1.積極治療原發(fā)疾?。喝绺哐獕?， 高脂血癥等 2.合理調(diào)整飲食：適當控制進食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇較高的食物，以低鹽低脂豐富維生素為飲食原則。 3.避免各種誘發(fā)因素：如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染、冷熱刺激等。,健康指導,2012-4-11,27,2012-4-11,5.按醫(yī)囑服藥：隨身常備藥物，以防發(fā)生意外. 6.指導患者及家屬學會簡易應(yīng)急措施 7.定期門診隨訪,4.注意勞逸結(jié)合：當病程進入康復(fù)期后可適當進行康復(fù)鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、呼吸困難、脈搏增快，甚至心律、血壓及心電圖的改變，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動，并及時就診。,2012-4-11,28,2012-4-1